0.375%羅哌卡因用于老年患者超聲引導(dǎo)下“三葉草法”腰叢阻滯的半數(shù)有效劑量研究

蔡敬怡　白嵐　周雁

[摘要] 目的 探討0.375%羅哌卡因用于老年患者超聲引導(dǎo)下“三葉草法”腰叢阻滯的半數(shù)有效劑量（ED50）。 方法 選擇2015年7月～2016年3月北京積水潭醫(yī)院32例行擇期下肢矯形骨科手術(shù)的老年患者進(jìn)入本次研究，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級，在超聲引導(dǎo)下行“三葉草法”腰叢神經(jīng)阻滯。使用序貫法進(jìn)行研究，初始劑量為0.375%羅哌卡因15 mL，若阻滯效果完全，下一例減少5 mL；否則，增加5 mL。運(yùn)用Probit概率單位回歸法研究0.375%羅哌卡因用于老年患者超聲引導(dǎo)下“三葉草法”腰叢阻滯50%患者阻滯有效的劑量。 結(jié)果 0.375%羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下老年患者“三葉草法”腰叢神經(jīng)阻滯的ED50為23.12 mL，95%可信區(qū)間為18.6～28.1 mL。 結(jié)論 0.375%羅哌卡因用于老年患者超聲引導(dǎo)下“三葉草法”腰叢阻滯的ED50為23.12 mL。

[關(guān)鍵詞] 老年患者；三葉草法；腰叢神經(jīng)；神經(jīng)阻滯；半數(shù)有效劑量

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0085-04

The median effective dose of ultrasound guided "shamrock method" lumbar plexus block with 0.375% Ropivacaine in elderly patients

CAI Jingyi BAI Lan ZHOU Yan

Department of Anesthesia， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035， China

[Abstract] Objective To determine the median effective dose （ED50） of ultrasound-guided "shamrock method" lumbar plexus block with 0.375% Ropivacaine in elderly patients. Methods 32 cases of elderly patients were enrolled from July 2015 to March 2016 in Beijing Jishuitan Hospital， whom underwent the elective lower limb surgery. The patient ASA grade was classified as Ⅰ-Ⅲ grade. Every patient enrolled in the study will be underwent the ultrasound-guided lumbar plexus block using the "shamrock method". The sequential method was used in the study， and the initial dosage of 0.375% Ropivacaine was 15 mL. If the block effect was completed， 5 mL of 0.375% Ropivacaine would be decreased for the next case； otherwise， an increase of 5 mL was applied. Probit regression study method was used to calculate the ED50. Results ED50 of 0.375% Ropivacaine for ultrasound-guided lumbar plexus block with "shamrock method" in elderly patients was 23.12 mL， 95% confidence interval for the 18.6-28.1 mL. Conclusion The lowest dosage of 0.375% Ropivacaine in 50% of elderly patients to achieve the ultrasound-guided lumbar plexus block with "shamrock method" is 23.12 mL.

[Key words] Elderly patient； Shamrock method； Lumbar plexus； Nerve block； ED50

超聲引導(dǎo)下“三葉草法”腰叢阻滯是將低頻探頭放置于患者髂嵴頭側(cè)位置以獲取腰椎及椎旁結(jié)構(gòu)的超聲橫斷面影像，包括腰叢神經(jīng)的超聲影像。進(jìn)針時(shí)以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，將針尖準(zhǔn)確地定位在腰叢神經(jīng)旁，并在超聲影像下實(shí)時(shí)觀察局麻藥圍繞神經(jīng)的擴(kuò)散[1]。局麻藥的劑量是影響神經(jīng)阻滯成功率的重要因素之一，臨床上常使用較高的局麻藥濃度和較大的容量，以達(dá)到完善的阻滯效果。但高注入劑量可能增加硬膜外擴(kuò)散和全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，而低劑量的風(fēng)險(xiǎn)是有可能引起阻滯失敗[2]。曾有研究測試0.5%羅哌卡因用于成人“三葉草法”腰叢阻滯的最低有效劑量為20.5 mL[3]，一般隨年齡遞增局麻藥用量會(huì)減少，但老年患者超聲引導(dǎo)下“三葉草法”腰叢阻滯的最適用量尚不清楚。同時(shí)由于老年患者局麻藥的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特性均發(fā)生改變，對藥物的敏感性增強(qiáng)，會(huì)使老年患者局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究收集了2015年7月～2016年3月北京積水潭醫(yī)院（以下簡稱“我院”）32例行擇期下肢矯形骨科手術(shù)的老年患者進(jìn)入本次研究，使用序貫法估計(jì)0.375%羅哌卡因用于老年患者超聲引導(dǎo)下“三葉草法”腰叢阻滯的半數(shù)有效劑量（ED50）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)療倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取32例擇期行下肢矯形骨科手術(shù)的老年患者進(jìn)入本次研究，參與者均簽署知情同意書?；颊吣挲g為65～85歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染，中樞神經(jīng)功能和凝血功能障礙，神經(jīng)功能狀態(tài)異常不能合作者。

