嬰幼兒功能性便秘的多途徑治療研究進(jìn)展

吳玉霞

摘要：功能性便秘是嬰幼兒常見疾病之一，發(fā)病率較高，可導(dǎo)致嬰幼兒腹部脹痛，食欲減退，毒素積聚。毒素長時間積聚體內(nèi)，影響正常新陳代謝，常表現(xiàn)營養(yǎng)不良，免疫系統(tǒng)功能下降，嬰幼兒易致病，因此治療功能性便秘，是提高嬰幼兒免疫功能，預(yù)防疾病的重要方法之一。嬰幼兒功能性便秘僅僅依靠藥物是不夠的，需要從飲食、生活習(xí)慣等多方面干預(yù)。

關(guān)鍵詞：功能性便秘；飲食；行為習(xí)慣

功能性便秘是嬰幼兒常見疾病之一，受飲食、生活習(xí)慣、年齡、地域等多種因素影響而發(fā)病，發(fā)病率較高。功能性便秘可導(dǎo)致嬰幼兒腹部脹痛，食欲減退，毒素積聚。毒素長時間積聚體內(nèi)，影響正常新陳代謝，常表現(xiàn)營養(yǎng)不良，免疫系統(tǒng)功能下降，嬰幼兒易致病；同時嬰幼兒在一些疾病過程中，或在疾病愈后，由于飲食改變和消化系統(tǒng)功能的異常，常發(fā)生功能性便秘，從而形成一種惡性循環(huán)[1]。因此治療功能性便秘，是提高嬰幼兒免疫功能，預(yù)防疾病的重要方法之一。

現(xiàn)國內(nèi)多以2006年美國修訂的功能性胃腸疾病 （FGIDs）羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)作為嬰幼兒功能性便秘診斷的依據(jù)[2-3]，并以排除器質(zhì)性疾病為前提。其針對4歲以下嬰幼兒的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中所列出的癥狀包括：①排便2次或少于2次/w；②在自己能控制排便后，至少有1次/w失禁發(fā)作；③有大便潴留病史；④有排便疼痛和費(fèi)力史；⑤直腸內(nèi)存在大量糞便團(tuán)塊；⑥糞便的最大直徑曾經(jīng)堵塞過廁所。至少出現(xiàn)以上癥狀中的2條，并且病程達(dá)1個月者，方可診斷為嬰幼兒功能性便秘。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)亦提出嬰幼兒功能性便秘的治療原則：①使家長正確認(rèn)知嬰幼兒功能性便秘。嬰幼兒功能性便秘不是通常人們所說的疾病，其可安全有效治療，無危險性，但需要一定時間，應(yīng)對治療有信心；②讓家長了解嬰幼兒生長發(fā)育特點，停止幼兒期排便訓(xùn)練直至排便疼痛的恐懼消失，對27月齡前幼兒進(jìn)行排便訓(xùn)練無益；③及時清除直腸內(nèi)的糞便嵌塞，可服用非刺激性瀉劑，軟化糞便直至糞塊排出；④治療的關(guān)鍵在于保證無痛性排便，直至嬰幼兒感覺排便能舒適并同意進(jìn)行排便訓(xùn)練。具體的方法包括，合理飲食飲水、運(yùn)動，以及必要的藥物治療。

1調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)

隨著人們生活水平的提高，部分家長認(rèn)為越精細(xì)的、越高蛋白的食物對孩子越好，但這個認(rèn)知是不完全的。臨床上追問喂養(yǎng)史，許多功能性便秘的幼兒家長自述平日幼兒多食魚蝦海鮮，肉類、水果、奶類等，而忽視谷物類及富含粗纖維的食物的攝入。這種由于輔食添加不當(dāng)引起的嬰幼兒便秘，在門診中比例越來越大。鄧麗娟[4]等調(diào)查中亦認(rèn)為，嬰幼兒功能性便秘的發(fā)生是多因素共同作用機(jī)體而產(chǎn)生的，輔食添加不當(dāng)，過多的添加高蛋白、高鈣飲食、飲水少、蔬菜攝入量少均易引起便秘。

人工喂養(yǎng)的小嬰兒，可以選擇配方奶粉，由于配方奶粉中的營養(yǎng)成分接近母乳，在不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時，可作為優(yōu)先選擇的乳類來源。小部分嬰兒在應(yīng)用配方奶粉后出現(xiàn)消化不良或濕疹等癥狀，可選擇部分水解或完全水解奶粉，部分水解或完全水解奶粉中細(xì)化的蛋白質(zhì)，改善了蛋白質(zhì)的分解和吸收，同時細(xì)化了糞塊，改善便秘癥狀。人工喂養(yǎng)鮮牛乳，由于牛乳中酪蛋白和鈣含量都比母乳多，酪蛋白在胃中形成較大凝塊，脂肪滴大，小嬰兒此時缺乏脂肪酶，較難消化，故容易引起便秘。此時需要添加碳水化合物如糖米粉等來增加小兒腸內(nèi)發(fā)酵過程。例如牛乳中糖的濃度可增加至8%，即100 ml奶中加糖8 g[5]。

