癌癥相關(guān)性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及其相關(guān)因素分析

劉俐惠 劉均娥 馬麗莉

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院，北京 100038；2.首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，北京 100069)

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癌癥相關(guān)性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及其相關(guān)因素分析

劉俐惠1劉均娥2馬麗莉2

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院，北京 100038；2.首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，北京 100069)

目的 探討癌癥患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)發(fā)生情況及其相關(guān)因素。方法 采用PTSD癥狀清單，心境和焦慮癥狀問卷對175名癌癥患者進行調(diào)查。結(jié)果 本組癌癥相關(guān)性PTSD檢出率為39.4%，PTSD總分中位數(shù)(四分位區(qū)間數(shù))為11(6～20)；回歸分析發(fā)現(xiàn)家庭月收入、癌癥類型以及一般痛苦心境是癌癥相關(guān)性PTSD各類癥狀的危險因素。結(jié)論 癌癥相關(guān)性PTSD在癌癥人群中高發(fā)，可能存在PTSD亞型。醫(yī)護人員應(yīng)該高度重視，采取適當(dāng)?shù)拇胧┰绨l(fā)現(xiàn)，早干預(yù)。

癌癥患者； 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙； 相關(guān)因素； 問卷調(diào)查

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumatic stress disorder，PTSD)是由異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷導(dǎo)致的延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙，危及生命的疾病是引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的應(yīng)激源之一。過去的研究顯示癌癥患者PTSD的發(fā)生率為5%～32%[3],近期對乳腺癌的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為2%～20%[4]。造成這些差異性結(jié)果的出現(xiàn)的主要原因可能是測量工具，或者相同的工具不同的評分方法以及針對的人群的不同[5]。另外，2013年美國精神疾病學(xué)會(APA)出版了DSM-5調(diào)整了PTSD的診斷標準，刪除和增加了個別癥狀，并且將過去的3個維度模型(侵入性再體驗、回避和高警覺)調(diào)整為4個維度模型(侵入性再體驗、回避、認知和情緒改變以及激惹癥狀)，并且認識到PTSD可能在癌癥人群中存在亞型[1]。為了有效的評估和治療這一障礙，非常有必要清楚地了解癌癥相關(guān)性PTSD的發(fā)生率、癥狀類型和影響因素。因此，本研究旨在運用最新的評價工具，調(diào)查了解癌癥患者PTSD的發(fā)生情況和相關(guān)因素，為今后的研究和心理護理提供可供借鑒的資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9-2015年7月在首都醫(yī)科大學(xué)3家三級甲等附屬醫(yī)院住院的患者。納入標準:(1)經(jīng)病理檢查確診為某一類型的癌癥。(2)年齡>18歲。(3)小學(xué)及以上文化程度。(4)認知功能正常。(5)患者知曉病情，并自愿參與本次調(diào)查。排除標準：(1)患精神疾病和其他不能合作的患者。(2)接受其他各類心理治療者。(3)服用各類抗精神病藥物者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 本組調(diào)查患者195位，均為女性，175位患者完成了全部問卷填寫，問卷有效率89.74%。有效問卷患者的一般資料，見表1。

表1 癌癥患者的一般資料

1.2.1.2 PTSD癥狀清單 原量表有17項條目，采用Linkert5級分制[6]。該量表中文版已在國內(nèi)應(yīng)用，具有很好的信效度[7]。本研究使用的是依據(jù)2013年DSM-5的PTSD診斷標準制定[1]，在PCL-C基礎(chǔ)上修訂的PTSD癥狀清單問卷PCL-S，4個維度(侵入性再體驗、回避癥狀、認知情緒改變和激惹癥狀)，共20個條目。20條目表述由心理學(xué)專家進行了針對癌癥人群的細微修改，在本研究的Cronbach′s α系數(shù)為0.937。

1.2.1.3 心境和焦慮癥狀問卷(The mood and anxiety symptom questionnaire,MASQ) MASQ主要評定普通人群的抑郁心境及焦慮有關(guān)的癥狀,MASQ共有62個條目,各條目均為5級評分,從完全沒有(1分)到非常明顯(5分)。本研究主要使用的是該問卷的焦慮、抑郁分量表(MASQ-D30)，共30個條目，包括一般痛苦(General distress,GD)、抑郁性快感缺失(Anhedonic depression，AD)和焦慮喚醒(Anxious arousal，AA)3個維度[8]。研究證實MASQ-30可以很好的區(qū)分一般痛苦、焦慮和抑郁情緒，有良好的心理測量學(xué)特性[9]。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員向有意向并符合入選標準的患者說明研究目的及收集資料，患者知情同意后獨立完成問卷作答。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)使用epidata 3.0軟件進行錄入，在邏輯糾錯后導(dǎo)入SPSS 17.0。計數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述；計量資料用中位數(shù)、四分位區(qū)間，多個相關(guān)樣本比較采用Friedman檢驗，單因素分析采用Spearman相關(guān)分析、χ2檢驗和Man-whitney U檢驗以及Kruskal-Walls H檢驗；癌癥患者PTSD癥狀的影響因素分析采用多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 癌癥患者在PTSD與MASQ量表得分情況 本組175位患者中有27位符合PTSD診斷，檢出率為15.4%。所有患者在PTSD總量表和各維度的得分不服從正太分布，ASQ總量表和各維度的得分近似正態(tài)分布，因而采用中位數(shù)(四分位區(qū)間數(shù))描述，各維度統(tǒng)計，見表2。

