發(fā)熱管理在兒科急診中的最佳證據(jù)應(yīng)用

胡菲 顧鶯 薛一凡 施姝澎 張佳燕 周璋

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院急診，上海 201102；2.澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心，澳大利亞 南阿德萊德)

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·循證護(hù)理·

發(fā)熱管理在兒科急診中的最佳證據(jù)應(yīng)用

胡菲1顧鶯1薛一凡2施姝澎1張佳燕1周璋1

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院急診，上海 201102；2.澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心，澳大利亞 南阿德萊德)

目的 探討發(fā)熱管理在兒科急診中的最佳證據(jù)應(yīng)用。方法 依據(jù)JBI臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)(JBI-PACES)的標(biāo)準(zhǔn)程序，基于臨床問(wèn)題，通過(guò)JBI在線臨床治療及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)(CONNECT+)數(shù)據(jù)庫(kù)獲取兒童發(fā)熱管理的相關(guān)證據(jù)并制定相應(yīng)審查標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)證據(jù)應(yīng)用前基線審查、實(shí)踐變革、證據(jù)應(yīng)用后變革效果的再審查，將證據(jù)推廣到特定的臨床環(huán)境中去。證據(jù)應(yīng)用前后各有50名發(fā)熱患兒家屬及35名護(hù)士納入研究，采用現(xiàn)場(chǎng)觀察法、訪談、查閱相關(guān)護(hù)理文書(shū)收集資料，以護(hù)士對(duì)于每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的依從性、家屬及護(hù)士對(duì)基于循證的發(fā)熱知識(shí)的掌握度來(lái)評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用前后的有效性。結(jié)果 證據(jù)應(yīng)用后，5條標(biāo)準(zhǔn)的依從性可達(dá)到98%～100%。兒科急診護(hù)士的發(fā)熱知識(shí)問(wèn)卷均分由67.6分上升到90.3分，發(fā)熱患兒家屬的均分由54.5分上升到83.7分。結(jié)論 兒童發(fā)熱管理最佳證據(jù)的應(yīng)用，利于護(hù)理人員及患兒家屬對(duì)發(fā)熱管理進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，在規(guī)范發(fā)熱處理流程的同時(shí)，提升了護(hù)理質(zhì)量。

循證實(shí)踐； 兒童； 發(fā)熱； 急診； 循證護(hù)理

發(fā)熱為兒科的常見(jiàn)癥狀，也是兒童就診的常見(jiàn)原因，占兒科急診就診率的30%[1]。發(fā)熱多由自限性的病毒感染引起，也可能是嚴(yán)重細(xì)菌感染如腦膜炎、肺炎的表現(xiàn)癥狀。發(fā)熱一般可分為感染性和非感染性?xún)纱箢?lèi)，其表現(xiàn)大致相似，但不同年齡的兒童，其發(fā)熱表現(xiàn)及護(hù)理方法有所不同[2]。有調(diào)查研究[3]顯示，護(hù)士在兒童發(fā)熱方面所具有的知識(shí)處于中等水平以下，與是否參加相關(guān)培訓(xùn)及工作場(chǎng)所等因素有關(guān)。此外，一些發(fā)熱患兒家屬，常因緊張而不知所措，有時(shí)甚至?xí)捎靡恍┎划?dāng)方法進(jìn)行處理，反而影響了治療效果，特別在小兒出現(xiàn)高熱驚厥時(shí)，家屬甚至不知如何有效應(yīng)對(duì)[4]。無(wú)論是護(hù)士還是患兒家屬，對(duì)于兒童發(fā)熱管理知識(shí)的需求十分明顯。本研究旨在將兒童發(fā)熱管理的最佳證據(jù)用于兒科急診環(huán)境中，以促進(jìn)護(hù)士使用循證的方法規(guī)范護(hù)理實(shí)踐行為，提高發(fā)熱管理水平，進(jìn)一步改善患兒就診體驗(yàn)并提高患兒家屬的滿(mǎn)意度。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本次證據(jù)應(yīng)用的臨床場(chǎng)景為上海市某三級(jí)甲等兒童專(zhuān)科醫(yī)院急診。(1)護(hù)士。選取急診全體護(hù)士35人，均為女性；平均年齡為29歲；職稱(chēng)：主管護(hù)師3人，護(hù)師21人，護(hù)士11人；學(xué)歷：本科14人，大專(zhuān)21人；平均護(hù)齡7年。均未接受過(guò)證據(jù)轉(zhuǎn)化培訓(xùn)。(2)患兒家屬。入選標(biāo)準(zhǔn)：以發(fā)熱為主訴到急診就診的患兒家屬?；€調(diào)查及證據(jù)應(yīng)用后質(zhì)量審查分別于2015年8月及2015年11月各納入50名患兒家屬。

