特藥支付：長沙執(zhí)行力亮了

文?圖／本刊記者 張苗

特藥支付：長沙執(zhí)行力亮了

文?圖／本刊記者 張苗

意外補報一筆藥費

家住在長沙市天心區(qū)的鐘女士最近省卻一樁煩心事兒。鐘女士是長沙市職工醫(yī)保參保人員，2015年10月發(fā)現(xiàn)罹患HER2陽性乳腺癌。在長沙市一家醫(yī)院住院并手術(shù)治療后，到2016年底一共花去醫(yī)療費26萬元。其中不在現(xiàn)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》之內(nèi)的特殊藥品費用，總額達到11萬元，因此在基本醫(yī)保為鐘女士報銷了12萬元住院醫(yī)療費的情況下，鐘女士依然負擔(dān)沉重。

但2017年新年前夕，鐘女士回醫(yī)院復(fù)查，在醫(yī)院宣傳欄意外看到，之前不能報銷的那些藥品費用，竟然可以追補報銷?！爱敃r我就撥通了宣傳單上留下的電話號碼。” 鐘女士回憶說，“按照電話那邊工作人員的指導(dǎo)，我將身份證、社保卡、銀行卡、特藥發(fā)票原件及費用明細清單交到長沙市醫(yī)保局，并在特藥經(jīng)辦窗口填寫了申請材料。窗口工作人員告訴我，只要審核通過，追補報銷的特藥費就會直接轉(zhuǎn)賬到我的銀行賬戶上。沒多久，我的銀行賬戶就收到了7萬多元追補報銷款?！?/p>

一直以來，不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品都是不予報銷，但這項實實在在減輕參保人員負擔(dān)的特藥追補報銷是從何而來的呢？帶著諸多疑問，記者走訪了長沙市人力資源和社會保障局。

原來，為進一步落實特殊藥品納入大病保險支付，加強和規(guī)范特殊藥品使用管理，保障重特大疾病患者特殊用藥待遇，2016年5月，湖南省人社廳制定并印發(fā)了《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法（試行）》（以下簡稱湖南省特藥辦法），不在現(xiàn)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》之內(nèi)，但對治療重大（罕見）疾病臨床必須、療效確切、價格昂貴，且已通過談判機制納入湖南省大病保險支付范圍的藥品被定為“特藥”，即從此可以按照“限定支付范圍”予以報銷。目前包括尼洛替尼、利妥昔單抗等16種特藥品種。

據(jù)了解，長沙市特藥政策的保障對象為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助，或參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（長沙市于2010年完成城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），正常享受醫(yī)保待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者。特藥的大病保險待遇，包括大病保險支付待遇和按規(guī)定獲得的無償供藥待遇。

另外，大病保險支付待遇規(guī)定，特藥費用支付不另行設(shè)立起付線，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參?；颊甙l(fā)生符合規(guī)定的特藥費用，城鎮(zhèn)職工按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價納入大病醫(yī)療互助費支付，城鄉(xiāng)居民納入大病保險基金支付。文件對支付辦法和支付標準作了具體規(guī)定。同時，還有一項無償供藥待遇，即按照與特藥生產(chǎn)廠家的談判約定，參保患者因治療所需按規(guī)定申請獲得藥品生產(chǎn)企業(yè)或慈善合作機構(gòu)無償提供的特藥，大病保險不再支付特藥費用。

“我們收到湖南省特藥辦法時，已經(jīng)是2016年7月份了，而且這個《辦法》規(guī)定特藥政策是從2016年1月1日開始執(zhí)行，所以錯過的那段時間需要通過追補方式才能對大病參保患者實行待遇發(fā)放。”長沙市人力資源和社會保障局局長張白云說。

“其實在日常特藥支付經(jīng)辦工作中，我們也設(shè)置了追補報銷的程序?！?長沙市醫(yī)療保險管理服務(wù)局局長喻其林補充說，“疾病是無法預(yù)估的，患者隨時可能診斷出疾病，那么隨時有可能提出享受特藥待遇的申請。我們根據(jù)省、市特藥支付辦法制定的大病保險特藥待遇申請流程中，先由特藥醫(yī)師發(fā)起特藥申請，醫(yī)院醫(yī)?？七M行初審，再提交至協(xié)議藥店，協(xié)議藥店統(tǒng)一收集后按月報送至特藥專家評審委員會審核，這當中就會存在時間差，但患者又不能停藥，因此我們讓特藥協(xié)議機構(gòu)先按市場零售價對持有特藥醫(yī)師處方、但尚未通過特藥資格申請的患者售藥，日后如果患者的特藥資格被審核通過，醫(yī)保即對患者此前自付的特藥費用進行追補報銷。需要多說一句的是，從申請?zhí)厮庂Y格起，特藥待遇的有效期為一年，超過有效期的，需要重新備案才能享受特藥待遇?！?/p>

