頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲診斷研究進(jìn)展

莫祝寧+孔曉玲+韋興來(lái)

摘要：隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查技術(shù)已成為現(xiàn)階段檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊的重要檢測(cè)方法，其檢測(cè)結(jié)果也已成為監(jiān)測(cè)早期動(dòng)脈粥樣硬化的客觀數(shù)據(jù)指標(biāo)。本文將對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲診斷研究進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：頸動(dòng)脈粥樣硬化；斑塊；超聲；研究進(jìn)展；早期監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈粥樣硬化最常累及的部位就是頸動(dòng)脈，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊則是動(dòng)脈粥樣硬化的早期臨床體征，這一敏感指標(biāo)備受醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注[1]。由于頸動(dòng)脈位置表淺，可作為動(dòng)脈硬化超聲檢測(cè)的窗口，通過(guò)超聲檢查能全面反映動(dòng)脈硬化病變的具體情況，并能預(yù)測(cè)心腦血管疾病。

1 頸動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)準(zhǔn)與檢測(cè)指標(biāo)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度在1.0～1.2 mm，提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜超過(guò)1.2 mm，提示粥樣硬化斑塊形成。若有機(jī)體存在粥樣硬化斑塊，則頸動(dòng)脈管壁三層正常結(jié)構(gòu)消失，管腔出現(xiàn)不同程度的狹窄情況[2]。按照超聲表現(xiàn)，可將頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度超過(guò)1.5 mm的斑塊分為三種斑塊：①軟斑：這類斑塊在血管管腔中突出，表現(xiàn)光滑，連續(xù)回聲，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部結(jié)構(gòu)可均勻可不均勻，弱回聲區(qū)出現(xiàn)半圓形。②硬斑：這類斑塊局部為強(qiáng)回聲區(qū)或中回聲區(qū)，塊狀、點(diǎn)狀分布，大小不相同，輪廓比較清晰，伴聲影或弱聲影。③混合斑：這類斑塊由硬斑、軟斑混合而成，范圍廣，形態(tài)不均勻，低回聲、中回聲、高回聲并存。

頸動(dòng)脈內(nèi)徑：頸總動(dòng)脈收縮內(nèi)徑（正常值5～11 mm），頸內(nèi)動(dòng)脈收縮內(nèi)徑（正常值5～7 mm），頸外動(dòng)脈收縮內(nèi)徑（正常值略小于頸內(nèi)動(dòng)脈），隨著年齡增大，上述指標(biāo)收縮內(nèi)徑不斷增大。

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜正常值在0.1～0.5 mm之間，超過(guò)1.0 mm提示存在內(nèi)膜增厚；超過(guò)1.2 mm，提示斑塊形成。西方研究人員指出，將血管內(nèi)外徑差值作為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，能更全面、準(zhǔn)確地反映動(dòng)脈粥樣硬化程度[3]，且與單點(diǎn)厚度、三點(diǎn)厚度的準(zhǔn)確率相比，使用Intimation軟件自動(dòng)測(cè)量250個(gè)點(diǎn)的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度準(zhǔn)確率最高。

2 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲檢查技術(shù)

2.1超聲彈性成像 超聲彈性成像能全面反映組織硬度，評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定程度，相關(guān)研究資料指出斑塊穩(wěn)定性與硬度兩者之間關(guān)系密切，若斑塊硬度越大，其穩(wěn)定性能越強(qiáng)，應(yīng)變率、彈性評(píng)分越高。西方研究人員指出，彈性評(píng)分能準(zhǔn)確、敏感地檢測(cè)斑塊中脂核，有利于及時(shí)檢測(cè)出不穩(wěn)定斑塊[4]。需注意，臨床上，彈性成像技術(shù)在頸動(dòng)脈斑塊的研究缺乏長(zhǎng)期隨訪、大樣本調(diào)查，臨床應(yīng)用效果還需要深入探究。

