腦微出血與臨床疾病相關關系的研究進展

張琪

摘要：目的 腦微出血（cerebralmicro bleeds，CMBs）是腦內微小血管病變所致的、以微小出血為主要特點的一種腦實質亞臨床損害。方法 李鑫對200例腔隙性腦梗死患者進行顱腦磁共振檢查，最終發(fā)現85例患者伴有腦微出血，并且CMBs的級別與腔隙性腦梗死程度之間存在顯著的正相關。結果 CMBs作為一種腦小血管病的常見表現，在臨床中與多種疾病具有相關性，特別是在腦血管卒中方面，對腦出血、腦梗死、動脈狹窄、COPD等疾病具有預測作用。結論 未來需要更大樣本量的臨床實驗來進一步驗證，以及發(fā)現與其他臨床疾病的相關性。

關鍵詞：腦微出血；腦梗死；CMBs

CMBs 是長期慢性的過程造成，而不是急性的出血，血液在一定程度上從血管壁漏出，與微血管周圍含鐵血黃素沉積相關[1-2]。在無明顯認知功能損害的老年人群體中，CMBs罹患率為1l%～25%，在首發(fā)或復發(fā)性缺血性卒中的發(fā)生率為35%，在首發(fā)或復發(fā)性腦出血的發(fā)生率為60%。顳葉及額葉為皮層病灶最易出現的部位，而深部白質、丘腦及底節(jié)區(qū)則是深部病灶的高發(fā)部位[3]。CMBs因出血量極小，普通CT無法檢出，僅在MRI上有形態(tài)學方面的改變，無臨床癥狀和神經系統體征，故較少引起臨床醫(yī)師重視。研究證實，CMBs的出現與腦出血、高血壓、小血管疾病密切相關，是具有出血傾向的微血管病變的標志[4]。并且如果廣泛發(fā)生于皮質及基底節(jié)等區(qū)域，可以造成相應部位腦組織的損害，最終導致認知功能障礙或喪失。所以CMBs自上世紀90 年代中期提出以來，越來越受到臨床重視，本文就近些年CMBs與其他臨床疾病的相關性做一綜述。

1 CMBs與腦血管疾病

1.1 CMBs與急性腦梗死 對急性腦梗死患者行磁敏感加權成像來觀察微出血病變，并且行溶栓治療的急性腦梗死患者48 h 后復查，檢測出新出血灶，并且微出血灶體積增大、數量增多。證明CMBs與急性腦梗死之間存在相關性，并且于溶栓治療后加重[5]。這對于急性腦梗死患者早期預測出血性轉化、抗凝溶栓治療風險評估具有重大價值，在急性腦梗死患者溶栓治療后復查中對于監(jiān)測繼發(fā)性出血具有重要的意義。

1.2 CMBs與腔隙性腦梗死 對200例腔隙性腦梗死患者行顱腦磁共振檢查，最終發(fā)現85例患者伴有腦微出血，并且CMBs的級別與腔隙性腦梗死程度之間存在顯著的正相關[6]。腦微小血管病變越嚴重，腔隙性腦梗死發(fā)生的數目越多，CMBs的發(fā)病率也越高。CMBs與腔隙性腦梗死具有相同的病因及發(fā)病機制，這就能夠合理地解釋二者的病變分布與嚴重程度的密切相關性。而相似的研究發(fā)現，腔隙性腦梗死與深部CMBs呈相關性，與皮層CMBs無顯著相關性。

1.3 CMBs與腦出血 目前一致認為的是，CMBs是嚴重的易于出血的腦微小血管病變， 在腦出血患者中有較高的發(fā)生率，是腦出血的危險因素[7]。研究發(fā)現腦葉出血患者皮質及皮質下區(qū)域CMBs 發(fā)生率最高， 基底節(jié)及丘腦出血患者的皮質及皮質下區(qū)域CMBs 發(fā)生率較其他部位出血患者多， 但是不同出血部位CMBs的發(fā)生率及分布差異無顯著性意義。CMBs對腦出血患者進行二級預防具有指導意義。

1.4 CMBs與腦白質病變 CMBs與腦白質病變作為腦小血管病的重要影像學表現，二者常常同時出現在老年人腦內[8]。腦白質病變的嚴重程度與深部CMBs表現出較強的相關性，與皮層CMBs僅呈弱相關，在研究CMBs與腦白質病變關系的同時，也說明了不同部位的CMBs的發(fā)病機制不同。

1.5 CMBs與認知障礙 通過蒙特利爾認知評估量表（MoCA）和簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對96例腦微出血患者做認知障礙評估，最終CMBs組MoCA評分顯著低于對照組，MMSE評分在兩組之間無顯著差異，并且CMBs組程度越重，其MoCA評分越低[9]。說明CMBs患者伴有明顯的認知障礙，以執(zhí)行力、注意力和視空間能力受損為主。所以通過早期評估認知障礙的改變，可以及早干預CMBs的出現及進展。