1.2 方法

用低頻凸陣探頭（HFL38X/2-5 MHz，SonoSite公司，美國）進(jìn)行“三葉草法”腰叢阻滯?；颊呷?cè)臥位患側(cè)肢體朝上。探頭橫向放置在患者髂棘頭側(cè)，并依次尋找以下結(jié)構(gòu)：腹橫肌腱膜向外側(cè)移行為腰方肌，腰方肌插入L1～4橫突頂端，使用超聲可以辨認(rèn)出L4橫突和L4椎體，腰大肌位于橫突腹側(cè)面，豎脊肌位于橫突背側(cè)面，腰方肌位于L4橫突尖端，這3塊肌肉以L4橫突為中心構(gòu)成一個(gè)容易識(shí)別的“三葉草”結(jié)構(gòu)。通常認(rèn)為經(jīng)典腰大肌內(nèi)腰叢神經(jīng)位于橫突腹側(cè)面2 cm深處。探頭略向尾端滑動(dòng)直到L4橫突在超聲圖像中消失。使用100 mm神經(jīng)叢阻滯針（StimuplexRA，22G，100 mm；B/Braun）由患者背側(cè)向腹側(cè)進(jìn)針。入針點(diǎn)位于后正中線旁開4 cm，穿刺針以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針。觀察針尖接近腰叢神經(jīng)，連接神經(jīng)刺激器引出髕腱跳動(dòng)，調(diào)節(jié)合適電流（閾值在0.3～0.5 mA可以引出目標(biāo)肌肉收縮）以避免神經(jīng)內(nèi)注射。當(dāng)可以看到針尖接近目標(biāo)神經(jīng)，引出股四頭肌收縮的最小有效電流在0.3～0.5 mA時(shí)定義為針尖位置正確。

評價(jià)腰叢神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu)超聲影像顯影清晰程度標(biāo)準(zhǔn)如下：非常好為直接識(shí)別神經(jīng)；滿意為需要小的探頭調(diào)整即可識(shí)別神經(jīng)；差為需要大的探頭調(diào)整才能識(shí)別神經(jīng)和無法識(shí)別神經(jīng)。

用Dixon序貫法研究0.375%羅哌卡因（批號：NALK，Astra Zeneca AB公司，瑞典）的ED50。設(shè)定初始劑量為15 mL，下一例患者0.375%羅哌卡因的使用劑量由上一例患者的阻滯情況決定。

腰叢阻滯注藥完成后由另一名麻醉醫(yī)生測試股神經(jīng)（大腿前側(cè)皮膚感覺）、股外側(cè)皮神經(jīng)（大腿外側(cè)皮膚感覺）分布區(qū)域的痛覺改變。阻滯情況定義，3分：感覺正常；2分：冷覺減退；1分：冷覺消失，觸覺保留；0分：冷覺和觸覺均消失。而閉孔神經(jīng)的測試用大腿內(nèi)收肌肌力來評估，該方法參考Lang等[4]介紹：將GB3053 93型臺(tái)式水銀血壓計(jì)（上海醫(yī)療設(shè)備廠）袖帶充氣至40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），將袖帶置于患者兩膝之間，固定于非阻滯側(cè)下肢，阻滯側(cè)下肢用力內(nèi)收擠壓袖帶以最大壓力反映大腿內(nèi)收肌肌力。腰叢阻滯完成后60 min內(nèi)收肌肌力下降50%定義為閉孔神經(jīng)阻滯成功。阻滯成功的定義為注藥后60 min，股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯達(dá)到1分或0分，內(nèi)收肌肌力下降50%。