2.2超聲造影技術(shù) 部分研究資料指出，頸動(dòng)脈斑塊中的新生血管非常容易損壞，其與心腦血管病變之間的關(guān)系密切[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，超聲造影技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，成為檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管的一項(xiàng)新技術(shù)，通過(guò)造影劑、發(fā)射聲波產(chǎn)生的諧波信號(hào)成像，能有效獲得微小血管的再灌注情況。部分學(xué)者指出，結(jié)合斑塊造影增強(qiáng)情況，可定性、定量分析斑塊易損性，從而有助于評(píng)價(jià)腦血管疾病的危險(xiǎn)性及預(yù)后[6]。與此同時(shí)，超聲造影技術(shù)能全面提升潰瘍斑塊、低回聲斑塊的檢出率，清晰顯示血管血流情況，全面提升了血管狹窄診斷的特異性與準(zhǔn)確性[7]。超聲造影技術(shù)，一方面能準(zhǔn)確獲得外膜滋養(yǎng)血管的特征，另一方面還能證實(shí)血管密度與腦疾病之間的關(guān)系。但是，超聲造影技術(shù)也存在自身的不足之處，具體如下：①二維超聲造影技術(shù)很容易受到檢查人員操作經(jīng)驗(yàn)、切面變化的影響。三維超聲以及超聲造影聯(lián)合使用，能全面顯示頸動(dòng)脈情況以及斑塊全貌，同時(shí)，還能全面顯示斑塊血管的空間狀態(tài)，從而克服單一二維造影的不足。②超聲造影技術(shù)對(duì)于斑塊新生血管分析方面，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)方式，現(xiàn)有的分析方法存在操作者差異及重復(fù)性差等問(wèn)題，值得深入研究?，F(xiàn)階段，四維超聲技術(shù)也在臨床中得到廣泛應(yīng)用，與二維超聲技術(shù)的發(fā)射原理相同，四維超聲屬于實(shí)時(shí)立體成像技術(shù)類型，邊掃描、邊顯示，能有效評(píng)價(jià)粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與運(yùn)動(dòng)性。

2.3血管內(nèi)超聲技術(shù) 血管內(nèi)超聲技術(shù)是近年來(lái)新發(fā)展的影像學(xué)介入技術(shù)，在導(dǎo)管技術(shù)輔助下，該技術(shù)直接將超聲探頭置入血管腔顯像，能全面顯示管腔形態(tài)以及血管橫斷面情況，可以精確測(cè)量橫截面積、血管腔內(nèi)徑，判斷血管狹窄程度并發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊。與此同時(shí)，在虛擬技術(shù)學(xué)支持下能結(jié)合病變回聲進(jìn)行彩色編碼，對(duì)鈣化、纖維脂質(zhì)、纖維、壞死脂質(zhì)核心進(jìn)行顏色區(qū)分，從而有助于發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性斑塊。相關(guān)研究資料指出，虛擬組織評(píng)價(jià)、組織學(xué)檢查結(jié)果高度一致，可將其作為評(píng)定血管介入治療的重要方式[8]。

2.4速度向量成像技術(shù) 速度向量技術(shù)是通過(guò)聲學(xué)采集方式，跟蹤超聲圖像中頸動(dòng)脈粥樣斑塊的具體位置，并通過(guò)連續(xù)圖像間隔的時(shí)間，獲取斑塊運(yùn)動(dòng)信息。帶箭頭的直線表示斑塊運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)速度用直線長(zhǎng)度來(lái)表示，箭頭方向則表示速度運(yùn)動(dòng)方向，然后進(jìn)行脫機(jī)計(jì)算分析，研究斑塊運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變率等情況，并提供早期斑塊力學(xué)信息[9]。部分研究人員通過(guò)速度向量成像技術(shù)分析頸動(dòng)脈硬化斑塊，發(fā)現(xiàn)肩部斑塊應(yīng)變率大于頂部大于基底部大于無(wú)斑塊部位，提示與無(wú)斑塊處相比，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性差，其中肩部位置的斑塊穩(wěn)定性最低[10]。西方研究人員指出，核心部位低回聲斑塊應(yīng)變率大于頂部大于基底部大于無(wú)斑塊位置，而鈣化斑塊或無(wú)斑塊則無(wú)顯著差異性，提示核心應(yīng)變?cè)酱?，則斑塊穩(wěn)定性越差[11]。但關(guān)于該類型的研究尚處于小樣本調(diào)查研究階段，缺乏標(biāo)準(zhǔn)參考指標(biāo)，還需要深入探究。

2.5實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù) 二維超聲技術(shù)通過(guò)長(zhǎng)寬高估測(cè)病變及管腔情況，可為醫(yī)生提供足夠的斑塊信息。但有一類患者無(wú)任何癥狀，這就需要更為敏感的方式評(píng)價(jià)斑塊情況，從而為臨床治療提供指導(dǎo)。與二維超聲相比，三維超聲能獲得更全面、豐富的信息資料，并從多方面顯示頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈的立體空間關(guān)系，并直觀、全面地觀察斑塊體積形態(tài)、位置、管腔血流情況。相關(guān)研究資料指出，斑塊成分、形態(tài)與體積能更全面地反映斑塊情況，在檢測(cè)這些指標(biāo)方面，三維超聲顯著優(yōu)于二維超聲[12]。但這種檢測(cè)技術(shù)也存在一定問(wèn)題，例如，三維超聲技術(shù)圖像質(zhì)量與二維圖像質(zhì)量密切相關(guān)，必須全面提升二維圖像質(zhì)量；聲波頻率等探頭物理性質(zhì)會(huì)直接影響檢查容積。與MR、CT、血管造影等技術(shù)相比，三維超聲仍具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，且重復(fù)性好、精確度高，該技術(shù)有望成為檢測(cè)粥樣硬化斑塊及療效的首選方法[13]。

