膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期引入臨床康復(fù)護(hù)理路徑的效果評(píng)價(jià)

盧玉彬 尹曉莉

(1.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

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膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期引入臨床康復(fù)護(hù)理路徑的效果評(píng)價(jià)

盧玉彬1尹曉莉2

(1.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

目的 探討臨床康復(fù)路徑管理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2014年1月-2015年12月收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人246例，隨機(jī)分為兩組，各123例。對(duì)照組按入院、術(shù)前、術(shù)后、出院分階段實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在術(shù)后實(shí)施臨床康復(fù)護(hù)理路徑管理，比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)分、日常生活能力(ADL)評(píng)分、疼痛評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后日常生活能力評(píng)分、疼痛評(píng)分及病發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施臨床康復(fù)護(hù)理路徑管理可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，提高日常生活自理能力，降低術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥的發(fā)生率。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 臨床護(hù)理路徑； 早期康復(fù)管理； 膝關(guān)節(jié)功能； 術(shù)后影響

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)目前已成為治療各種疾病導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)毀損病變的重要手段，但單純將手術(shù)成功寄托在手術(shù)技術(shù)上，而不進(jìn)行有效的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，則無法達(dá)到手術(shù)應(yīng)有的療效[1]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)護(hù)理已經(jīng)成為手術(shù)不可缺少的一部分。然而，在臨床上很多病人常因各種原因不能早期進(jìn)行合理的功能鍛煉而影響了手術(shù)的最終療效[2]。臨床護(hù)理路徑是由醫(yī)師、護(hù)士或其他專業(yè)人員針對(duì)某個(gè)疾病或手術(shù)所做的適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蛐缘暮蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃，以促進(jìn)患者康復(fù)，避免資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的護(hù)理質(zhì)量。因此，為探討提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理效果的新方法，我們將臨床康復(fù)護(hù)理路徑納入膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理中，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。本研究旨在通過康復(fù)護(hù)理路徑表的使用，評(píng)價(jià)臨床康復(fù)護(hù)理路徑在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期康復(fù)中的應(yīng)用效果，為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床規(guī)范化康復(fù)護(hù)理管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院關(guān)節(jié)外科2014年1月-2015年12月收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人246例，其中男性40例，女性206例，年齡35～88歲。強(qiáng)直性脊柱炎3例6膝，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎26例31膝，骨性關(guān)節(jié)炎217例262膝。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，各123例。兩組病人在性別、年齡、體質(zhì)量、文化程度、病情及合并癥、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分、手術(shù)方式、假體類型、疼痛程度及鎮(zhèn)痛方案等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組病人均采取知情同意并自愿的原則，并能配合臨床康復(fù)護(hù)理工作。排除患有嚴(yán)重臟器疾病，精神疾病和認(rèn)知功能障礙及重度骨質(zhì)疏松者。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后一律不放置切口引流管。

1.2 干預(yù)措施 對(duì)照組按入院、術(shù)前、術(shù)后、出院分階段實(shí)施常規(guī)護(hù)理；觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施早期康復(fù)干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 術(shù)前康復(fù)護(hù)理 術(shù)前通過評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)及周圍肌力情況，針對(duì)性地制定相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。內(nèi)容包括：(1)踝泵練習(xí)：患者取仰臥位。膝關(guān)節(jié)靜止不動(dòng)，踝關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端最大限度跖屈和向近端最大限度背屈，分別各保持6～10 s，跖屈背屈為1次運(yùn)動(dòng)，15次/d。(2)股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)：囑患者用力收縮股四頭肌，持續(xù)10 s后放松為1次，200次/d，分4～5次完成。練習(xí)次數(shù)根據(jù)患者具體情況而定，最好達(dá)到有輕微的肌肉酸痛、疲乏感。(3)引體向上運(yùn)動(dòng)：患者仰臥位，抬臂握住床上的拉環(huán)，健側(cè)膝部屈曲，足底撐床，利用手臂和下肢的力量使背部、臀部離開床面。(4)向患者及家屬解釋術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理路徑表的意義及預(yù)期達(dá)到的目的，教會(huì)患者康復(fù)鍛煉的基本方法及動(dòng)作，強(qiáng)調(diào)患者及家屬的配合在整個(gè)路徑實(shí)施過程中的重要意義。如可能發(fā)生的并發(fā)癥、變異、患者及家屬的依從性等。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的特點(diǎn)，制定膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理路徑表及內(nèi)容的循證來源。內(nèi)容包括：(1)針對(duì)觀察組患者的病情，收集相關(guān)資料。(2)檢索國(guó)內(nèi)外人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理的最新進(jìn)展情況以及參考國(guó)家制定的診療常規(guī)、專業(yè)指南、教科書為康復(fù)護(hù)理路徑的制定提供依據(jù)。(3)制定好的路徑表與專家組、主管醫(yī)生及家屬進(jìn)行評(píng)價(jià)討論，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行完善，對(duì)康復(fù)護(hù)理路徑的合理性、有效性、科學(xué)性進(jìn)行論證。(4)在康復(fù)護(hù)理路徑實(shí)施一段時(shí)間后，定期收集資料，進(jìn)行循證分析及評(píng)估，對(duì)路徑進(jìn)行不斷改進(jìn)。(5)具體實(shí)施干預(yù)內(nèi)容見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)康復(fù)護(hù)理路徑

