醫(yī)學(xué)教育中臨床思維及決策能力培養(yǎng)的重要意義

谷東方+++王瑞雪+++蘇+++樂+++張箭+++任珊+++周建秋

【摘要】臨床實(shí)踐中需將醫(yī)學(xué)理論知識與實(shí)踐相結(jié)合，這就需要良好的臨床思維和決策能力。素質(zhì)教育是近年來我國各項(xiàng)教育的主要思想，在醫(yī)學(xué)教育中臨床思維及決策能力即醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的核心內(nèi)容。在醫(yī)學(xué)臨床教育過程中，對學(xué)生臨床思維及決策能力的培養(yǎng)，促進(jìn)臨床思維能力的提升，是提升醫(yī)學(xué)上綜合素質(zhì)的關(guān)鍵。本文以臨床思維及決策能力為主題，分析其培養(yǎng)存在的問題及對策，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)的重要意義，為臨床醫(yī)學(xué)上培養(yǎng)提供參考。

【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué) 思維能力 培養(yǎng)

【中圖分類號】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2017）20-0219-01

醫(yī)學(xué)生要進(jìn)入臨床成為一名合格的醫(yī)師，不僅需要具有一定理論知識，還需要具有一定的臨床思維能力及決策能力，以便能及時(shí)準(zhǔn)確診斷疾病，并選擇合適的治療方案。醫(yī)學(xué)教育中臨床思維及決策能力的培養(yǎng)，是醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育中的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)生的關(guān)鍵。本文就醫(yī)學(xué)教育中臨床思維及決策能力的重要性進(jìn)行探討。

1.臨床思維和決策能力

臨床思維是醫(yī)生從患者出發(fā)，通過收集各種資料并進(jìn)行分析判斷，形成最終的診斷治療的方案，并加以執(zhí)行的一種思維過程。臨床思維是醫(yī)師采用各種方法進(jìn)行的一次臨床推理，是作出臨床決策的前提過程。臨床思維是醫(yī)生所需掌握的基本能力，體現(xiàn)在其診治疾病能力上。臨床醫(yī)學(xué)教育之父奧斯勒曾將醫(yī)學(xué)定位不確定性的科學(xué)，這個(gè)不確定是即臨床問題本身所決定。人體是一個(gè)復(fù)雜的個(gè)體，機(jī)體內(nèi)部瞬息變化，臨床醫(yī)生必須具備正確的臨床思維能力，具備精準(zhǔn)的決策能力。正確的臨床思維，能掌握事物本質(zhì)問題，將復(fù)雜問題簡單化。

醫(yī)學(xué)臨床決策能力具有一定的特殊性。臨床上，患者病情變化迅速，尤其是急診患者，需要臨床醫(yī)生能在較短的時(shí)間進(jìn)行初步診斷及處理，抓住治療的黃金時(shí)間，進(jìn)行決策的時(shí)間壓力較大。在短時(shí)間進(jìn)行決策，一旦失誤將會造成嚴(yán)重的后果。人體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各有不同，導(dǎo)致同一的問題其臨床決策不盡相同。臨床決策強(qiáng)調(diào)共性個(gè)體化，在掌握共性的基礎(chǔ)上注重個(gè)體化診治方案。

在臨床工作中，良好的臨床決策，需要醫(yī)生在具備扎實(shí)理論操作技能外，還具備一定的臨床思維能力。進(jìn)行精準(zhǔn)臨床決策之前，需培養(yǎng)正確的辨證思維方法，在臨床實(shí)踐中不斷開發(fā)潛能，因此在醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)到臨床的過度時(shí)期，實(shí)驗(yàn)機(jī)能學(xué)是將生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和方法整合、發(fā)展、有機(jī)融合形成的新課程，通過實(shí)驗(yàn)手段研究機(jī)體正常功能、疾病發(fā)生機(jī)制和藥物作用規(guī)律的科學(xué)。學(xué)生從多年的教與學(xué)的書本知識汲取到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物手術(shù)的實(shí)際操作轉(zhuǎn)換，理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高臨床醫(yī)學(xué)綜合思維能力，為后期臨床課程的學(xué)習(xí)及科研能力的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人次的醫(yī)教改革提供新的思路，在醫(yī)學(xué)生中受到普遍歡迎。

2.醫(yī)學(xué)生臨床思維和決策能力培養(yǎng)存在的問題

當(dāng)前醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床的初始階段，缺乏理論知識與實(shí)踐的結(jié)合，往往容易出現(xiàn)一些不正確的臨床思維，體現(xiàn)在諸多方面：