表2 癌癥患者PTSD和MASQ量表上得分情況(n=175)

2.2 癌癥患者PTSD癥狀相關(guān)因素的單變量分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同病程(6個月、1～2年和大于2年)癌癥患者組間PTSD總分及各維度癥狀無顯著性差異P>0.05。其它因素，見表3。

表3 癌癥患者PTSD癥狀相關(guān)因素的單變量分析

2.3 癌癥患者MASQ各維度(GD，AD，AA)得分與PTSD癥狀總分的相關(guān)分析 PTSD癥狀總分與MASQ各維度的Spearman相關(guān)分析顯示，MASQ量表的GD(一般痛苦)維度和AA維度(焦慮喚醒)維度與PTSD癥狀總分成正相關(guān)(P<0.001)，r值分別為0.791與0.494；AD維度(抑郁性快感缺失)與PTSD癥狀總分不相關(guān)(P>0.05)。

2.4 癌癥患者PTSD癥狀相關(guān)因素的多元回歸分析 將單因素分析得到的受教育程度、家庭月收入、癌癥類型、一般痛苦和焦慮喚醒進行多元回歸分析，結(jié)果顯示家庭月收入、癌癥類型與一般痛苦三個因素進入了回歸方程?；貧w方程的R2為0.598。見表4。

表4 癌癥患者PTSD癥狀相關(guān)因素的多元回歸分析

注：R2=0.608,AdjustedR2=0.598,F=57.471，P=0.000。

3 討論

3.1 PTSD在癌癥患者中高發(fā) 本研究結(jié)果顯示，本組癌癥患者的PTSD檢出率為15.4%，低于前人的諸多研究結(jié)果[5，10-11]。出現(xiàn)這種差異的原因可能是測量工具的不同、癌癥類型不同、測量的時間不同和人種不同所造成[10]，但這個結(jié)果遠遠高于普通人群的7.8%的檢出率[12]。另外，本組癌癥患者的PTSD各維度癥狀在6個月、1～2年和大于2年間無顯著性差異，這說明癌癥患者PTSD癥狀若未有有效心理干預(yù)將持續(xù)很長時間。癌癥患者的PTSD癥狀持續(xù)與癌癥患者需要長時間接受治療，疾病和治療帶來各類并發(fā)癥以及擔(dān)心復(fù)發(fā)有關(guān)[5]。有追蹤研究[13]證實，雖然癌癥患者的部分PTSD癥狀隨著時間的推移有所減輕，但是會持續(xù)很長一段時間。本研究還發(fā)現(xiàn)，各維度癥狀間有顯著性差異，激惹癥狀、認知情緒負性改變和闖入性再體驗癥狀高于回避癥狀。出現(xiàn)這一結(jié)果可能是因為癌癥患者所經(jīng)歷PTSD癥狀可能不同于其他類型的創(chuàng)傷患者所經(jīng)歷的PTSD。因為，與其他類型的創(chuàng)傷相比，癌癥是一種以將來為導(dǎo)向的，擁有內(nèi)部資源的復(fù)雜創(chuàng)傷，所以“回避”癥狀群可能從功能和范圍很難定義[5]。癌癥所帶來的創(chuàng)傷是一種漫長和積累的過程，而且長時間的治療和調(diào)適，使患者無法回避癌癥診斷這一現(xiàn)實問題，因此癌癥患者的回避癥狀不會表現(xiàn)那么明顯。這一結(jié)果夯實了DSM-5對于癌癥患者中可能存在PTSD亞型的認識。

3.2 癌癥相關(guān)性PTSD的影響因素分析 本組混合癌癥人群的研究顯示，人口統(tǒng)計學(xué)特征中年齡、性別、民族、宗教信仰、職業(yè)狀況、工作狀態(tài)、婚姻狀況以及醫(yī)療費用的主要來源等與PTSD癥狀總分以及各維度癥狀得分無顯著相關(guān)。而受教育程度、家庭月收入、癌癥的類型以及心境維度的一般痛苦維度與PTSD有顯著相關(guān)。人口統(tǒng)計學(xué)變量、心境與癌癥相關(guān)性PTSD的關(guān)系在之前的研究報道中存在差異[4-5]，但本組研究顯著的4個主要因素在以往的多個研究結(jié)果一致[10-12]。

