直腸拖出切除吻合術(shù)在低位直腸癌治療中的運(yùn)用研究

郭園園

摘要：目的 分析低位直腸癌治療中運(yùn)用直腸拖出切除吻合術(shù)的效果。方法 回顧性分析本院采用直腸拖出切除吻合術(shù)治療的低位直腸癌患者53例的臨床資料，觀察治療效果。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間（204.8±36.2）min、術(shù)中出血量（116.2±64.8）ml、切除淋巴結(jié)（14.9±2.7）枚、術(shù)后肛門排氣時(shí)間（45.2±2.6）h、住院時(shí)間（7.9±1.2）d；術(shù)后，并發(fā)癥發(fā)生率5.7%（3/53）；隨訪12個(gè)月，控制排便功能優(yōu)良率77.4%（41/53），復(fù)發(fā)率1.9%（1/53），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率5.7%（3/53）。結(jié)論 臨床應(yīng)用直腸拖出切除吻合術(shù)治療低位直腸癌患者時(shí)，具有良好的治療效果，可延長患者生存時(shí)間，提高其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：直腸拖出吻合術(shù)；低位直腸癌；生存時(shí)間；生活質(zhì)量

Abstract：Objective To analyze the treatment of low rectal cancer using endorectal pull through resection and anastomosis.Methods Retrospective analysis was made on the clinical data from the rectum of 53 patients with low rectal cancer resection and anastomosis in the treatment of the hospital， the treatment effect was observed.Results The operation time（204.8±36.2） min，the amount of bleeding （116.2±64.8） ml，lymph node excision（14.9±2.7）， postoperative anal exhaust time（45.2±2.6）h，hospitalization time（7.9±1.2）d；postoperative complication rate was 5.7%（3/53）；after 12 months of follow-up， the excellent rate of control defecation function 77.4%（41/53），relapse rate was 1.9%（1/53），distant metastasis the rate of 5.7%（3/53）.Conclusion The clinical application of endorectal pull through resection and anastomosis in the treatment of patients with low rectal cancer，has good treatment effect， can prolong the survival time of patients，improve their quality of life.

Key words：Rectal pull through anastomosis；Low rectal cancer；Survival time；Quality of life

直腸癌屬于臨床中的常見病，在直腸癌患者中，低位直腸癌患者約有70%。隨著治療理念的轉(zhuǎn)變，采用手術(shù)方式治療低位直腸癌患者時(shí)，不僅要求將病灶根除，同時(shí)，還應(yīng)保全患者肛部，以將患者術(shù)后生活質(zhì)量提升。直腸拖出切除吻合術(shù)為近年來臨床上采用的保肛手術(shù)方式之一，應(yīng)用此種手術(shù)治療低位直腸癌患者效果良好，本院以2014年5月～2015年12月收治的低位直腸癌患者為研究對象，探討應(yīng)用直腸拖出切除吻合術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2014年5月～2015年12月收治的低位直腸癌患者53例，男31例，女22例；年齡32～73歲，平均（51.6±3.5）歲；腫瘤下緣與齒狀線距離2～4.3 cm，平均（2.9±0.6）cm；體重指數(shù)18～33 kg/m2，平均（26.3±5.0）kg/m2；腫瘤直徑3～8 mm，平均（4.2±0.8）mm；腫瘤侵犯深度：T1 19例，T2 26例，T3 8例；腫瘤分化程度：高度15例，中度25例，低度13例。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①符合低位直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)術(shù)前活檢確診；②手術(shù)耐受性良好；③腫瘤不足直腸周徑的50%；④擇期手術(shù)；⑤無手術(shù)禁忌癥；⑥對本研究知情。

1.2方法 收集所有患者的臨床資料，對其進(jìn)行回顧性分析，觀察手術(shù)治療效果。直腸拖出切除吻合術(shù)手術(shù)方法：給予患者全身麻醉，氣管插管；取截石位，氣腹建立位置為臍緣上方，氣腹壓力維持在13 mmHg；觀察孔切口位于臍緣上方，將10 mm trocar置入切口中，主操作孔切口分別位于右下腹位置，將10 mm trocar置入切口中，輔助孔分別位于左下腹、臍右側(cè)，將5 mm trocar置入切口中；對腹腔情況仔細(xì)探查，腸系膜下動脈與靜脈解剖時(shí)采用超聲刀，并在其根部進(jìn)行結(jié)扎離斷操作，左結(jié)腸血管需保留；直腸、直腸系膜組織完全游離，期間，輸尿管、盆底神經(jīng)叢做好保護(hù)；直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶離斷時(shí)采用超聲刀；多次消毒肛門，之后進(jìn)行充分?jǐn)U張，拖拉外翻乙狀結(jié)腸、包含腫瘤直腸，直至到肛門外部；在與腫瘤距離10～15 cm位置處，將結(jié)腸離斷，縫合近端結(jié)腸斷端，方式為荷包縫合，隨后，把一次性管狀吻合器29 mm抵釘座置入，縫合線收緊后，通過肛門納入腹腔中；腫瘤與遠(yuǎn)端切緣之間的距離測量出來，保證距離在2 cm以上，標(biāo)本離斷時(shí)采用一次性弧形切割吻合器，將乙狀結(jié)腸、直腸、腫瘤切除；腹腔鏡下，吻合直腸殘端與結(jié)腸；引流管放置在盆腔部位，引出位置為左下腹穿刺孔，對腹腔出血情況仔細(xì)檢查，縫合穿刺孔時(shí)，至皮下組織，皮膚利用粘連劑粘合。

