感染性休克時應用FOCUSED TEE監(jiān)測心血管循環(huán)功能的臨床價值探討

黎敏　費壽軍　陳壯源　鄔君偉

【摘要】 目的：探討經(jīng)食道超聲心動圖（FOUCESD TEE）在圍手術(shù)期發(fā)生感染性休克時心血管循環(huán)功能監(jiān)測對臨床治療效果的影響。方法：選取2015年1月-2016年2月本院收治圍手術(shù)期發(fā)生感染性休克患者60例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各30例。所有患者均采用監(jiān)測血壓、中心靜脈壓，行血氣分析并監(jiān)測患者周圍循環(huán)同時記錄尿量，結(jié)合以上數(shù)據(jù)實時早期目標導向性治療；觀察組加用FOUCESD TEE、對照組采用頸胸超聲心動圖（Transthoracic Echocardiography，TTE）連續(xù)觀察患者心臟收縮舒張功能及前、后負荷，及時進行治療方案的調(diào)整。觀察比較兩個組患者復蘇情況、心功能、血氣分析、血乳酸水平及尿量。結(jié)果：治療后兩組患者復蘇情況、心功能、血氣分析、血乳酸水平及尿量均有顯著改善，觀察組治療效果顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)食道超聲心動圖可通過連續(xù)可視化監(jiān)測心臟功能，計算評估外周循環(huán)阻力，對圍手術(shù)期感染性休克患者的及時治療起到積極作用，同時其具有創(chuàng)傷性小、操作性高等特點，能夠有效提高感染性休克患者的臨床治療預后。

【關(guān)鍵詞】 感染性休克； 經(jīng)食道超聲心動圖； 臨床價值

Clinical Value of FOUCESED TEE in Monitoring Cardiovascular Circulation Function in Septic Shock/LI Min，F(xiàn)EI Shou-jun，CHEN Zhuang-yuan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：017-020

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Transesophageal Echocardiography（FOUCESD TEE） on cardiovascular function during perioperative period in patients with septic shock.Method：A total of 60 patients with septic shock during perioperative period in our hospital from January 2015 to February 2016 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，30 cases in each group.All patients were treated by monitoring blood pressure，central venous pressure，blood gas analysis and record the amount of urine monitoring in patients with peripheral circulation，combined with the above data of early goal-directed therapy.The observation group added systolic and diastolic function before and after loading and continuous observation with FOUCESD TEE in patients with heart， timely adjustment of the therapeutic regimen，while the control group was treated with transthoracic echocardiography（TTE）.The recovery，cardiac function，blood gas analysis，blood lactic acid level and urine output of two groups were observed and compared.Result：Resuscitation，cardiac function，blood gas analysis，blood lactate levels and urine volume of two groups were significantly improved，after treatment，the effect of the observation group was significantly better than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Transesophageal echocardiography cardiac function by continuous visual monitoring and evaluation of peripheral vascular resistance，positive effect on the treatment of perioperative patients with septic shock，at the same time it has less invasive，higher operating characteristics，can effectively improve the clinical prognosis of patients with septic shock.

【Key words】 Septic shock； Trans esophageal echocardiography； Clinical efficient

First-authors address：The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.005

當發(fā)生感染性休克時，首要處理的問題包括組織血液灌注和血液氧供給不足，以往臨床上經(jīng)常以血流動力學指標及血氣分析檢測下的液體復蘇和藥物治療為早期目標的導向性治療為首要選擇[1]。臨床上常引用Swan-Ganz漂浮導管作為血液動力學輔助檢測治療的金標準。但由于其價格昂貴、來源困難、滯留時間窗較短，其操作的有效性逐漸降低[2]。近年來隨著超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)食道超聲心動圖（trans esophageal echocardiography，TEE）的應用不斷成熟[3-4]，主要應用的領(lǐng)域在心臟手術(shù)上，其應用于非心臟手術(shù)及輔助臨床治療方面的研究尚無文獻報道，但其可視化的心血管影像展示及較低的并發(fā)癥發(fā)生率均提示在非手術(shù)方面的臨床血流監(jiān)測上有突出的意義。本研究旨在采用簡化版TEE（FOUCESD TEE）對感染性休克患者心血管循環(huán)功能方面監(jiān)測的臨床價值進行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年2月本院麻醉科負責的圍手術(shù)期發(fā)生感染性休克患者60例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，其中觀察組30例，年齡21～40歲；對照組30例，年齡22～38歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議同意實施。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）患者均無先天性心臟病或嚴重心血管疾??；（2）患者存在的感染與系統(tǒng)性感染的表現(xiàn)甚至出現(xiàn)膿毒癥導致的器官功能障礙或組織灌注不足；（3）因感染所致低血壓并排除其他病因低血壓；（4）堅持充分體液復蘇但低血壓情況未見改善；（5）患者知情同意。排除標準：（1）存在食管狹窄或近期接受有食管手術(shù)；（2）食管損傷或存在腫瘤的患者；（3）經(jīng)過系統(tǒng)性縱膈放射治療，存在食管裂孔疝或靜脈曲張患者；（4）伴有嚴重心肺或腎功能不全等不適宜進行TTE及TEE檢測患者。