續(xù)表1 膝關(guān)節(jié)康復(fù)護(hù)理路徑

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分 美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(American knee society knee score，KSS)是1989年由美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)提出的膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為臨床評(píng)分和功能評(píng)分兩大部分，總分各100分。臨床評(píng)分又分為疼痛(50分)、活動(dòng)度(25分)和穩(wěn)定性(25分)；功能評(píng)分包括行走能力(50分)和上下樓能力的評(píng)分(50分)，分?jǐn)?shù)越高表明患者功能狀態(tài)越好。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)分 關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Range of motiom，ROM)是在特定的體位下，關(guān)節(jié)可以完成的最大活動(dòng)范圍，主要用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)功能，正常膝關(guān)節(jié)屈曲120°～150°，過伸5°～10°，屈膝時(shí)內(nèi)旋約10°，外旋20°，活動(dòng)范圍改變預(yù)示膝關(guān)節(jié)功能受到損害。

1.3.3 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 采用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表(BI)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)，評(píng)分分值為4級(jí)，即滿分(100分)：無需依賴(無需他人照護(hù))；61～99分：輕度依賴(少部分需他人照護(hù))；41～60分：中度依賴(大部分需要他人照護(hù))；≤40分：重度依賴(完全需要他人照護(hù))。

1.3.4 疼痛評(píng)分 采用視覺模擬(Visual aralogue scale，VAS)疼痛評(píng)分方法，用一條長(zhǎng)約10cm的標(biāo)尺，一端是“0”，表示無痛，一端是“10”表示難以忍受的劇烈疼痛，讓患者自己說出疼痛分值。

1.3.5 測(cè)評(píng)時(shí)間 各測(cè)評(píng)量表的測(cè)評(píng)時(shí)間均為術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天和出院當(dāng)日；術(shù)后并發(fā)癥的比較，包括傷口愈合不良、下肢深靜脈血栓、腓總神經(jīng)損傷。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分及ROM評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分及ROM評(píng)分比較±s) 分

2.2 兩組患者手術(shù)前后生活自理能力評(píng)分和疼痛評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后生活自理能力評(píng)分和疼痛評(píng)分比較±s) 分

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 見表4。

表4 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥的比較 例(%)

注：χ2=16.75，P<0.01。

3 討論

3.1 康復(fù)護(hù)理路徑的實(shí)施對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響 由表2可以看出，觀察組患者不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分及ROM評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這主要有以下幾方面的原因：就護(hù)士而言，一是臨床護(hù)理路徑為護(hù)理工作提供了一個(gè)程序化的指導(dǎo)，明確了各個(gè)階段的康復(fù)目標(biāo)，有利于護(hù)理工作者在實(shí)施過程中不斷進(jìn)行評(píng)價(jià)和改進(jìn)[3]；二是有了路徑的指導(dǎo)，護(hù)理人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)，減少了護(hù)理工作的隨意性和盲目性，護(hù)士能主動(dòng)與患者溝通接觸[4]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)康復(fù)護(hù)理中存在的問題。就患者而言，康復(fù)護(hù)理路徑使患者及家屬更清晰直觀地了解康復(fù)護(hù)理的程序和內(nèi)容，知曉各時(shí)間段動(dòng)作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)，并促使其主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，提高了患者及家屬對(duì)康復(fù)護(hù)理的依從性和積極性[5]。此外，基于快速康復(fù)理念的路徑設(shè)計(jì)也為術(shù)后良好功能的獲得提供了保障。國(guó)外有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，24 h內(nèi)開始全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理，術(shù)后功能恢復(fù)較好；國(guó)內(nèi)研究[7]認(rèn)為，術(shù)后6 h即應(yīng)進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)收縮練習(xí)；粱曉燕等[8]在相關(guān)研究中也采用麻醉消失前被動(dòng)擠壓腓腸肌，麻醉消失后主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌收縮的方法。目前國(guó)內(nèi)更有研究[9]主張，膝關(guān)節(jié)置換后早期首先是改善膝關(guān)節(jié)伸直能力，保證下肢負(fù)重的穩(wěn)定性，在此基礎(chǔ)上盡快改善膝關(guān)節(jié)屈曲功能。