2.6超聲背向散射積分 通過(guò)超聲背向散射積分技術(shù)，能全面了解頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)，進(jìn)而預(yù)測(cè)患者有無(wú)腦梗死危險(xiǎn)性。西方研究學(xué)者指出，代謝綜合征危險(xiǎn)因素越多的患者，超聲背向散射積分越低，超聲背向散射積分與冠心病、糖尿病、高血壓等有密切關(guān)系，可將其作為預(yù)測(cè)疾病的重要指標(biāo)[14-15]。

2.7彩色多普勒 頸動(dòng)脈粥樣硬化可以間接反映患者冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等部位的硬化程度與范圍，進(jìn)而預(yù)測(cè)心腦血管情況。與MRI、CT、DSA等頸動(dòng)脈成像技術(shù)相比，彩色多普勒超聲診斷的局限性比較小，該項(xiàng)具有如下優(yōu)勢(shì)：多普勒超聲檢查屬于無(wú)創(chuàng)電子觸診，能大幅度提高患者的依從性；多普勒超聲檢查對(duì)于急慢性血栓的診斷有重要價(jià)值，能全面觀察血管壁形態(tài)，了解頸動(dòng)脈硬化情況以及狹窄情況，從而及早發(fā)現(xiàn)血管病變情況。其次，多普勒超聲檢查可重復(fù)進(jìn)行，不會(huì)對(duì)患者造成生理傷害；多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈硬化敏感度、特異性比較高，能全面反映患者血管阻力指數(shù)、收縮期峰值血流速度、舒張期峰值血流速度、血管內(nèi)徑等情況，從而更好地預(yù)測(cè)心腦血管疾病進(jìn)展。彩色多普勒超聲技術(shù)在頸動(dòng)脈硬化檢查中的應(yīng)用價(jià)值顯著，能直觀分析血管壁形態(tài)，掌握斑塊狹窄及動(dòng)脈硬化情況，對(duì)臨床制定科學(xué)的治療方案、評(píng)估患者病情及預(yù)后具有重要價(jià)值。

2.8 B-flow技術(shù)與E-flow技術(shù) 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，B-flow技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，其在保持黑色白色兩維幀頻條件下，進(jìn)一步拓寬了二維影像清晰度，提升了血流顯示能力，這樣的技術(shù)無(wú)須依賴取樣容積、掃描角度、色彩閾值、壁濾波等控制指標(biāo)，能直接顯示血管壁臨近組織的具體解剖情況以及血流信息，而且，自身分辨率、幀頻非常高。在評(píng)估患者頸動(dòng)脈狹窄過(guò)程中，B-flow技術(shù)在血流成像以及能量方面顯著優(yōu)于多普勒成像技術(shù)，但是，對(duì)于頸動(dòng)脈血流緩慢、老年患者、肥胖患者來(lái)說(shuō)，B-flow技術(shù)的顯像不甚理想。在顯示斑塊內(nèi)新生血管方面，B-flow技術(shù)不如超聲技術(shù)敏感，但也是一種實(shí)用、有效的超聲技術(shù)。E-flow技術(shù)充分利用復(fù)合脈沖技術(shù)，全面提升了血流信號(hào)檢測(cè)的靈敏度，與此同時(shí)，還能有效抑制血流外溢狀況，準(zhǔn)確、全面地反映血管微循環(huán)情況，并全面顯示新生血管的具體情況。相關(guān)研究人員研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用E-flow技術(shù)檢測(cè)腦梗塞病人斑塊新生血管情況，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)能有效檢測(cè)新生血管的血流情況，進(jìn)而預(yù)測(cè)斑塊的穩(wěn)定程度，預(yù)防發(fā)生腦梗死。