3.2.1 受教育程度對PTSD的影響 如表2所示，不同受教育程度組癌癥患者在PTSD癥狀總分和激惹癥狀維度上顯示出顯著差異。與文化程度較低者比較發(fā)現(xiàn)，文化程度越高者比在PTSD的癥狀總分和激惹癥狀維度的得分越低。這與諸多在乳腺癌人群中的研究結(jié)果一致[10，14]。在日常生活中癌癥患者會面臨更多的問題,而文化素養(yǎng)是應(yīng)對困境的重要資源。低學(xué)歷的患者在應(yīng)付困境時可用資源更少,對社會支持分析的結(jié)果也顯示教育程度越高其社會支持就越高,因此,在應(yīng)對癌癥時有更多的資源，PTSD的癥狀也更少。

3.2.2 家庭人均月收入對PTSD的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，不同家庭人均月收入在PTSD癥狀總分和認知情緒改變維度顯示出顯著性差異，且家庭人均月收入高的患者組PTSD癥狀明顯少于家庭月收入低的患者組(P(0.05)。所患癌癥不同，PTSD的癥狀總分存在顯著差異(P(0.05)，肝癌組得分最高，乳腺癌組得分相對較低。多元逐步線性回歸分析，家庭人均月收入和癌癥類型兩個因素進入了最后的回歸方程(見表4)。筆者分析認為，家庭人均月收入較低的患者常擔(dān)心疾病治療費用，甚至對家屬產(chǎn)生愧疚、自責(zé)的心情。同時，癌癥治療及相關(guān)費用會給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，患者家屬的經(jīng)濟壓力和心理負擔(dān)較重，對患者的照顧減少，影響患者的照護質(zhì)量。因而，家庭月收入低的患者所表現(xiàn)出來的PTSD癥狀也越嚴重。

3.2.3 其它 罹患不同類型癌癥的患者其治療、預(yù)后、生命質(zhì)量治療差別很大[5]。另外，本組癌癥患者PTSD癥狀與心境量表中一般痛苦維度高度相關(guān)(見表4)?？梢?，癌癥相關(guān)性PTSD是一種調(diào)試障礙，患者傾向于表現(xiàn)焦慮、痛苦傾向。也不能排除癌癥相關(guān)性PTSD與焦慮、痛苦等精神障礙共病的現(xiàn)象。

綜上所述，癌癥患者作為PTSD高發(fā)人群，還可能存在PTSD亞型。當(dāng)患者存在癌癥相關(guān)性PTSD時，醫(yī)護人員應(yīng)該選取恰當(dāng)?shù)男睦碓u估方法和工具，更加留意文化程度低和家庭經(jīng)濟狀況差的患者。鑒別與癌癥常見心理并發(fā)癥焦慮、抑郁和痛苦。對于癌癥相關(guān)性PTSD的早期干預(yù)，應(yīng)針對常見負性情緒癥狀加強心理衛(wèi)生知識普及和心理訓(xùn)練。當(dāng)然，本研究也存在某些不足之處：一方面，本研究采用是便利抽樣的方法，所得結(jié)果不能完全排除抽樣方法帶來的系統(tǒng)偏倚。另外，本研究使用的橫斷面調(diào)查范式，人群的病程跨度超過2年，不能準確反應(yīng)某一時間節(jié)點癌癥患者PTSD的發(fā)生情況，也不能癌癥患者PTSD發(fā)生的縱向關(guān)系，后續(xù)研究可以設(shè)計追蹤研究范式，了解癌癥患者長時程中PTSD的變化。

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Analysis of cancer related posttraumatic stress disorder and its related effect factors

Liu Lihui1, Liu Jun-e2， Ma Lili2

(1.TheAffiliatedBeijingShijitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038;2.SchoolofNursingofCapitalMedicalUniversity,Beijing100069)

Objective To study the incidence posttraumatic stress disorder (PTSD) and its related effect for cancer patients. Method 175 participants of cancer survivors was surveyed with the PTSD Checklist and the Mood and Anxiety Symptom Questionnaire.Results The prevalence of PTSD was 39.4%. The median PTSD score (four percentile interval) was 11(6～20). Regression analysis showed that monthly income per family, cancer type and general distress were risk factors of cancer related PTSD. Conclusions Clinical Medical staff need pay attention to this psychological problems. Appropriate measures should be take to detect and intervene early.

Patients with cancer; Posttraumatic disorder； Related factors; Questionnaire survey

首都護理專項 (編號：15HL07)

劉俐惠(1972-)，女，山東煙臺，本科，副主任護師，護理部主任，研究方向：腫瘤護理，護理管理，護理教學(xué)

馬麗莉，E-mail：lili0528cn@hotmail.com

R473.73，R730.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.003

2017-02-25)