創(chuàng)新資格審批模式

“湖南省特藥支付工作啟動以后，時間緊、任務(wù)重，又關(guān)系到癌癥等重癥患者的實際利益，我們及時抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干成立了特藥專項工作小組，由我掛帥全面負責(zé)特藥支付工作?！?據(jù)喻其林介紹，“鑒于湖南省特藥辦法對特藥范圍、保障對象、待遇標準、服務(wù)管理、結(jié)算方式等方面都作出了較為完善合理的制度安排，考慮到特藥待遇資格在特藥支付工作中的核心地位，我們在落實湖南省特藥辦法的基礎(chǔ)上，又對資格審批模式進行了創(chuàng)新，即實施管辦分離?！?/p>

“通常情況下，資格審批、待遇支付等工作都是由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來完成，但同一角色經(jīng)辦所有工作，會導(dǎo)致出現(xiàn)既當裁判員又當運動員的情況，同時醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員也不可能了解所有病種的藥品適用情況?！遍L沙市人社局醫(yī)保處處長李茜解釋說，“長沙市特藥支付工作實行管辦分離，就是由醫(yī)保專家進行第三方評審，審批特藥待遇資格，經(jīng)辦部門即市醫(yī)保局負責(zé)支付特藥待遇。行政部門全面負責(zé)特藥資格待遇的審核，即由其牽頭成立大病保險特藥待遇資格專家評審委員會，實行特藥待遇專家評審制；審核通過后，再交由經(jīng)辦部門按照政策規(guī)定支付特藥待遇及其他具體業(yè)務(wù)。專家評審委員會成員是從湖南省醫(yī)保局公布的湖南省大病保險首批特藥責(zé)任醫(yī)師名單中遴選出來的?！?/p>

羅以是湖南省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的特藥責(zé)任醫(yī)師，他告訴記者，長沙市特藥待遇資格的申請和實現(xiàn)流程是：特藥責(zé)任醫(yī)師填寫申請表——醫(yī)院醫(yī)保部門審核蓋章——醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或大病保險承辦機構(gòu)受理申報——專家評審——告知醫(yī)保審核結(jié)果——醫(yī)保系統(tǒng)錄入符合特藥待遇患者信息——憑責(zé)任醫(yī)師處方在特藥協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)購藥。

“在特藥資格申請環(huán)節(jié)，我的工作就是根據(jù)參?；颊邔嶋H情況，在系統(tǒng)中按照《長沙市大病保險特藥使用申請表》統(tǒng)一的格式填寫患者的基本資料，并錄入患者的確診病種和使用藥品、用法用量、申請依據(jù)，以及定點的購藥協(xié)議藥店，然后提交我們醫(yī)院醫(yī)?？茖徟??！绷_以說，“從資格申請開始，醫(yī)保部門對我們責(zé)任醫(yī)師的行為監(jiān)管就已經(jīng)全程化、細節(jié)化了。這么說吧，責(zé)任醫(yī)師為參?；颊唛_具的特藥處方，從資格申請開始即可根據(jù)流程需要在系統(tǒng)醫(yī)保端、醫(yī)院端、藥店端三方流轉(zhuǎn)，這樣杜絕了篡改、偽造、冒用特藥處方的可能，還將特藥的監(jiān)管工作延伸到了特藥責(zé)任醫(yī)師本人。”

暢通參保人員訴求

罹患淋巴瘤的姚女士也向記者講述了自己享受特藥待遇的經(jīng)歷。姚女士現(xiàn)年68歲，2016年10月被查出淋巴瘤后，需要長期服用一種名為利妥昔單抗（美羅華）的昂貴藥物。所幸，它是湖南省大病保險的特殊藥品之一?！拔疑暾埾硎芴厮幋鲑Y格的流程并不復(fù)雜，不需要自己跑人社局。在醫(yī)院，特藥責(zé)任醫(yī)師就在系統(tǒng)中直接錄入資料，幫我申請了。我只要到醫(yī)院醫(yī)?？茖⑦@些申請資料打印3份并蓋章，然后連同其他9份醫(yī)療文書資料交到距離我家最近的協(xié)議藥店，藥店把資料掃描到電腦中，這就是‘發(fā)起審核’了。等醫(yī)保部門審核完，我拿著特藥責(zé)任醫(yī)生開的處方，就可以在藥店拿藥了。我只需支付個人自付的費用?！?/p>