2.9高分辨率B超技術(shù) 在臨床醫(yī)學(xué)中，高分辨率B超技術(shù)一直是檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的重要方式，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步、數(shù)字電路的發(fā)展以及探頭技術(shù)的進(jìn)步，高分辨率B超成像質(zhì)量進(jìn)一步提升，能全面、清晰地顯示斑塊形態(tài)學(xué)特征、大小、位置及回聲情況。高分辨率B超技術(shù)可以結(jié)合斑塊內(nèi)部回聲判斷其具體性質(zhì)：①穩(wěn)定斑塊，這部分斑塊的回聲強(qiáng)，表現(xiàn)光滑，強(qiáng)回聲為主的混合斑塊。②易損斑塊，這部分斑塊的回聲低，不均質(zhì)回聲斑塊、表面粗糙回聲斑塊。

3 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)歷了多年發(fā)展，超聲儀器、軟件不斷升級(jí)，各項(xiàng)超聲診斷新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，超聲檢查一方面能清晰顯示頸動(dòng)脈斑塊的體積、大小、位置、血管狹窄情況，一方面還能評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性、檢測(cè)斑塊成分，為血管疾病的診斷及治療提供依據(jù)。目前來(lái)說(shuō)，評(píng)估無(wú)癥狀斑塊患者情況以及斑塊穩(wěn)定性已成為臨床診斷的關(guān)鍵，也是超聲研究的重中之重。但是，不同的超聲診斷技術(shù)有自身優(yōu)勢(shì)和缺陷，應(yīng)結(jié)合患者具體情況與臨床需要，合理選擇診斷技術(shù)。部分新的超聲技術(shù)尚未建立參考標(biāo)準(zhǔn)或缺乏有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]王敏.頸動(dòng)脈硬化斑塊超聲表現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化臨床研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014，14（13）：177.

[2]梁文.頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層超聲厚度與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（28）：250.

[3]Sillesen H，Muntendam P，Adourian A，et al.Carotid plaque burden as a measure of subclinical athemsclerosis，comparison with other tests for subclinical'arterial disease in the High Risk Plaque Biolmage Study[J].JACC Cardio-vasc Imaging，2012，5（7）：681-689.

[4]Nambi V，Chambless L，He M，et al.Common carotid artery intima-media thickness alone is comparable to carotid intima-media thickness of all carotid artery segments in improving prediction of coronary heart disease risk in the atherosclerosis risk in communities（ARIC）study[J].Eur Heart J，2012，33（2）：183-190.

[5]李玲，顧鵬.動(dòng)脈粥樣斑塊新生血管的影像學(xué)研究現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2013，10（10）：13-15.

[6]李恒.超聲造影成像技術(shù)用于頸動(dòng)脈粥樣軟斑塊新生血管檢測(cè)及臨床意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（9）：91-93.

[7]張明頊，陳武.超聲造影技術(shù)定量評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（5）：512-514.

[8]褚陳誠(chéng)，湯圣興.虛擬組織學(xué)-血管內(nèi)超聲在易損斑塊中的研究進(jìn)展[J].國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（5）：239-240.

[9]馬琳，苑麗，闞艷敏，等.速度向量成像技術(shù)評(píng)價(jià)腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊生物力學(xué)特性的初步研究[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2013，21（8）：751-754.

[10]宋慶華，曹永政，彭格紅，等.速度向量成像技術(shù)評(píng)價(jià)短暫性腦缺血發(fā)作患者頸動(dòng)脈管壁運(yùn)動(dòng)及斑塊穩(wěn)定性研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27（2）：166-170.

[11]Huang XZ，Wang ZY，Dai XH，et al.Velocity Vector Imaging of Longitudinal Mechanical Properties of Upstream and Downstream Shoulders and Fibrous Cap Tops of Human Carotid Atherosclerotic Plaque[J].Echocardiography，2013，30（2）：211-218.

[12]Johri AM，Chitty DW，Matangi M，et al.Can carotid bulb plaque assessment rule out significant coronary artery disease.A comparison of plaque quantification by two-and three-dimensional ultrasound[J].Journal of the American Society of Echocardiography：official publication of the American Society of Echocardiography，2012，26（1）：86-95.

[13]Naim C，Cloutier G，Mercure E，et al.Characterisation of carotid plaques with ultrasound elastography：feasibility and correlation with high-resolution magnetic resonance imaging[J].European Radiology，2013，23（7）：20-30.

[14]翟淵濤.超聲背向散射的研究[J].醫(yī)療裝備，2016，29（12）：39-39.

[15]石超會(huì)，張樹華，闞艷敏，等.超聲背向散射積分技術(shù)在糖尿病腎病臨床分期評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，37（8）：1106-1109.

編輯/王朵梅