3.2 康復(fù)護(hù)理路徑的實(shí)施對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活自理能力和疼痛程度的影響 膝關(guān)節(jié)是人體非常重要的關(guān)節(jié)，兼有負(fù)重、伸屈和穩(wěn)定功能。對(duì)于老年人來說，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后良好功能的獲得更多地體現(xiàn)在日?；顒?dòng)能力的恢復(fù)上?？祻?fù)路徑的介入使得患者術(shù)后能得到及時(shí)、有效、科學(xué)的康復(fù)護(hù)理從而促進(jìn)患者恢復(fù)體力、增強(qiáng)肌力、逐漸增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)日常生活的協(xié)調(diào)性，最終擺脫對(duì)他人的依賴，實(shí)現(xiàn)生活上真正的自理。膝關(guān)節(jié)置換患者中有30%中度疼痛和60%嚴(yán)重的術(shù)后疼痛[10]。因此，良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛也是提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果的重要保證，而膝關(guān)節(jié)良好功能的獲得又可最大程度地緩解患者的疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，生活自理能力評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 康復(fù)護(hù)理路徑的實(shí)施對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的影響 實(shí)施康復(fù)護(hù)理路徑后，觀察組患者相關(guān)并發(fā)癥(排除手術(shù)方式、手術(shù)技術(shù)、患者其它病情的干擾)發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。膝關(guān)節(jié)置換患者多為老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，其對(duì)外界的反應(yīng)能力降低，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高。加之由于知識(shí)缺乏等因素，患者往往不能準(zhǔn)確表達(dá)自身感受，自我管理能力不高。實(shí)施康復(fù)路徑管理后，術(shù)前就對(duì)患者進(jìn)行有效的健康教育，使患者掌握了部分有關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)，術(shù)后能遵從路徑指導(dǎo)，積極配合醫(yī)護(hù)人員排除隱患，及早發(fā)現(xiàn)和治療相關(guān)并發(fā)癥，獲得功能的全面康復(fù)。

綜上所述，針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者功能康復(fù)的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)科學(xué)合理且可操作性強(qiáng)的康復(fù)護(hù)理路徑并早期加以實(shí)施，可有效提高患者的康復(fù)訓(xùn)練效果，很好地改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活自理能力，降低術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥的發(fā)生率，為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床規(guī)范化康復(fù)護(hù)理管理提供了依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect evaluation of early rehabilitation nursing pathway after knee replacement

Lu Yubin1, Yin Xiaoli2

(1.GansuHealthandoccupationAcademy,LanzhouGansu730000;2.TheSecondHospitalofLanzhouUniversity,LanzhouGansu730000)

Objective To study the application effect of clinical rehabilitation pathway management in the early rehabilitation of patients after knee joint replacement surgery. Methods 246 patients with knee joint replacement from January 2014 to December 2015 was selected and randomly divided into two groups, 123 cases in each group. Patients in control group

routine nursing according to the admission, pre-operative, postoperative and discharge stages. Patient in intervention group was given the clinical rehabilitation nursing route management after operation. The knee joint KSS score, knee joint ROM score, daily living ability (ADL) score, pain score and complication rate were compared between the two groups at different times after operation. Results There was significant difference in the knee joint KSS score and knee joint ROM score of the two groups at different times were statistically significant (P<0.05). The scores of daily living ability and pain scores of the two groups were statistically significant(P<0.05). There was significant differences in postoperative complications between the two groups (P<0.01). Conclusions The management of clinical rehabilitation pathway can effectively improve the function of knee joint, improve the self-care of daily life, and reduce the incidence of postoperative pain and complications.

Knee replacement; Clinical nursing pathway; Early rehabilitation management； Knee joint function; Postoperative influence

盧玉彬(1964-)，女，甘肅蘭州，本科，副教授，主任護(hù)師，研究方向：護(hù)理教育，臨床護(hù)理，護(hù)理管理

黃剛，E-mail：651298589@qq.com

R472，R473.6，R681.8

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.006

2017-01-28)