嬰兒4～6個月時，唾液腺逐漸發(fā)育完全，此時體內(nèi)貯存鐵消耗殆盡，母乳中營養(yǎng)不能完全滿足嬰兒生長發(fā)育所需要，應(yīng)逐漸添加輔食。輔食添加過早，嬰兒不易消化吸收，且因為輔食的添加，影響正常乳類的攝入，進(jìn)而影響消化系統(tǒng)功能，造成營養(yǎng)不良。輔食首先選擇含鐵米粉或谷物類，其次為蔬菜水果。遵循從少到多，從稀到稠，從細(xì)到粗，從一種到多種的原則。米粉及谷類食物的添加很重要，不但可以補(bǔ)充嬰兒此時需要的鐵，同時補(bǔ)充碳水化合物，并因其產(chǎn)生的食物殘渣，可對糞質(zhì)產(chǎn)生影響，有利于嬰兒排便，這一規(guī)律對嬰幼兒都適用。多食用主食，是臨床上對嬰幼兒便秘的飲食調(diào)整中最為重要的一環(huán)。其次，需引起注意的一點，水果可以補(bǔ)充嬰兒所需的維生素，礦物質(zhì)營養(yǎng)，軟化糞便。但添加水果時，也要注意水果的種類，及每日攝入量。一些水果性寒涼，在秋冬季不宜食用，不宜過量多食。臨床觀察，發(fā)現(xiàn)多食這些寒涼水果的嬰幼兒脾胃較弱，且易感其他疾病。Roma等[6]發(fā)現(xiàn)，食物中纖維素含量是影響便秘患病率的一個獨(dú)立因素。低渣低纖維素可使糞便量明顯減少。飲食纖維中的戊糖具有很強(qiáng)吸水性，可導(dǎo)致大便量增多，體積增加，有效刺激腸道，內(nèi)括約肌松弛幅度增大而快，糞便停留時間縮短，促進(jìn)排便。

進(jìn)入幼兒期，飲食從以乳類為主過渡到半固體、固體飲食。乳類在400～500 ml/d左右。部分幼兒因嬰兒期咀嚼訓(xùn)練少，而不愿咀嚼食物，或?qū)θ轭愐蕾嚕诩议L溺愛下，仍以乳類為主要食物，這不僅使得幼兒每日營養(yǎng)攝入不足，更使得碳水化合物及飲食纖維攝入不足，從而引起便秘。故此期幼兒逐漸每日膳食以非乳類為主，按蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物10%～15%、30%～35%、50%～60%的比例合理選擇膳食，并注意在此期建立良好的飲食習(xí)慣。因乳類食入減少，液體吸收減少，要注意幼兒每日飲水。Robson等[7]發(fā)現(xiàn)液體攝入量少是便秘獨(dú)立的影響因素。

2正確行為習(xí)慣和適當(dāng)局部刺激

養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣，良好的排便習(xí)慣是治療便秘的必要條件。家長從幼兒起就一定要培養(yǎng)定時排便的習(xí)慣，依據(jù)每個幼兒自身排便規(guī)律，或是早上或是晚上。每日在固定排便時間，可輕揉嬰幼兒腹部或按揉肛門，給予適當(dāng)局部刺激，使其產(chǎn)生便意，輔助建立。有部分嬰幼兒便秘與其腹肌的軟弱無力有關(guān)，鍛煉，定時撫觸嬰兒腹部，增強(qiáng)腹部肌力有助于排便；鼓勵幼兒多參加特別是增加腹肌的鍛煉，如輔助幼兒仰臥起坐，鼓勵幼兒做下蹲起立操。

適當(dāng)運(yùn)動能促進(jìn)腸道運(yùn)動，是緩解便秘的重要手段[8]。應(yīng)針對每例便秘嬰幼兒，通過病史了解其活動量，予以具體指導(dǎo)。鼓勵幼兒多活動，應(yīng)保持1 h/d以上的運(yùn)動量較大的活動時間 [9]。

3小兒推拿

小兒推拿中醫(yī)外治法之一，歷史悠久，具有操作簡便，過程無痛苦，小兒易合作，而效果顯著等特點。其臨床應(yīng)用廣泛，對其臨床研究較多。具體操作前先辨虛實，按辯證選經(jīng)取穴。亢弘揚(yáng)[10]等認(rèn)為推大腸，退六腑，磨腹，推尾椎，揉魚尾，揉足三里，實秘患者加清胃經(jīng)，揉天樞；虛秘患者加揉掐上馬，補(bǔ)脾經(jīng)，捏脊。陳紅蕾等[11]認(rèn)為實證便秘用退六腑，清大腸，清胃經(jīng)，按揉膊陽池，摩腹，揉天樞，推下七節(jié)骨，揉肺俞，揉龜尾，諸穴合用，有瀉熱通便、理氣消積之功。實熱便秘者，加打馬過天河；食積便秘者，加運(yùn)板門、掐四橫紋。虛證便秘用補(bǔ)脾經(jīng)，推上三關(guān)，揉上馬，揉足三里，捏脊，5穴合清大腸，按揉膊陽池、揉龜尾，共湊健脾益氣養(yǎng)血，滋陰潤燥通便之功；研究結(jié)果顯示總有效率達(dá)97.37%。