1.2 方法 本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的最佳證據(jù)應(yīng)用程序，于2015年7-12月使用JBI在線工具“臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)”(Practical application of clinical evidence system，PACES)，以及“研究與實(shí)踐轉(zhuǎn)化系統(tǒng)”(Getting research into practice，GRIP)”，分證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、科研證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后的再審查3個(gè)階段。

1.2.1 證據(jù)運(yùn)用前的基線審查

1.2.1.1 確定臨床問(wèn)題 如何將與兒童發(fā)熱管理相關(guān)的最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐？

1.2.1.2 組建證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組 小組成員共6人：JBI循證中心導(dǎo)師1人，負(fù)責(zé)指導(dǎo)證據(jù)的檢索與提取；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人1人，接受過(guò)臨床證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的系統(tǒng)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對(duì)組員進(jìn)行質(zhì)量審查方法學(xué)的培訓(xùn)、證據(jù)應(yīng)用實(shí)施程序設(shè)計(jì)及過(guò)程掌控、數(shù)據(jù)匯總及分析；證據(jù)所在區(qū)域的護(hù)士4人，包括專(zhuān)科護(hù)士、帶教護(hù)士、骨干護(hù)士，負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)護(hù)士及患兒家屬的培訓(xùn)及指導(dǎo)，做好溝通與協(xié)調(diào)工作。

1.2.1.3 獲取發(fā)熱管理的最新證據(jù) 檢索JBI在線臨床治療及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)(Clinical online network of evidence for care and therapeutics，JBI CONNECT+)數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于兒童發(fā)熱管理的1篇臨床實(shí)踐指南(Guideline)、2篇最佳實(shí)踐信息冊(cè)(Best practice information sheets)、2篇證據(jù)總結(jié)(Evidence summary)及1篇證據(jù)應(yīng)用推薦意見(jiàn)(Evidence-based recommended practice)中總結(jié)的最佳實(shí)踐推薦意見(jiàn)。具體如下：(1)當(dāng)給新生兒測(cè)量體溫時(shí)，應(yīng)使用電子體溫計(jì)在腋下測(cè)量，當(dāng)給非新生兒測(cè)量體溫時(shí)，可使用電子、化學(xué)體溫計(jì)在腋下或使用紅外線耳溫計(jì)進(jìn)行測(cè)量(A級(jí)推薦)。(2)在護(hù)理發(fā)熱患兒時(shí)，最重要的是促進(jìn)患兒的舒適，而非只關(guān)注患兒的體溫變化。此外，幫助患兒預(yù)防脫水、保存能量、促進(jìn)恢復(fù)，并向患兒家屬做好宣教工作(Level 4證據(jù))。(3)應(yīng)當(dāng)向患兒家屬提供相應(yīng)的健康宣教，幫助他們掌握更多發(fā)熱相關(guān)的知識(shí)及技能，以減少他們?cè)谔幚戆l(fā)熱患兒時(shí)出現(xiàn)的焦慮(A級(jí)推薦)。(4)對(duì)于發(fā)熱的患兒，應(yīng)根據(jù)患兒的體征和癥狀進(jìn)行評(píng)估，篩選出有嚴(yán)重疾病風(fēng)險(xiǎn)的患兒進(jìn)行相應(yīng)的有效干預(yù)(B級(jí)推薦)。

1.2.1.4 確立基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JBI證據(jù)推薦級(jí)別(2010版)[5]，A級(jí)推薦為證據(jù)有力支持，可以應(yīng)用；B級(jí)推薦為證據(jù)中度支持，考慮應(yīng)用；C級(jí)推薦為證據(jù)不支持。采納上述所有4條證據(jù)，并轉(zhuǎn)化為5條審查標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用正確方法給患兒測(cè)量體溫。(2)所有急診護(hù)理人員均應(yīng)接受基于循證的兒童發(fā)熱管理的教育培訓(xùn)。(3)患兒家屬可獲得兒童發(fā)熱管理相關(guān)的健康宣教與相應(yīng)的技能。(4)醫(yī)務(wù)人員使用合適的評(píng)估工具在發(fā)熱患兒中篩選出具有高危風(fēng)險(xiǎn)的患兒。(5)對(duì)于具有高危風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)熱患兒，應(yīng)予以相應(yīng)的處理。