1.3 方法 （1）術(shù)中麻醉方法：納入研究患者均監(jiān)測手術(shù)室內(nèi)常規(guī)心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度，靜脈誘導麻醉后持續(xù)以七氟醚吸入麻醉，確保麻醉深度并行體外機械通氣。（2）血流動力監(jiān)測：兩組均常規(guī)進行橈動脈穿側(cè)置管，控制測壓系統(tǒng)內(nèi)空氣及回血，每15分鐘內(nèi)肝素鹽水沖洗測壓導管。中心靜脈壓監(jiān)測通過中間徑路頸內(nèi)靜脈建立靜脈通道，同時通過股動脈穿刺進行患者血氣分析，觀察組在此基礎上進行FOUCESD TEE、對照組行TTE，通過兩者影像觀察測量患者心臟收縮、舒張功能。（3）治療方式：手術(shù)進行感染灶清除，之后采用早期復蘇目標導向治療（early goal directed therapy，EGDT），監(jiān)測維持中心靜脈壓、收縮壓、平均動脈壓在正常范圍內(nèi)，同時根據(jù)所測數(shù)據(jù)進行治療方案的調(diào)整，積極進行補液及血管活性藥物的應用并進行抗感染治療，及早恢復組織灌注及組織氧供。

1.4 觀察指標 進行治療前后3 h內(nèi)，患者心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血乳酸水平及尿量，同時進行血氣分析，并對患者復蘇情況進行比較。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血流動力學情況比較 通過FOUCESD TEE測量觀察組治療前后心率、心臟指數(shù)、壓力負荷，治療后上述指標均有顯著改善，見表2；同時比較兩組患者治療前后心率、平均動脈壓、中心靜脈壓，治療3 h后較治療前心率下降、平均動脈壓及中心靜脈壓顯著上升，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，見表3。

2.2 兩組治療前后肺泡氧分壓、中心靜脈壓血氧飽和度、堿剩余比較 兩組治療后肺泡氧分壓（PaO2）、中心靜脈壓血氧飽和度（ScvO2 ）、堿剩余（BE）均有顯著升高（P<0.05），治療后觀察組相關(guān)指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表4。

*為P<0.001

2.3 兩組治療前后血乳酸、尿量情況比較 兩組治療后尿量增加、血乳酸水平降低均有顯著改善（P<0.05），且觀察組改善情況好于對照組（P<0.05），見表5。

3 討論

近年來，圍手術(shù)期感染性休克病死率居高不下，常規(guī)治療需結(jié)合有效的心臟功能監(jiān)測及血流動力學情況才能有效提高治療效果[5-6]。而感染性休克主要由于圍手術(shù)期患者機體存在二氧化碳潴留并伴有一定程度的缺氧，由于手術(shù)期間神經(jīng)牽拉及術(shù)中出血控制不良等因素存在，患者免疫力極具下降，致使對病原體的防御能力不足，如出現(xiàn)大面積感染，極易發(fā)生濃度血癥及感染性休克[7-9]?，F(xiàn)階段針對嚴重濃度血癥及膿毒性休克的治療業(yè)界逐漸形成了一套行之有效的診療指南：如出現(xiàn)明確感染病灶及全身炎癥反應，伴有收縮壓降低且經(jīng)補液后無顯著回升，部分組織出現(xiàn)低灌注表現(xiàn)嚴重患者甚至出現(xiàn)意識障礙，則可明確診斷為感染性休克[10-11]。

