江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理服務(wù)辦法

為進(jìn)一步規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理，保障重特大疾病患者特藥待遇，制定本辦法。

一、特藥保障對(duì)象

特藥保障對(duì)象為全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以及醫(yī)藥費(fèi)單獨(dú)統(tǒng)籌的離休人員中符合特藥使用適應(yīng)癥的患者。

二、特殊藥品范圍

（一）特藥品種范圍

將《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄代碼（2017年版）》中涉及重大疾病臨床治療必需、價(jià)格昂貴的27種乙類藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理范圍。今后，根據(jù)國家和省人社廳統(tǒng)一部署，適時(shí)對(duì)特藥品種及醫(yī)保結(jié)算價(jià)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）特藥適應(yīng)癥

特殊藥品有明確的限定病種和適應(yīng)癥，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品限定病種和適應(yīng)癥，不得擅自調(diào)整或擴(kuò)大特殊藥品的品種、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)供應(yīng)商和限定病種范圍，也不得擴(kuò)大或調(diào)整限定的適應(yīng)癥范圍。

其中，關(guān)于適應(yīng)癥中“不能手術(shù)”的具體范圍包括：（1）初診時(shí)原發(fā)病灶不能手術(shù)的患者；（2）初診時(shí)原發(fā)病灶行減瘤手術(shù)，但術(shù)后影像學(xué)上仍可見殘留病灶且不能手術(shù)的患者；（3）既往原發(fā)病灶手術(shù)切除過，再次治療時(shí)已經(jīng)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的不能手術(shù)患者。

（三）使用特藥品種規(guī)定

為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，各特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格特藥使用品種數(shù)量，對(duì)于患者同種疾病申請(qǐng)使用特藥的品種原則上限定為一種（藥品說明書明確需配伍使用的特藥除外）。

三、特藥執(zhí)行待遇

1.參保人員在門診、住院及藥店購藥發(fā)生的符合特藥支付政策的費(fèi)用，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算價(jià)格，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)（或離休干部醫(yī)藥費(fèi)用單獨(dú)統(tǒng)籌）基金報(bào)銷，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人先行自付比例。

2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為結(jié)算價(jià)的75%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為結(jié)算價(jià)的70%，離休人員特藥待遇按照離休人員醫(yī)藥費(fèi)單獨(dú)統(tǒng)籌規(guī)定管理。

3.達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的特藥費(fèi)用部分按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)基金支付，不設(shè)立個(gè)人先行自付比例，支付比例與基本醫(yī)保一致，超過大病保險(xiǎn)封頂線后醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

4.經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)基金支付后，特藥個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可從個(gè)人賬戶基金結(jié)余中支付，個(gè)人賬戶不足或未建立個(gè)人賬戶的由個(gè)人現(xiàn)金支付。

5.符合特藥使用條件的異地就醫(yī)參保人員，可根據(jù)異地就醫(yī)的實(shí)際情況允許其首次使用特藥治療后補(bǔ)辦特藥備案。各地要完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)功能，要優(yōu)先將特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)管理，并在本地系統(tǒng)中逐步完善全省特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、特藥責(zé)任醫(yī)師信息，逐步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地特藥直接結(jié)算。對(duì)跨省異地特藥費(fèi)用零星報(bào)銷支付，可按特藥通用名及我省醫(yī)保結(jié)算價(jià)等信息比對(duì)確定支付標(biāo)準(zhǔn)，如外省特藥結(jié)算價(jià)高于我省醫(yī)保結(jié)算價(jià)，按我省醫(yī)保結(jié)算價(jià)及基金支付比例核報(bào)；如外省特藥結(jié)算價(jià)低于我省醫(yī)保結(jié)算價(jià)，按參保人員實(shí)際支付的外省結(jié)算價(jià)及我省基金支付比例核報(bào)。如無對(duì)應(yīng)品種的，對(duì)應(yīng)通用名和規(guī)格相同但醫(yī)保結(jié)算價(jià)最低的品種予以報(bào)銷。

6.參?；颊咧委熯^程中使用慈善組織無償提供的特藥，醫(yī)?；鸩挥柚Ц短厮庂M(fèi)用。

四、特藥待遇審核

（一）特藥使用備案

1.備案所需材料

（1）《江西省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)及評(píng)估表》（一式兩份；如需院外購藥的一式三份，定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和患者各一份）；疾病證明書原件；基因檢測(cè)報(bào)告、免疫組化報(bào)告、病理診斷、影像報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié)等相關(guān)醫(yī)療文書。