“長沙市一共確定了7家特殊藥品協(xié)議藥店，我們跟他們都簽訂了《長沙市大病保險特殊藥品服務(wù)協(xié)議》。協(xié)議規(guī)定，特藥待遇資格審核通過后，參保人員即可憑借責(zé)任醫(yī)師處方在特藥協(xié)議供應(yīng)藥店購藥，購藥費用實現(xiàn)系統(tǒng)即時結(jié)算，參保人員只需支付個人費用，醫(yī)保部分由醫(yī)保部門同藥店直接結(jié)算。協(xié)議對藥店的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、標準、財務(wù)及信息系統(tǒng)建設(shè)等都有要求，并且明確了協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的違約責(zé)任和退出機制。這是出于一種考慮，就是協(xié)議藥店管理是否完善，直接影響參保人員特藥待遇的服務(wù)質(zhì)量。”李茜說，“為保障參保群眾的權(quán)益，我們在長沙市特藥支付工作開展之前，專門對老百姓大藥房等7家協(xié)議藥店進行了上門勘察，對其門店設(shè)置、系統(tǒng)建設(shè)、庫房管理、藥品保管措施等方面進行實地指導(dǎo)，確保協(xié)議藥店符合長沙市特藥管理規(guī)范?！?/p>

“特藥協(xié)議藥店還要根據(jù)湖南省大病保險特藥品種的給藥途徑及需求，負責(zé)將特藥配送至參保患者就診醫(yī)院或者發(fā)放給參?；颊?。特藥的注射制劑由特藥協(xié)議藥店于參?；颊咦⑸淝鞍踩渌椭辆驮\醫(yī)院，藥品生產(chǎn)企業(yè)協(xié)助協(xié)議藥店與就診醫(yī)院做好特藥配送及在醫(yī)院注射等診治工作。”喻其林補充。

據(jù)了解，鑒于特藥政策與基本醫(yī)療、職工大病互助、居民大病醫(yī)保等其他醫(yī)保政策息息相關(guān)，長沙市還積極進行了政策配套、業(yè)務(wù)銜接、經(jīng)辦協(xié)調(diào)等工作。比如，對長沙市內(nèi)跨地區(qū)流動參保人員的特藥待遇享受地點及方式進行明確，即以其現(xiàn)參保地為享受地享受特藥待遇；積極與承辦大病保險的商保公司開展特藥政策培訓(xùn)，統(tǒng)一特藥經(jīng)辦流程，與協(xié)議藥店共同簽訂特藥服務(wù)合同等等，極力暢通參保人員醫(yī)療權(quán)益訴求和醫(yī)保待遇。

“我們召集市本級、望城區(qū)、長沙縣、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣醫(yī)保負責(zé)人開會討論，確定了各統(tǒng)籌區(qū)備案信息互認。如果在備案申請過程中發(fā)生人員異動，由之前的統(tǒng)籌區(qū)審核通過，待遇發(fā)放由轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)負責(zé)；如果備案完成后發(fā)生人員異動，備案信息轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)域認可；費用發(fā)生在異動之前的，由之前統(tǒng)籌區(qū)負責(zé)待遇結(jié)算；費用發(fā)生在異動之后的，由之后統(tǒng)籌區(qū)負責(zé)結(jié)算。”喻其林說。

由于特藥政策覆蓋人群較大、就醫(yī)需求較多，同時長沙的優(yōu)勢醫(yī)療資源也較多、醫(yī)療機構(gòu)分布較廣，經(jīng)向省級醫(yī)保部門請示，長沙在湖南省特藥責(zé)任醫(yī)師名單的基礎(chǔ)上，以促進醫(yī)療資源合理配置、方便群眾就醫(yī)為原則，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)及藥品生產(chǎn)企業(yè)推薦，又增補了26名特藥責(zé)任醫(yī)師，以彌補部分醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)師不足。

“長沙市新增的26位特藥責(zé)任醫(yī)師主要集中在中心城區(qū)醫(yī)院，比如長沙市中心醫(yī)院、市第一醫(yī)院、市第四醫(yī)院。此前湖南省婦幼保健院、長沙市婦幼保健院連一位特藥責(zé)任醫(yī)師都沒有，經(jīng)過長沙市醫(yī)保部門的增補，這兩家醫(yī)院實現(xiàn)了特藥責(zé)任醫(yī)師的從無到有。在距離長沙城區(qū)較遠的定點醫(yī)療機構(gòu)，特藥責(zé)任醫(yī)師也有所增加，如長沙市第八醫(yī)院，此前只有一位特藥責(zé)任醫(yī)師，但該醫(yī)院地處長沙縣城區(qū)，也是工商業(yè)中心，僅一位特藥責(zé)任醫(yī)師顯然很難滿足參?；颊咝枰?，為此長沙市醫(yī)保部門對該醫(yī)院的特藥責(zé)任醫(yī)師也進行了增補?！庇髌淞指嬖V記者，“目前在這26位特藥責(zé)任醫(yī)師處備案的患者有72位，處方達146個?！?/p>

采訪結(jié)束時，記者拿到的最新數(shù)據(jù)顯示：截至2017年3月，長沙市共有1774人在享受特藥待遇。從《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法》規(guī)定的“2016年1月1日啟動特藥支付”到2017年3月下旬，長沙市醫(yī)保共支付特藥費用近3184萬元?！昂谜叩年P(guān)鍵在于落實，不能讓惠民政策變成‘口惠’，而要真正的‘實惠’?！遍L沙市人社局局長張白云動情地說。