臨床治療中，及早發(fā)現(xiàn)休克癥狀、早期的明確診斷，及時有效的早期治療能夠有效改善患者預后，如未及時遏制病程發(fā)展，一旦進入失代償期，患者極易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，對下步治療產(chǎn)生消極影響[12-13]。因此，針對感染性休克的治療要盡早對組織低灌注表象進行識別，快速進行復蘇，在發(fā)病的6 h內(nèi)要積極提升中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈壓血氧飽和度。目前來講，發(fā)病窗口期的有效治療仍然是臨床研究的重點[14-16]，對臨床醫(yī)生而言是嚴峻的挑戰(zhàn)，因此實時的血流動力學監(jiān)測及心臟功能可視化的監(jiān)視能夠有效指導臨床治療。

臨床上常見的監(jiān)測手段有中心靜脈壓測定、Swan-Ganz漂浮導管等，其各有優(yōu)勢：CVP的測定操作簡便，可快速實施，能夠有效反應患者容量負荷及心臟功能，一直以來被認為是休克補液指導的金標準。但由于感染性休克時常用復合藥物治療，其中血管活性藥物會影響CVP測量，進而限制了CVP在感染性休克補液中的應用[17]。Swan-Ganz漂浮導管技術(shù)主要用于評價心臟功能及外周血負荷，雖然較CVP測量更加精確，但由于技術(shù)操作較為復雜、患者經(jīng)濟負擔重且為有創(chuàng)性測量手段，并發(fā)癥發(fā)生率較高[18]。感染性休克發(fā)病速度較快，病情發(fā)展迅速，通過CVP監(jiān)測往往無法達到最佳治療效果。

經(jīng)食道超聲心動圖（trans esophageal echocardiography，TEE），已經(jīng)廣泛用于臨床，特別是心臟內(nèi)科、B超室，心臟外科用于術(shù)前，術(shù)后手術(shù)效果對比判斷外科術(shù)后殘余問題，指引外科手術(shù)的干預中起著重要的作用。但是較少應用于非心臟手術(shù)，危重患者的監(jiān)測。即便是用于危重患者的監(jiān)測，由于其要求設備比較高，人員培訓周期較長，操作和使用者需要具備和掌握較為深入的B超知識和熟悉心臟解剖知識，從而限制了TEE的廣泛使用。FOCUSED TEE培訓可以在simulation（模擬機器）上先培訓，具體比TEE需要掌握的20個平面要少。學習時間要短，適合普通麻醉醫(yī)生（非心臟亞專科麻醉醫(yī)生）在危重患者（含心臟病患者非心臟手術(shù)）開展。這應該是未來麻醉和重癥監(jiān)護的一項很有重要參考價值的監(jiān)測手段。

通過FOCUSED TEE對危重患者的監(jiān)測，了解患者的心臟和大血管的情況，全身有效血容量情況為麻醉醫(yī)生提供或者建議更為合理有效的監(jiān)測方案，選擇更合適的麻醉方案和治療方案，更有利于患者麻醉術(shù)中的安全，有利于患者的預后，縮短患者住院時間，節(jié)約醫(yī)療成本[19-20]。

TTE是臨床上最常用的應用超聲波回聲探查心臟和大血管用以獲取所需臨床信息的方式。較TEE而言具有更加廣泛的臨床應用，但FOCUSED TEE與之相比，具有更好的外科手術(shù)適應性，能夠在實施心肺復蘇的同時進行臨床影像的獲得，因而能夠全時應用于危重疾病患者的圍手術(shù)期。

本科室近年來引進了FOCUSED TEE技術(shù)，在使用技術(shù)成熟后逐步向非手術(shù)治療監(jiān)測方向進行深入研究，本研究旨在對圍手術(shù)期感染性休克患者通過FOCUSED TEE來連續(xù)、實時監(jiān)測患者心功能及外周循環(huán)負荷變化，以此作為臨床動態(tài)補液治療的指導性指標。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血流動力學指標改善情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），其原因可能是FOCUSED TEE技術(shù)相對于TTE而言，能夠有效準確全時地對心臟泵功能及外周循環(huán)阻力進行評價，能夠指導臨床醫(yī)生對感染性休克患者補液情況進行及時調(diào)整，防止因病原體毒性作用、組織缺氧導致的難治性低血壓的出現(xiàn)，進而防止心臟功能受損、容量負荷增大，減少肺水腫、心衰等并發(fā)癥的發(fā)生，也可進一步降低因補液不足導致組織器官缺氧現(xiàn)象發(fā)生率。通過FOCUSED TEE技術(shù)可以準確測量心臟血流速度，計算心排血量，直觀反映心臟容量負荷變化，能夠有效改善患者預后。