4藥物治療

嬰幼兒功能性便秘應(yīng)以調(diào)整飲食治療為主，宜少使用藥物治療。只有在非藥物治療療效不佳，或在調(diào)整飲食治療起效前為保證大便通暢，減少毒素吸收，才選擇合適的藥物加以輔助治療。

4.1微生態(tài)調(diào)節(jié)藥物 許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒腸內(nèi)分解蛋白質(zhì)的細(xì)菌比發(fā)酵菌多，導(dǎo)致腸內(nèi)容物發(fā)酵少，大便呈堿性。因而使得大便干燥而不易排出。劉丹[12]等采用金雙歧治療嬰幼兒功能性便秘，取得良好療效。王曉麗[13]等金雙歧與乳果糖協(xié)同治療亦療效顯著。金雙歧等菌類藥物在腸道內(nèi)可產(chǎn)生大量的乳酸、乙酸降低腸道pH值，中和大便的堿性，使大便軟化，同時還可刺激腸管正常蠕動，縮短大便在腸腔內(nèi)的停留時間，使糞便不斷地推向肛門，促進(jìn)排便從而緩解便秘。乳酸菌能抑制腐敗菌的生長，減少毒素吸收，緩解功能性便秘所致的腹痛、腹脹等癥狀[14]。

4.2緩瀉劑或潤滑劑 患兒長時間未排便，為減少體內(nèi)毒素堆積，維持新陳代謝，可適當(dāng)使用緩瀉藥物。臨床上常用的包括開塞露，乳果糖，聚乙二醇等。特別注意的是此類藥物小兒不宜長時間應(yīng)用，長時間的應(yīng)用可能導(dǎo)致肛門括約肌松弛，改變腸腔內(nèi)環(huán)境，不宜建立排便規(guī)律，長期應(yīng)用易產(chǎn)生依賴性。聚乙二醇屬于容積性瀉劑，乳果糖屬于滲透性瀉劑。王寶西等[8]認(rèn)為，容積性瀉劑不被人體吸收，進(jìn)入腸道吸水后形成柔軟的凝膠，可降低糞便硬度，有利排便。與滲透性瀉劑（如乳果糖）相比，聚乙二醇的療效、不良反應(yīng)及嬰幼兒的接受度均有一定優(yōu)勢 [15-16]。

4.3中醫(yī)中藥 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒乃稚陰稚陽之體，脾胃運(yùn)化功能薄弱，飲食不調(diào)導(dǎo)致熱積腸腑，或外感之邪入里化熱，熱結(jié)便秘，為實秘；熱傷陰液，津虧腸燥，腸道失于濡潤，傳導(dǎo)無力而便秘，為虛秘，久食寒涼，傷及脾胃，運(yùn)化傳導(dǎo)無力所致便秘亦為虛秘。治療時應(yīng)首辨虛實，寒熱?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》主張宗仲景將便秘分為陰結(jié)、陽結(jié)兩類，有火是陽結(jié)，無火是陰結(jié)。這種分類方式在嬰幼兒功能性便秘的辯證中較為適用。因功能性便秘而小兒病程長達(dá)1個月以上，此時幼兒多已傷津液，具體證型的確定多看有無熱證表現(xiàn)及虛、實證的嚴(yán)重程度。科室臨床上以熱證為主的便秘，尤其伴有表癥者，通常選用中成藥小兒豉翹顆粒，清熱導(dǎo)滯[17]；以虛證無熱的便秘，氣陰虧虛小兒，選用中成藥槐杞黃顆粒，可益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎健脾通便。也有一些醫(yī)家選取中藥湯劑治療。張永春等[18]自擬通便湯，以養(yǎng)陰潤燥、健脾消積為基本治則。方用白芍10 g、炙甘草6 g、生白術(shù)10 g、枳實 6 g、桃仁10 g、肉蓯蓉10 g、火麻仁10 g，余隨癥加減。

總之，功能性便秘的診斷和治療是一項綜合性工作，需要系統(tǒng)化和規(guī)范化進(jìn)行，及時診斷及合理治療有賴于對其正確認(rèn)識，是當(dāng)前兒科醫(yī)師必須高度重視的臨床課題。目前，國內(nèi)對于嬰幼兒功能性便秘有待進(jìn)一步行多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究，獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，最終制定適合于我國嬰幼兒功能性便秘的診斷及治療方案。

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