1.6 CMBs與缺血性腦卒中 CMBs在缺血性腦卒中患者中的發(fā)生率很高，統計數據顯示最高超過70.00%，在初發(fā)缺血性腦卒中患者中以及以往存在缺血性腦卒中病史的患者CMBs檢出率均超過20.00%[10]。當前研究已經明確缺血性腦卒中和CMBs的相關性，不過還沒有完全闡述清楚CMBs是不是缺血性腦卒中的一類危險因素，又或者是缺血性腦卒中造成CMBs的出現。有研究對健康人群若干名實施了為期三年半的隨訪，結果發(fā)現CMBs對出血性卒中以及缺血性腦卒中均有比較明顯的預測作用。另外有研究隨訪2年腦梗死患者共487例，結果顯示，并發(fā)CMBs的缺血性腦卒中患者，以后缺血性腦卒中復發(fā)的幾率要明顯增高[11]。

1.7 CMBs與出血性卒中 國外學者進行過一項回歸分析，結果發(fā)現，CMBs和繼發(fā)性腦出血存在明顯相關關系。另外有研究發(fā)現，基線期微出血的數目和再發(fā)腦出血存在相關性。有學者研究發(fā)現，急性缺血性卒中患者如果伴有CMBs，則其在之后出現出血性卒中的可能性更大[12]。CMBs與面積較大的腦出血具有相關性，與不伴有CMBs的患者相比，CMBs患者之后出現卒中的可能性要高出2倍以上。缺血性卒中患者同時出現CMBs會顯著提高出血性卒中出現的可能性，不過和缺血性卒中的復發(fā)關聯并不特別明顯。

2 CMBs與非腦血管病

2.1 CMBs與糖尿病 糖代謝紊亂和胰島素抵抗可以引起腦微血管的損傷。研究驗證了這一關系，通過對糖尿病患者行腦部磁共振及認知評價發(fā)現，約37.00%患者存在腦微出血，表明糖尿病患者導致腦微血管病變概率高，臨床風險大，應高度關注并必要時進行干預。糖尿病患者CMBs常為多發(fā)，提示其微血管損傷具有廣泛性。

2.2 CMBs與高血壓 針對高血壓患者的研究發(fā)現，高血壓患者腦微出血的發(fā)生率約為30.00%，與非腦微出血組相比，腦微出血組收縮壓、舒張壓水平較高，分析發(fā)現高血壓嚴重程度與腦微出血嚴重程度之間存在等級相關性[13]。高血壓患者腦小血管管壁薄弱，尤其是平滑肌被纖維組織取代或被壞死組織取代，則可發(fā)生血管破裂而出現CMBs。

2.3 CMBs與慢性腎臟病 近年來有學者研究了關于腎臟和腦微出血之間的關系。通過對合并慢性腎臟病的缺血性腦卒中患者的研究發(fā)現，合并CKD的患者腦微出血發(fā)生率要高于未合并CKD的患者，CKD與缺血性腦卒中患者并發(fā)腦微出血呈正相關。即合并CKD 的缺血性腦卒中患者腦微出血發(fā)生率較高，腎小球濾過濾可作為缺血性腦卒中患者并發(fā)腦微出血的獨立預測指標。其相關機制為CKD患者高血壓發(fā)病率高、血壓波動較大，腦小血管持續(xù)暴露于高壓中，導致這些應變血管管壁損傷而發(fā)生微出血；同時，CKD患者常存在血小板功能障礙，從而加重了出血風險。

2.4 CMBs與梗死后抑郁 抑郁是急性腦梗死患者預后最常見也是最嚴重的癥狀之一。選175名急性腦梗死患者，并于出院后3個月做抑郁評分，發(fā)現有77例（44.00%）患者患有梗死后抑郁，而這其中的57例伴有CMBs[14]。與非梗死后抑郁組（18.30%）相比，梗死后抑郁組伴皮層CMBs的比例更高（46.40%）。皮層CMBs與梗死后抑郁的發(fā)生密切相關，是其發(fā)生發(fā)展的重要影響因素，CMBs可在一定程度上預測梗死后抑郁的發(fā)生，這也對未來梗死后抑郁機制的研究提供重要依據。

2.5 CMBs與頸動脈狹窄 多年來通過大量研究，使得頸動脈粥樣硬化用來評估腦血管動脈硬化程度，而與腦小血管病變的關系未可知。毛向雷等人對67例CMBs患者行頸動脈超聲檢查，發(fā)現29例頸動脈輕度狹窄患者CMBs數量為30個，17例中度狹窄患者CMBs數量為34個，12例重度狹窄患者CMBs數量為46個，組間比較差異顯著[15]。說明頸動脈狹窄與CMBs之間有明確的正性相關性，隨著狹窄程度的加重，CMBs數量隨之增加。

2.6 CMBs與眼底血管病變 對123例眼底血管病變患者行CMBs檢查，發(fā)現眼底血管病變中的動靜脈交叉征、局限性視網膜動脈縮窄、硬性滲出與CMBs及不同程度CMBs分級有關，動靜脈交叉征和硬性滲出均為CMBs的較強獨立危險因素。兩者之間的相關性可能是由相同的危險因素高血壓及糖尿病導致的。動靜脈交叉征和硬性滲出可作為早期識別CMBs 的指標，眼底血管檢查可以為腦小血管病的識別和診斷提供重要依據。