FOCUSED TEE技術(shù)能夠全面有效地對患者血液動力學進行動態(tài)性評估，同時能夠可視化評價心容量及心肌收縮力，能夠有效理清高動力循環(huán)需求，精確測量心輸出量。研究根據(jù)該技術(shù)提供的相關(guān)測量數(shù)據(jù)及時更改補液方案，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，同時也增加了患者用藥的準確性和可控性。

綜上所述，F(xiàn)OCUSED TEE能夠在患者圍手術(shù)期發(fā)生感染性休克補液進行積極指導，且具有創(chuàng)傷性小、操作相對簡便，能夠直觀反映心臟功能情況，對補液及藥物治療提供積極有效的數(shù)據(jù)支撐，對患者心血管循環(huán)功能監(jiān)測有積極的臨床意義。

參考文獻

[1]張勝利，王浩，錢立蓉.早期目標導向治療對感染性休克患者心功能的影響[J].安徽醫(yī)學，2013，3（3）：274-276.

[2]馬東璞，李成建，楊彩浮，等.PICCO與Swan-Ganz導管在冠脈搭橋術(shù)后應用分析[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30（5）：839.

[3]馬挺，蔡兵，王天龍.經(jīng)食道超聲心動圖用于坐位神經(jīng)外科手術(shù)的臨床研究[J].北京醫(yī)學，2012，34（8）：665-668.

[4]韋國溫，趙建立.經(jīng)食道超聲心動圖在麻醉檢測中的應用進展[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2015，10（4）：482-485.

[5]侯有華.膿毒癥的診斷與治療新進展[J].安徽醫(yī)學，2011，32（8）：1205-1207.

[6]王靜靜，呂清，馬小靜，等.TTE及TEE在小兒及成人繼發(fā)孔房間隔缺損封堵術(shù)前篩查中的應用特點[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2014，8（30）：694-698.

[7]王懷貞，宋興榮，彭亮明，等.經(jīng)食管超聲心動圖在嬰幼兒感染性休克圍手術(shù)期循環(huán)監(jiān)測中的應用[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2016，15（20）：2046-2049.

[8]趙映，劉蘇，劉淑芳.腦鈉肽水平對感染性休克患者心功能的評估研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（33）：2891-2893.

[9]李志強，張印剛，程愛斌，等.嚴重膿毒癥患者血鈣蛋白1變化及預后相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38（22）：4781-4785.

[10]張雪峰.小劑量糖皮質(zhì)激素對感染性休克患者免疫功能影響的臨床研究[D].南京：東南大學，2013.

[11] Dellinger R P，Levy M M，Rhodes A，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of servre sepsis and septic shock[J].Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.

[12] Stehr S N，Woest I，Hartog C S，et al.Sepsis：putting knowledge into practice[J].Internist，2013，54（1）：63-74.

[13]劉寧，顧勤.感染性休克早期優(yōu)化目標導向性治療的臨床研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2013，12（4）：349-352.

[14]尹明，沈洪.抗感染性休克治療的認識還在爭議中[J].中國危重病急救醫(yī)學，2012，24（1）：10-12.

[15]嚴金燕，史宏偉，胡小菊，等.經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測心肺轉(zhuǎn)流對心臟手術(shù)患者肝靜脈血流的可行性[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（7）：637-639.

[16]鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：820.

[17]周瑩，朱達，尹萬紅.超聲心動圖對重癥監(jiān)護室患者管理重要性的研究[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2011，32（5）：524-527.

[18]劉盈盈.經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲心動圖在經(jīng)導管主動脈瓣人工瓣膜置換術(shù)中的應用研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學，2013.

[19]劉云，盧院華，謝劍峰，等.被動抬腿試驗評價感染性休克患者容量反應性的價值[J].中華外科雜志，2011，69（3）：44-48.

[20]吳婷婷，童明輝，胥萍，等.感染性休克患者超聲心動圖檢查右心室功能的診斷價值[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（24）：5955-5957.

（收稿日期：2017-03-06） （本文編輯：程旭然）