2.1片面性

在臨床病例分析時(shí)，部分醫(yī)學(xué)生不能將患者病史、體格檢查及以輔助檢查進(jìn)行綜合分析，在入院初步診斷中僅作出原發(fā)疾病診斷，未發(fā)現(xiàn)或未思考常見并發(fā)癥的可能，考慮問題局限。且當(dāng)前較為常見的還有，學(xué)生在診治疾病時(shí)，過分依賴于各項(xiàng)輔助檢查，不能進(jìn)行整體分析，容易導(dǎo)致漏診誤診，影響患者治療效果。

2.2 混亂性

在面對臨床問題，醫(yī)學(xué)生思考問題缺乏邏輯性，導(dǎo)致其回答雜亂無章。在詢問患者病史時(shí)，層次混亂，問題不具條理性，喜歡問一下這邊，問一下那邊，最后不清楚具體詢問的內(nèi)容，導(dǎo)致出現(xiàn)遺漏。而在診斷一些較為疑難的疾病時(shí)，臨床思維混亂，導(dǎo)致其感覺可能性疾病較多，不能明確進(jìn)行特定的診斷，不能很好地指導(dǎo)后續(xù)治療。在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段，通過系統(tǒng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)手術(shù)操作，動(dòng)手操作能力和統(tǒng)籌能力的培養(yǎng)顯得至關(guān)重要。

2.3 被動(dòng)性

傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生長期被動(dòng)性思維，在臨床實(shí)踐中難以調(diào)整，以至于在初期階段醫(yī)學(xué)生通常在被動(dòng)執(zhí)行上級交待的任務(wù)，很少自己去思考問題，在臨床病理處理上缺乏自我見解。因此在基礎(chǔ)課程的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，進(jìn)行各種教學(xué)改革模式，從傳統(tǒng)的教與學(xué)，到PBL教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂，促動(dòng)學(xué)生主動(dòng)的學(xué)習(xí)收效顯著。

臨床決策，在諸多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中均有應(yīng)用，在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用最多。臨床醫(yī)學(xué)中進(jìn)行決策，需要醫(yī)生整合大量的相關(guān)信息，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)決策。目前臨床上臨床決策方面的訓(xùn)練較少。

臨床醫(yī)療工作具有很大的不可預(yù)知性和不可確定性，例如，即使外科手術(shù)前準(zhǔn)備十分完善，也會在圍術(shù)期，由于患者本身的病情變化或手術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫蛩囟古R床醫(yī)生面臨險(xiǎn)情，這需要臨床醫(yī)生在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作出正確的決策。

3.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維與決策能力培養(yǎng)

臨床決策過程是包括提出臨床問題、分析問題、解決問題等環(huán)節(jié)，是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。臨床思維是對臨床問題進(jìn)行調(diào)查分析推理的思維活動(dòng)。臨床思維是臨床決策的前提，科學(xué)的臨床決策來源于正確的臨床思維。

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作后，要將抽象的思維與臨床實(shí)踐工作的診斷、治療充分結(jié)合。一方面，要靈活運(yùn)用臨床思維能力。臨床諸多學(xué)生思維明顯存在局限性，思維缺乏靈活性，在臨床中主要在理論框架的影響下，較為死板，不能有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此，要培養(yǎng)思維靈活性，摒棄既有的陳舊的思維模式，發(fā)現(xiàn)事物鬼厲，靈活看待臨床問題?？梢赃M(jìn)行模擬病例教學(xué)過程，分析病例，舉一反三，從多個(gè)角度、方向，從多個(gè)途徑進(jìn)行思考，促進(jìn)有效思維的形成。一方面，擴(kuò)散思維，進(jìn)行創(chuàng)新性思維。良好的思維品質(zhì)，是在思考問題時(shí)，能全面細(xì)致的進(jìn)行思考，發(fā)揮想象力，將諸多問題聯(lián)系起來，實(shí)現(xiàn)臨床思維的多向性，避免單一思考。

綜上，我國醫(yī)學(xué)教育體系在引入西方醫(yī)學(xué)后逐步建立，近年來醫(yī)學(xué)模式亦從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會新模式轉(zhuǎn)變，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育的不斷改革。醫(yī)學(xué)教育中的素質(zhì)教育是近年來研究較為廣泛的內(nèi)容，其中醫(yī)學(xué)生臨床思維及決策能力是關(guān)鍵。臨床醫(yī)學(xué)生掌握了科學(xué)的臨床思維方法，進(jìn)行精準(zhǔn)的臨床決策，才能在勝任不斷變化的臨床工作。

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