甲狀旁腺切除術(shù)對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的維持性血液透析患者生存質(zhì)量的影響

姬玲玲

【摘要】 目的：觀察甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX）對伴有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的維持性血液透析患者生存質(zhì)量的影響。方法：選取30例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的維持性血液透析患者，手術(shù)切除甲狀旁腺，采用中文版簡明健康測量量表（medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36）評估甲狀旁腺切除手術(shù)前及術(shù)后1年患者生存質(zhì)量，并檢測手術(shù)前及手術(shù)后1年血鈣、磷及全段甲狀旁腺（iPTH）水平。結(jié)果：術(shù)后1年患者血鈣、血磷及iPTH水平較術(shù)前明顯下降，SF-36各維度評分與術(shù)前比較均有提高（P<0.05）。結(jié)論：PTX有助于改善合并SHPT的維持性血液透析患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)； 維持性血液透析患者； 甲狀旁腺切除術(shù)； 生存質(zhì)量

【Abstract】 Objective：To observe the effects of parathyroidectomy （PTX） on quality of life in maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism.Method：PTX was performed for 30 maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism（SHPT）.The medical outcomes study 36-item short-form health survey（ SF-36）was used to evaluate quality of life before and one year after PTX.Serum calcium （Ca），phosphorus （P），and intact parathyroid hormone （iPTH） were measured before and one year after PTX.Result：Serum Ca，P and iPTH were significantly lower after PTX for one year than the values before the surgery（P<0.05）.SF-36 scores of all dimensions were significantly elevated after PTX for one year than the values before the surgery（P<0.05）.Conclusion：PTX effectively improves quality of life in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism.

【Key words】 Secondary hyperparathyroidism； Maintenance hemodialysis patients； Parathyroidectomy； Life quality

First-authors address：The Eleventh Peoples Hospital of Chengdu，Chengdu 610081，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.027

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為血清鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺增生及甲狀旁腺素（PTH）水平升高。隨著PTH水平升高，引起骨痛、骨折、皮膚瘙癢、失眠、轉(zhuǎn)移性鈣化、乏力等諸多癥狀，并可導(dǎo)致心血管鈣化，嚴(yán)重影響MHD患者生存質(zhì)量[1]。對MHD患者的治療，要求在提高透析患者生存率同時(shí)，還需提高患者的生存質(zhì)量。活性維生素D對重度SHPT患者治療效果欠理想，鈣敏感性受體激動(dòng)劑西納卡塞因費(fèi)用高昂，無法在國內(nèi)常規(guī)應(yīng)用。越來越多的研究證實(shí)，甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX）可有效降低重度SHPT患者PTH水平，改善皮膚瘙癢、骨痛等癥狀[2-3]，本研究重點(diǎn)研究PTX對伴有SPHT的MHD患者生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在成都市第十一人民醫(yī)院血液凈化中心2011年1月-2015年10月長期規(guī)律血液透析尿毒癥患者30例。原發(fā)病慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病3例，多囊腎1例，高血壓腎病3例，原因不明5例。其中男14例，女16例；年齡28～60歲，平均（46.2±8.6）歲；透析時(shí)間3～12年，平均（5.2±3.1）年。所有患者均實(shí)行了甲狀旁腺切除術(shù)，排除影響生存質(zhì)量的因素，如嚴(yán)重肺部疾病、心腦血管疾病、腫瘤、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝臟疾病、過敏、中重度貧血、甲狀腺疾病、精神疾患等。

1.2 手術(shù)指征 （1）全段PTH（iPTH）大于正常范圍上限的9倍（約600 pg/mL），伴明顯的鈣、磷代謝紊亂；（2）內(nèi)科藥物治療無效；（3）影像學(xué)檢查顯示至少1個(gè)甲狀旁腺增大，直徑>1 cm，彩色多普勒顯像有豐富的血流信號；（4）放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松和骨骼畸形；（5）有嚴(yán)重的骨痛、皮膚瘙癢、骨外鈣化等臨床表現(xiàn)；（6）甲狀旁腺同位素99m锝-甲氧基導(dǎo)丁基異腈（99mTc-MIBI）雙時(shí)相掃描排除胸骨后異位甲狀旁腺。其中前四條是行手術(shù)治療的必要指征[4]。