1.2.1.5 確定適合審查標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集方法 (1)現(xiàn)場(chǎng)觀察法：采用單盲法由質(zhì)量審查小組的固定人員觀察護(hù)士的行為(標(biāo)準(zhǔn)1)。(2)訪談法及知識(shí)問(wèn)卷測(cè)試：(1)護(hù)理人員：通過(guò)訪談確認(rèn)護(hù)士是否接受過(guò)兒童發(fā)熱管理的相關(guān)培訓(xùn)。用包括患兒評(píng)估、物理降溫、用藥管理、健康宣教等方面的兒童發(fā)熱知識(shí)的測(cè)評(píng)試卷，評(píng)估護(hù)士是否具備相關(guān)知識(shí)和技能(標(biāo)準(zhǔn)2)。(2)發(fā)熱患兒家屬：用包括發(fā)熱的識(shí)別、觀察、用藥等方面的兒童發(fā)熱知識(shí)問(wèn)卷測(cè)評(píng)家屬對(duì)發(fā)熱相關(guān)知識(shí)的掌握情況(標(biāo)準(zhǔn)3)，通過(guò)訪談補(bǔ)充收集護(hù)士是否向患兒家屬進(jìn)行相關(guān)正確的健康宣教(標(biāo)準(zhǔn)2)。(3)護(hù)理文書(shū)查閱：查閱護(hù)理評(píng)估單及高熱患兒病歷本，以確定護(hù)士有無(wú)根據(jù)患兒的體溫并結(jié)合癥狀對(duì)患兒病情進(jìn)行評(píng)估(標(biāo)準(zhǔn)4)，并對(duì)中、高危風(fēng)險(xiǎn)患兒進(jìn)行相應(yīng)的處理(標(biāo)準(zhǔn)5)。

1.2.1.6 實(shí)施 證據(jù)應(yīng)用前的基線調(diào)查于2015年7-8月對(duì)急診35名護(hù)士及50名發(fā)熱患兒家屬就兒童發(fā)熱管理的相關(guān)知識(shí)與技能進(jìn)行質(zhì)量審查。按上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)量控制小組成員逐條進(jìn)行質(zhì)量審查。將審查結(jié)果輸入JBI臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)。

1.2.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用 于2015年8-11月，根據(jù)JBI臨床證據(jù)實(shí)踐，將證據(jù)融入實(shí)踐程序，包括以下步驟：(1)根據(jù)證據(jù)應(yīng)用前的審查結(jié)果，了解兒科急診發(fā)熱管理的現(xiàn)況，找出與基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn)間的差異。(2)分析不足之處的原因和障礙。(3)尋求可獲得及可利用的有效資源，如醫(yī)院層面的政策支持，設(shè)備資源以及培訓(xùn)資源等。(4)將現(xiàn)有的最佳證據(jù)融入到實(shí)踐變革過(guò)程中，使整個(gè)團(tuán)隊(duì)形成正確一致的認(rèn)知形態(tài)，從而促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變，規(guī)范臨床操作流程，改善患兒結(jié)局。具體措施如下。

1.2.2.1 選擇正確的測(cè)量工具進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè) 基線審查發(fā)現(xiàn)，對(duì)每個(gè)在急診就診的患兒，預(yù)檢護(hù)士均采用紅外線電子耳溫測(cè)量?jī)x進(jìn)行溫度測(cè)量，因其測(cè)溫時(shí)間短且準(zhǔn)確適用于急診環(huán)境。但新生兒耳道短小，測(cè)量時(shí)溫度計(jì)無(wú)法進(jìn)入患兒的耳道而造成測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確。通過(guò)查閱相關(guān)體溫測(cè)量方法的循證證據(jù)[6-7]，發(fā)現(xiàn)對(duì)于3個(gè)月以下嬰兒應(yīng)用紅外線電子耳道測(cè)溫并不可靠，且耳道放置溫度計(jì)有一定困難，腋下測(cè)溫適用于新生兒，快速易行，且結(jié)果準(zhǔn)確。兒童采用玻璃水銀體溫計(jì)口腔測(cè)溫可因位置不正造成測(cè)量不準(zhǔn)，且兒童元素汞暴露主要來(lái)自于水銀體溫計(jì)使用中破碎，并伴有玻璃碎片損傷風(fēng)險(xiǎn)[8]。直腸測(cè)溫適用于嬰幼兒，結(jié)果準(zhǔn)確，但患兒較難接受，且安全性不佳[8]。綜上，0～5歲兒童不推薦通過(guò)口腔或直腸測(cè)溫(IV)。推薦新生兒測(cè)體溫采用腋下電子體溫計(jì)測(cè)體溫，1個(gè)月至5歲兒童可采用腋下電子測(cè)溫計(jì)或紅外線耳溫儀測(cè)溫[2]。