1.3觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，手術(shù)完成情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者均隨訪12個(gè)月，評價(jià)患者控制排便功能優(yōu)良情況，可自我控制干稀便，夜間未發(fā)生失禁，排便、排氣可準(zhǔn)確區(qū)別，便前有明顯便意，控制時(shí)間超過2 min，大便1～2次/d判定為優(yōu)；可自我控制干稀便，排氣時(shí)，偶爾隨之流出稀便，夜間偶有失禁發(fā)生，排便、排氣能夠區(qū)別，便前無明顯便意，控制時(shí)間1～2 min，大便3～4次/d判定為良；無法控制干稀便，排氣、排便無法區(qū)別，便前無便意判定為差[2]。隨訪期間，觀察復(fù)發(fā)情況及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況

2 結(jié)果

①手術(shù)完成情況：所有患者手術(shù)均順利完成，未發(fā)生手術(shù)死亡病例，完成率100%。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間147～282 min，平均（204.8±36.2）min；術(shù)中出血量41～214 ml，平均（116.2±64.8）ml；切除淋巴結(jié)8～20枚，平均（14.9±2.7）枚；術(shù)后肛門排氣時(shí)間35～59 h，平均（45.2±2.6）h；住院時(shí)間5～14d，平均（7.9±1.2）d。③術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后，3例患者發(fā)生并發(fā)癥，吻合口漏1例，吻合口狹窄1例，出血1例，發(fā)生率5.7%（3/53），經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。④隨訪結(jié)果：53例患者中，控制排便功能優(yōu)29例，良12例，差12例，總優(yōu)良41例，優(yōu)良率77.4%（41/53）；1例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.9%（1/53）；3例患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率5.7%（3/53）。

3 討論

近年來，越來越深入的認(rèn)識到直腸癌浸潤轉(zhuǎn)移的規(guī)律，大量研究指出，低位直腸癌浸潤方向向上，方式為直接浸潤、淋巴結(jié)擴(kuò)散，進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)腸壁時(shí)，范圍多不超過1 cm，僅有不足2.5%的患者范圍會在2 cm以上[3]。另有學(xué)者表示，直腸腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸管切除時(shí)，切除2 cm患者術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率與切除5cm患者基本相同，而直腸癌患者為高度惡性，或廣泛轉(zhuǎn)移已經(jīng)發(fā)生的遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)散在2 cm以上時(shí)，切除過程中即使長度在5 cm以上，預(yù)后情況依然比較差[4]。這些研究結(jié)果從理論上為低位直腸癌患者手術(shù)中的保肛提供了依據(jù)。

臨床上，腫瘤經(jīng)肛門切除、直腸經(jīng)腹前切除為兩種常用的保肛手術(shù)類型，前一種手術(shù)方式能夠良好的根治疾病，術(shù)中會同時(shí)切除腫瘤腸段及系膜，但會帶來比較大的手術(shù)創(chuàng)傷；后一種手術(shù)方式離斷腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸管時(shí)在直視下進(jìn)行，提升了手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，不過經(jīng)會陰手術(shù)過程中，近端腸腔處于開放狀態(tài)中，其內(nèi)容物會污染手術(shù)野，增加術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。為了解決這兩種保肛手術(shù)方式存在的不足之處，研究出了直腸拖出切除吻合術(shù)，此種手術(shù)操作過程中，會先在直視下沖洗腫瘤遠(yuǎn)端腸管，之后的離斷采用閉合器，使切緣的準(zhǔn)確性得到有效的保證，同時(shí)，可以更為簡單、安全的離斷及吻合直腸。

與傳統(tǒng)拖出式吻合相比，直腸拖出切除吻合術(shù)與其不同之處在于此種手術(shù)同時(shí)將吻合困難、無法沖洗腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸腔、無法準(zhǔn)確把握腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸腔距離的問題，提升了手術(shù)的效果[6]。臨床應(yīng)用直腸拖出切除吻合術(shù)治療低位直腸癌患者時(shí)，還需注意以下幾個(gè)方面：①手術(shù)操作應(yīng)參照低位保肛原則嚴(yán)格進(jìn)行，需在保肛的同時(shí)徹底的切除腫瘤，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率；②掌握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，不可盲目開展，通常，患者腫瘤較大時(shí)并不適合采用此種手術(shù)方式；③要充分的游離直腸遠(yuǎn)端，分離時(shí)，需要經(jīng)過括約肌向下至齒狀線水平，以能經(jīng)過肛門完全的翻出腸管；④患者術(shù)前缺乏完全的控便功能，或患者為老年人時(shí)，不能采用此種手術(shù)治療；⑤患者手術(shù)經(jīng)括約肌間進(jìn)行時(shí)，回腸造口應(yīng)預(yù)防性的開展，減少吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促使患者術(shù)后排便功能更為良好的恢復(fù)；⑥患者比較肥胖，或具有較多系膜時(shí)，術(shù)中可將多余近端直腸及系膜切除。

綜上所述，低位直腸癌患者采用直腸拖出切除吻合術(shù)治療時(shí)，具有良好的手術(shù)效果，可明顯的改善患者預(yù)后，延長生存期，提升患者的生存質(zhì)量。

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編輯/錢洪飛