2.7 CMBs與椎基底動脈擴張延長癥 椎基底動脈擴張延長癥（VBD）作為一種腦血管變異性疾病，可以引起顱內的出血。陳平等的研究納入303例患者，在27例椎基底動脈擴張延長癥中，有17例存在CMBs，其中16例在后循環(huán)區(qū)域，12例在前循環(huán)區(qū)域。VBD組在任何部位和后循環(huán)CMBs 灶數量較非VBD 組多（ P<0.05，P< 0.01）。有VBD 比無VBD 者，出現CMBs 的數量多及發(fā)生CMBs的患者數量也多，且在有VBD 患者中CMBs 更有可能位于后循環(huán)區(qū)域。說明VBD是CMBs的獨立危險因素，尤其在后循環(huán)區(qū)域。

2.8 CMBs與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS） OSAHS最終會導致腦血管事件，在臨床中較受重視。選49名患者，進過睡眠多導圖確定其中27例為OSAHS，OSAHS組的微出血總數（15.26±7.96）明顯高于非OSAHS組的總數（10.86±7.01），并且主要分布于皮質-皮質下區(qū)和基底節(jié)區(qū)。研究提示OSAHS可能是腦微出血的危險因素，干預OSAHS有可能減少、減輕腦微出血的發(fā)生[16]。其相關性可能是通過反復的低氧、高碳酸血癥，以及影響危險因素來導致腦小血管病變的發(fā)生及進展。

綜上所述，CMBs作為一種腦小血管病的常見表現，在臨床中與多種疾病具有相關性，特別是在腦血管卒中方面，對腦出血、腦梗死、動脈狹窄、COPD等疾病具有預測作用。疾病之間可互為因果關系，既是病理表現，也是危險因素。未來需要更大樣本量的臨床實驗來進一步驗證，以及發(fā)現與其他臨床疾病的相關性。

參考文獻：

[1]韋鐵民，周利民，紀建松，等.MRI梯度回波對腦微出血的檢出及其臨床意義[J].中華醫(yī)學雜志，2013，93（37）：2979-2981.

[2]何改平，張彬.急性缺血性腦卒中伴腦微出血與糖化血紅蛋白及血脂的相關性[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30（8）：1294-1295.

[3]楊亞超，劉英霞，張江山，等.腦出血并發(fā)腦微出血患者的腎臟損傷標志物研究[J].中華神經科雜志，2015，48（6）：469-474.

[4]韓江，田云霞，王秀忠，等.磁敏感加權成像對于腦微出血的診斷價值[J].臨床薈萃，2013，28（10）：1104-1106.

[5]王健，劉許昌.老年缺血性腦卒中合并腦微出血的危險因素[J].中國老年學雜志，2015，35（22）：6378-6379.

[6]陳飛，李永琴，張微微，等.缺血性卒中伴高血壓患者的24 h動態(tài)血壓與腦微出血的關系[J].中風與神經疾病雜志，2016，33（12）：1064-1066.

[7]方依卡，林黛英，潘速躍，等.腦白質疏松與腦微出血的相關性研究[J].中華神經醫(yī)學雜志，2013，12（5）：502-505.

[8]任海燕，陳旭.腦微出血與認知功能障礙的相關性研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16（3）：280-283.

[9]王煥榮.老年腦梗死患者伴腦微出血的臨床觀察[J].中國實用醫(yī)刊，2015，42（3）：48-50.

[10]李婭，楚蘭，賀電，等.腦小血管病非癡呆患者腦微出血與認知功能相關性研究[J].臨床神經病學雜志，2016，29（4）：270-273.

[11]高中寶，趙杏麗，王煒，等.老年腦微出血分布特點及相關危險因素分析[J].解放軍醫(yī)學院學報，2013，34（3）：201-207.

[12]孫勝軍，蘇亞萍，韓麗萍，等.腦小血管病與首次癥狀性腦出血的相關性MRI研究[J].實用放射學雜志，2016，32（11）：1659-1663.

[13]時建銓，蔣騰，趙紅東等.影響急性大動脈粥樣硬化性腦梗死患者腦微出血嚴重程度的危險因素分析[J].中風與神經疾病雜志，2016，33（6）：509-512.

[14]徐勁，張馳，馬慧，等.腦微出血與腦卒中相關性的臨床研究[J].中風與神經疾病雜志，2014，31（3）：219-221.

[15]張鳳麗，任惠，丁里，等.腦微出血與腦白質疏松的相關性研究[J].中風與神經疾病雜志，2015，32（3）：209-213.

[16]滕振杰，董艷紅，李玲，等.腦微出血與急性缺血性卒中的臨床關系分析[J].中國神經免疫學和神經病學雜志，2016，23（5）：312-316，321.

編輯/雷華