1.2.2.2 對(duì)急診護(hù)理人員及患兒家屬進(jìn)行兒童發(fā)熱管理的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 基線審查表明，護(hù)士及家屬缺乏兒童發(fā)熱管理的相關(guān)知識(shí)。采取以下對(duì)策：(1)群組教育：將從“發(fā)熱的評(píng)估”、“物理降溫”、“用藥管理”、“健康宣教”這四個(gè)方面獲取的最新循證證據(jù)形成培訓(xùn)課程，以PPT形式對(duì)護(hù)士進(jìn)行授課，對(duì)新老觀念進(jìn)行對(duì)比并更正，如“體溫高低及持續(xù)時(shí)間是否與疾病的嚴(yán)重度相關(guān)”等。(2)多媒體宣傳制作及個(gè)體教育：以生動(dòng)形象的圖片及文字概括證據(jù)要點(diǎn)，形成發(fā)熱的識(shí)別、觀察、用藥及處理的便攜式讀本；同時(shí)在我院急診區(qū)域多個(gè)顯示屏循環(huán)播放多媒體教育視頻供家屬學(xué)習(xí)；另外由護(hù)士向家屬解答疑惑并示范相關(guān)技能。(3)培訓(xùn)后進(jìn)行測(cè)試以了解護(hù)士及家屬的掌握情況。

1.2.2.3 采用合適的工具評(píng)估發(fā)熱患兒的嚴(yán)重程度 發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示自限性疾病或嚴(yán)重疾病，臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)臨床癥狀或體征來(lái)系統(tǒng)預(yù)測(cè)發(fā)生嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)性，并做好相應(yīng)的處理?；€審查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)于發(fā)熱患兒是否存在嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)性把握度較低，認(rèn)為發(fā)熱的溫度、持續(xù)時(shí)間與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。而研究顯示，兒童發(fā)熱體溫的高度及發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不能夠作為預(yù)測(cè)嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素[9-11]。通過(guò)查閱相關(guān)證據(jù)，發(fā)現(xiàn)目前有3種用于評(píng)估兒童發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)的工具，分別是YOS(發(fā)熱兒童耶魯觀察評(píng)分)[12]、交通燈系統(tǒng)[2]、Rochester評(píng)估法[13]，臨床研究顯示由NICE發(fā)布的交通燈系統(tǒng)用于評(píng)估發(fā)熱患兒是否具有嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素具有較好的靈敏度和特異性[14]。在借鑒YOS部分內(nèi)容的基礎(chǔ)上，并結(jié)合大量臨床證據(jù)，NICE在交通燈系統(tǒng)中加入了更多對(duì)癥狀和體征的評(píng)價(jià)條目，形成了更為完備的風(fēng)險(xiǎn)分層體系，且于2013年進(jìn)行了修訂，具體見(jiàn)表1。交通燈系統(tǒng)中的“紅色”癥狀提示患兒存在高危風(fēng)險(xiǎn)。

表1 NICE交通燈系統(tǒng)

續(xù)表1 NICE交通燈系統(tǒng)