（2）使用厄洛替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、?？颂婺帷⑦_(dá)沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼等7種特藥時(shí)，原則上需有基因檢測(cè)報(bào)告。其中，胃腸間質(zhì)瘤患者使用伊馬替尼不需基因檢測(cè)報(bào)告。

（3）HER2陽性乳腺癌患者使用曲妥珠單抗，需提供三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的免疫組化HER2“+++”報(bào)告或基因檢測(cè)Fish陽性的報(bào)告。

（4）2018年1月1日前已完成特藥使用備案的患者，后續(xù)同種特藥使用備案時(shí)可不提供基因檢測(cè)報(bào)告。

（5）使用其余19種特藥時(shí)，根據(jù)疾病診斷需要，分別提供免疫組化、病理診斷、影像報(bào)告等相關(guān)診斷材料。

2.特藥備案流程（略）

（二）特藥購買流程

1.已備案的參保人員所需特藥，由參保人員持填寫完整的《江西省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)及評(píng)估表》及處方到所選定的特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡購買使用。

2.特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員購藥刷卡結(jié)算時(shí)，均需留存一份《江西省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)及評(píng)估表》，并妥善保管，存檔備查。

3.參保患者持卡與特藥定點(diǎn)藥店即時(shí)結(jié)算，只需交納個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用并在結(jié)算清單上簽字確認(rèn)后即可配藥。參?；颊呔芙^簽字的，不予配藥。特藥待遇享受人員確因特殊原因無法親自取藥、須委托代理人取藥的，須提供本人和代理人的有效身份證件，并登記相應(yīng)信息。

（三）特藥終止流程（略）

（四）特藥費(fèi)用零星報(bào)銷

2018年1月1日后，原則上特藥應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，無特殊情況不再零星報(bào)銷特藥相關(guān)費(fèi)用。一時(shí)無法直接結(jié)算或異地就醫(yī)等情況下需要報(bào)銷特藥費(fèi)用的，在正常零星報(bào)銷所需材料的基礎(chǔ)上須另附與特藥發(fā)票開具時(shí)間相符的《江西省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)及評(píng)估表》原件，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。異地就醫(yī)人員在特藥使用備案前發(fā)生的首次特藥費(fèi)用，按特藥使用備案后的時(shí)間錄入報(bào)銷。

五、特藥定點(diǎn)管理（略）

六、特藥費(fèi)用結(jié)算

1.各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與當(dāng)?shù)靥厮幎c(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)參保患者在特藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡取藥。參?；颊咴谔厮幎c(diǎn)機(jī)構(gòu)取藥，只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由基金支付的費(fèi)用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與特藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

2.各統(tǒng)籌地區(qū)要鼓勵(lì)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)使用特藥，實(shí)行診斷、評(píng)估、購藥、治療、報(bào)銷等院內(nèi)全過程管理，方便患者就醫(yī)結(jié)算。結(jié)合醫(yī)保支付方式改革，將特藥費(fèi)用納入病種分值付費(fèi)、病種定額付費(fèi)或次均住院定額付費(fèi)等付費(fèi)方式，在此基礎(chǔ)上，住院患者在特藥定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生的特藥費(fèi)用，按院外購藥處理，納入出具特藥處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決算范圍，并計(jì)入年度醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)內(nèi)，避免醫(yī)療費(fèi)用院外轉(zhuǎn)移。一時(shí)無法將特藥費(fèi)用納入病種分值付費(fèi)、病種定額付費(fèi)或次均住院定額付費(fèi)的，可將特藥費(fèi)用納入統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)全年醫(yī)?；鹂傤~控制范圍，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年終按項(xiàng)目決算。

3.參?；颊咦≡浩陂g需使用特藥但醫(yī)院無法供應(yīng)特藥的，可到參保地的特藥定點(diǎn)藥店先按特藥費(fèi)用30%以上預(yù)付現(xiàn)金取藥，出院后持社保卡與特藥定點(diǎn)藥店刷卡結(jié)算，特藥定點(diǎn)藥店按規(guī)定返還參?；颊邆€(gè)人預(yù)付的費(fèi)用。

4.參?；颊咴谑?nèi)非特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥發(fā)生的特藥費(fèi)用，省內(nèi)非責(zé)任醫(yī)師開具處方所發(fā)生的特藥費(fèi)用，高出醫(yī)保結(jié)算價(jià)部分的特藥費(fèi)用，超適應(yīng)癥發(fā)生的特藥費(fèi)用以及因醫(yī)療不規(guī)范、人證不相符、虛假診治等違規(guī)使用的特藥費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

七、加強(qiáng)特藥使用管理（略）

江西省人力資源和社會(huì)保障廳

2018年8月2日