1.3 方法 所有30例患者均根據(jù)KDOQI指南進(jìn)行治療，包括規(guī)律血液透析（3次/周，4 h/次）、限制磷攝入、使用磷結(jié)合劑、采用生理鈣透析液進(jìn)行透析、糾正低血鈣、給予活性VitD、使用促紅細(xì)胞生成素、鐵劑糾正貧血、降壓、定期評估干體重等治療，患者全部接受甲狀旁腺切除手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 使用中文版簡明健康測量量表（medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36）評估患者術(shù)前及術(shù)后1年的生存質(zhì)量。SF-36量表在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，由患者本人或家屬協(xié)助自愿填寫。中文版SF-36量表包括8個(gè)維度[5]，共36項(xiàng)內(nèi)容，又分屬于生理健康和心理健康兩項(xiàng)內(nèi)容。這8個(gè)維度是：（1）軀體健康（PF）：指因?yàn)榻】翟蛏砘顒?dòng)受限；（2）軀體角色功能（RP）：因?yàn)樯斫】翟驅(qū)е陆巧顒?dòng)受限；（3）軀體疼痛（BP）：指疼痛程度及其對日常活動(dòng)的影響；（4）總體健康（GH）：指個(gè)體對自身健康狀況及其發(fā)展趨勢的評價(jià)；（5）精力（VT）：指個(gè)體對自身精力和疲勞程度的主觀感受；（6）社會(huì)功能（SF）：因?yàn)樯砘蚯楦性蛏鐣?huì)活動(dòng)受限；（7）情緒角色功能（RE）：因?yàn)榍楦性驅(qū)е陆巧顒?dòng)受限；（8）心理健康（MH）：指心理壓抑和良好適應(yīng)。其中，生理健康包括PF、RP、BP、GH，心理健康包括VT、SF、RE、MH。各維度得分越高，表明生活質(zhì)量狀況越好。各領(lǐng)域的評分為該領(lǐng)域每一項(xiàng)目評分的平均值，最高分為100分，最低分為0分。觀察患者術(shù)前及術(shù)后1年血鈣（Ca）、血磷（P）及iPTH水平，透析前抽血，由本院檢驗(yàn)中心監(jiān)測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀旁腺切除術(shù)前后iPTH、Ca、P水平比較 MHD患者術(shù)后1年，iPTH、Ca、P水平均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 甲狀旁腺切除術(shù)前后患者生存質(zhì)量的比較 甲狀旁腺切除術(shù)后1年，生理健康方面PF、RP、BP、GH 4個(gè)維度評分較術(shù)前有顯著提高（P<0.05）；心理健康方面，手術(shù)1年后VT、SF、RE、MH 4個(gè)維度評分較術(shù)前亦有顯著提高（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者生存期延長，提高尿毒癥患者生存質(zhì)量，日益受到廣大醫(yī)務(wù)工作者重視。影響MHD患者生存質(zhì)量的因素有高齡、貧血、營養(yǎng)不良、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）等[6]。SHPT是MHD最常見的并發(fā)癥之一，平均每5例患者中就有2例發(fā)病。SHPT可引起多器官、組織損害，表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨骼畸形、肌病、腎性貧血加重、白細(xì)胞減少、失眠、周圍神經(jīng)炎、不安腿綜合征、引起心血管鈣化、心力衰竭、心律失常、高血壓、皮膚瘙癢、皮膚鈣化等，給患者帶來莫大的痛苦。諸多軀體不適又使患者長期處于緊張、沮喪、焦慮、憂郁狀態(tài)，嚴(yán)重妨礙日常生活及工作，影響了MHD患者的生存質(zhì)量[7]。

目前，SHPT的治療主要有藥物治療和手術(shù)治療2種方法，病理上甲狀旁腺增生呈彌漫狀和結(jié)節(jié)狀增生2種類型。彌漫狀增生階段細(xì)胞是多克隆細(xì)胞增生，甲狀旁腺生長速度慢，磷結(jié)合劑、活性VitD治療一般有效。而到結(jié)節(jié)狀增生階段，甲狀旁腺細(xì)胞呈單克隆增殖，而且此時(shí)甲狀旁腺上維生素D受體和鈣敏感受體密度降低，高度自主分泌甲狀旁腺素，通常對活性VitD治療抵抗，稱為難治性SHPT。通常此時(shí)影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺增大體積>0.5 cm3或直徑>1 cm。近年來甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX）已經(jīng)被廣泛證實(shí)可以治療難治性SHPT，已經(jīng)有研究表明，PTX可以改善礦物質(zhì)代謝、降低血壓[4]、糾正貧血[8-9]、改善營養(yǎng)狀態(tài)[10-11]、提高免疫力、提高肌力[12]、改善失眠[13-14]、認(rèn)知能力等[15]，提高患者生存質(zhì)量[16-17]。

中文版簡明健康測量量表（medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36）是比較有效的生存質(zhì)量評價(jià)量表，簡便易行，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，在終末期腎衰竭患者中其有效性已經(jīng)得到驗(yàn)證[18-19]。本研究觀察到，PTX術(shù)后iPTH水平明顯下降，血鈣、血磷水平明顯下降。利用SF-36量表評估MHD患者生存質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年P(guān)F、RP、BP、GH評分較術(shù)前均增高，提示患者生理健康方面有改善，原因可能和PTX術(shù)后患者骨痛、皮膚瘙癢、瘙癢等軀體不適癥狀改善有關(guān)。在心理健康方面，術(shù)后1年VT、SF、RE、MH 4個(gè)維度較術(shù)前亦有改善，可能與隨著患者生理健康改善，精神緊張與焦慮、抑郁情緒改善，愿意與家人和朋友交流，能積極參加力所能及的日常活動(dòng)、工作等有關(guān)。

本研究結(jié)果表明對于難治性SHPT患者，PTX是一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方法，其可以降低iPTH水平，糾正鈣、磷代謝紊亂，不僅可以提高患者生存率[20]，而且可以緩解SHPT導(dǎo)致的骨痛等癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-03-16） （本文編輯：周亞杰）