1.2.2.4 規(guī)范中、高危發(fā)熱患兒的處理流程 基線審查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士缺乏對(duì)發(fā)熱患兒評(píng)估及持續(xù)監(jiān)測(cè)，未對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)熱患兒做出相應(yīng)的處理。因缺乏評(píng)估工具，護(hù)理文書(shū)也未有相關(guān)評(píng)估內(nèi)容。因此，審查小組完善了急診發(fā)熱患兒的處理流程以及相關(guān)護(hù)理記錄。流程如下：(1)正確測(cè)量體溫(新生兒患者，采用腋下電子體溫計(jì)測(cè)量；非新生兒患者，采用紅外線電子耳道測(cè)溫儀)。(2)對(duì)癥處理，患兒體溫超過(guò)38.5 ℃且距上次使用退熱藥超過(guò)4 h或非同種退熱藥超過(guò)2 h，立即使用退熱藥；發(fā)熱未超過(guò)38.5 ℃患兒行物理降溫。關(guān)于具體操作方法及注意點(diǎn)，患兒家屬可通過(guò)我科制定的便攜式讀本、教育視頻進(jìn)行學(xué)習(xí)并完成，護(hù)士進(jìn)行相關(guān)示范指導(dǎo)。(3)持續(xù)評(píng)估，采用NICE 2013版交通信號(hào)燈系統(tǒng)(表1)，對(duì)患兒膚色、活動(dòng)、呼吸、循環(huán)與脫水等方面進(jìn)行評(píng)估。將該評(píng)估表整合到我院現(xiàn)有的評(píng)估表單中，對(duì)于高?；純?，囑家屬患兒須在醫(yī)院觀察，1 h后須再次進(jìn)行評(píng)估，將生命體征及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)記錄在病歷本或護(hù)理評(píng)估單上，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)病情穩(wěn)定后方可離院。

1.3 證據(jù)應(yīng)用后的審查 (1)護(hù)士對(duì)基于循證的患兒發(fā)熱管理證據(jù)的依從性。以每例發(fā)熱患兒為一個(gè)樣本，審查護(hù)士執(zhí)行發(fā)熱管理每一條標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。符合審查標(biāo)準(zhǔn)記為是(Y)，不符合記為否(N)，不適用的標(biāo)準(zhǔn)記為不適用(NA)，計(jì)算護(hù)士行為符合標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)。(2)證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士及發(fā)熱患兒家屬知識(shí)培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)，采用醫(yī)護(hù)人員、家屬的發(fā)熱知識(shí)問(wèn)卷得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)比較護(hù)士在證據(jù)應(yīng)用前后對(duì)審查標(biāo)準(zhǔn)的依從性；t檢驗(yàn)比較護(hù)理人員及患兒家屬在知識(shí)培訓(xùn)前后問(wèn)卷得分的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后5條標(biāo)準(zhǔn)的審查結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后5條標(biāo)準(zhǔn)的審查結(jié)果 例

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士及家屬發(fā)熱知識(shí)技能測(cè)評(píng)問(wèn)卷的得分比較 見(jiàn)表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后家屬及護(hù)士發(fā)熱問(wèn)卷得分比較±s) 分

3 討論

3.1 兒童發(fā)熱管理最佳證據(jù)的應(yīng)用利于護(hù)士行為改變、改進(jìn)臨床實(shí)踐 發(fā)熱是兒科臨床中最常見(jiàn)的急癥，多數(shù)情況下不需要過(guò)多的人為干預(yù)，但也不可輕視。發(fā)熱的兒童存在患有危重疾病的危險(xiǎn)，可能處于感染的初期階段，如菌血癥、早期的細(xì)菌性骨髓炎。特別是年齡較小的兒童，醫(yī)護(hù)人員很辨別其發(fā)熱原因，如果處理不當(dāng)，可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的后果。同時(shí)，護(hù)士對(duì)兒童發(fā)熱的認(rèn)知很大程度上影響著家長(zhǎng)對(duì)發(fā)熱的認(rèn)識(shí)[15]?？梢?jiàn)，對(duì)急診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行發(fā)熱相關(guān)的培訓(xùn)十分必要。本研究遵循JBI“最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用模式”，將兒童發(fā)熱指南、臨床最佳實(shí)踐信息以及最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐，在人員教育與培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，引入評(píng)估發(fā)熱患兒風(fēng)險(xiǎn)程度的評(píng)估工具，改善了現(xiàn)有的護(hù)理文書(shū)以促進(jìn)持續(xù)評(píng)估和及時(shí)對(duì)癥處理的局限，并確定了基于循證的發(fā)熱管理流程。最佳證據(jù)應(yīng)用后，護(hù)士在發(fā)熱知識(shí)的問(wèn)卷測(cè)評(píng)中，得分由應(yīng)用前的67.60分上升到90.93分(P=0.011)，與護(hù)士相關(guān)的4項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)，其執(zhí)行率可達(dá)到98%～100%。

3.2 兒童發(fā)熱管理最佳證據(jù)的應(yīng)用利于改善家屬及患兒的就醫(yī)體驗(yàn) 發(fā)熱是許多疾病的初起癥狀，大多數(shù)家長(zhǎng)常以發(fā)熱作為評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。在本次研究的基線審查中，我們也發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)對(duì)發(fā)熱相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知缺乏，對(duì)發(fā)熱患兒的處理方法掌握不足，對(duì)降溫藥物使用存在誤區(qū)。這些均成為家長(zhǎng)盲目就醫(yī)或過(guò)度用藥的重要原因，也易使家長(zhǎng)對(duì)孩子發(fā)熱產(chǎn)生過(guò)度恐懼和焦慮的情緒[16]。當(dāng)我們向這類(lèi)發(fā)熱患兒的家屬介紹發(fā)熱的相關(guān)知識(shí)與技能時(shí)，家屬表示出極大的需求，從如何正確地測(cè)量體溫，如何進(jìn)行物理降溫，如何觀察患兒的病情進(jìn)展，如何使用退熱藥，如何緊急處理高熱驚厥的孩子，到何時(shí)必須到醫(yī)院來(lái)就診。家長(zhǎng)們?cè)诮邮芤?guī)范發(fā)熱管理知識(shí)指導(dǎo)的同時(shí)，也糾正了以往錯(cuò)誤的發(fā)熱處理觀念，更對(duì)自己護(hù)理發(fā)熱患兒有了信心，家長(zhǎng)經(jīng)培訓(xùn)后發(fā)熱知識(shí)問(wèn)卷得分由54.46分提高到83.72分(P<0.01)。

3.3 證據(jù)應(yīng)用在強(qiáng)化循證護(hù)理理念的同時(shí)，推進(jìn)了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 本研究作為循證護(hù)理的一個(gè)實(shí)踐過(guò)程，經(jīng)過(guò)確定臨床問(wèn)題、尋找外部證據(jù)、將證據(jù)與臨床實(shí)際相結(jié)合以及評(píng)價(jià)[17]，使護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)識(shí)更加深入，也對(duì)其產(chǎn)生的效果給予肯定。循證護(hù)理是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，而最佳證據(jù)也隨著臨床實(shí)踐及科研的發(fā)展不斷更新，因此，質(zhì)量審查項(xiàng)目是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，我們應(yīng)在效果評(píng)價(jià)重新審視、評(píng)鑒、更新、調(diào)查，以促進(jìn)接下來(lái)的質(zhì)量審查，最終提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，本研究通過(guò)將循證的理念引入到臨床實(shí)踐，完善急診發(fā)熱患兒處理流程，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量。在今后的工作中，我們應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)兒童發(fā)熱管理的最佳證據(jù)應(yīng)用，進(jìn)一步推廣到全院范圍內(nèi)，采用有效的評(píng)估工具，科學(xué)的管理流程，關(guān)注證據(jù)的更新并運(yùn)用于臨床，根據(jù)證據(jù)的可行性和有效性，將證據(jù)納入護(hù)理常規(guī)，改善患兒的臨床結(jié)局。

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Application of the best evidence of fever management in pediatric emergencies

Hu Fei1, Gu Ying1, Xue Yifan2, Shi Zupeng1, Zhang Jiayan1, Zhou Zhng1

(1.EmergencyPaediatrics,TheAffiliatedChildren'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai;2.AustraliaJBIEvidenceBasedHealthCareCcenter，AustraliaSouthofAdelaide)

Objective To study the application of the best evidence of fever management in pediatric emergencies. Method The study was performed and guided by the standardized procedure which was supported by the JBI-PACES programs( baseline audit，evidence implementation，and re-audit). Evidence regarding management in children with feverish illness was obtained from the JBI CONNECT+ and then audit criteria were identified. The study involved 50 parents and 35 nurses, and the data were collected by field observation，interviews，and review of nursing records. Nurses’ compliance with each criterion and the score of nurses and parents in the questionnaire evidence-based about fever were used to evaluate the effectiveness of evidence implementation. Results After the implementation of evidence, the compliance of the 5 standards can reach 98%～100%. In addition, the average score of questionnaire in the nurses was improved from 67.6 to 90.3, 54.5 to 83.7 in the parents. Conclusion The implementation of best evidence of management in children with feverish illness help nurses and parents better aware of fever management, standardize the procedure of fever management, and improve the nursing quality.

Evidence based practice； Children； Fever； Emergency； Evidence-based nursing

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：2013-544)；復(fù)旦大學(xué)JBI Fellowship證據(jù)臨床應(yīng)用科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：FNF201561)

胡菲(1982-)，女，安徽宣州，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事兒科急診護(hù)理管理工作

顧鶯，E-mail：guying0128@aliyun.com

R47，R473.72，R722.13

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.014

2017-02-11)