如果上一例患者阻滯失敗，下一例患者0.375%羅哌卡因劑量增加5 mL，最大劑量不超過45 mL以防止局麻藥中毒。注藥過程中反復(fù)回抽以防止血管內(nèi)注射，注藥速率約為1 mL/s。

1.3 樣本量計(jì)算及數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。樣本量大小的計(jì)算方法為基于以前的研究結(jié)果假定標(biāo)準(zhǔn)差（SD）為10 mL，標(biāo)準(zhǔn)誤（SEM）為2.6 mL[5]，所需樣本量大小根據(jù)序貫法推導(dǎo)公式計(jì)算，為n=2×（SD/SEM）2[6]。所以本研究中，至少需要30例患者。但是如果研究中拐點(diǎn)的個(gè)數(shù)<5個(gè)，樣本量必須增加[7]。用Probit概率分析法計(jì)算本研究的ED50及其95%可信區(qū)間[8]。研究中劑量梯度定為5 mL，這是根據(jù)SD的1/2來計(jì)算的。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共有32例患者納入本研究，30例患者完成研究觀察，排除2例患者?；颊咂骄挲g（70.2±10.3）歲；男12例，女18例；ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ級人數(shù)分別為12/14/4例；平均體重指數(shù)為（26.6±3.6）kg/m2；手術(shù)類型包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，髖翻修12例，股骨近端截骨5例，膝上截肢術(shù)1例，膝關(guān)節(jié)鏡2例。

2.2 “三葉草法”腰叢阻滯

腰叢神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)的超聲影像質(zhì)量分別為非常好、滿意和差的例數(shù)分別為13、8和9例。皮膚表面到針尖端的平均深度為（7.4±2.5）cm。研究表明，0.375%羅哌卡因用于老年人超聲引導(dǎo)下“三葉草法”腰叢阻滯的ED50為23.12 mL，95%可信區(qū)間為18.6～28.1 mL。見圖1。

■表示阻滯成功，□表示阻滯失敗

圖1 序貫法測試0.375%羅哌卡因用于老年人腰叢

“三葉草法”阻滯后60 min效果

2.3 非典型感覺減退或消失患者

本研究中有3例患者出現(xiàn)對側(cè)非典型感覺減退或消失，推測為局麻藥在硬膜外擴(kuò)散所致，具體擴(kuò)散平面記錄如下：1例為對稱性雙側(cè)擴(kuò)散，平面為L1～S5；1例為非對稱性對側(cè)擴(kuò)散，對側(cè)平面為L2和L3，阻滯側(cè)肢體為正常腰叢神經(jīng)阻滯范圍；另1例為同側(cè)擴(kuò)散，平面為T12～S5，超過了正常腰叢神經(jīng)阻滯的范圍。在這些患者中使用的局部麻醉劑量為15～25 mL。但這3例患者的血流動(dòng)力學(xué)都是平穩(wěn)的，且無呼吸困難情況發(fā)生。

2.4 排除患者

32例患者中有2例被排除，其中1例患者因進(jìn)針過程中主訴疼痛極其強(qiáng)烈，因此阻滯被迫停止。另1例患者注入0.375%羅哌卡因15 mL后立即出現(xiàn)癲癇癥狀。當(dāng)時(shí)引出股四頭肌肌肉收縮的刺激器電流強(qiáng)度閾值為0.5 mA，該例患者在注射過程中一直間斷回抽，同時(shí)在超聲影像上可以看到藥液包繞在神經(jīng)周圍?；颊叱霈F(xiàn)抽搐即刻靜脈給予咪達(dá)唑侖3 mg，并給予100%氧氣面罩吸入后癥狀消失。該例患者注射后90 min腰叢阻滯效果仍然不完全。

3 討論

由于合并復(fù)雜的系統(tǒng)性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘等內(nèi)科合并癥，老年人的生理功能存在其特殊性，這給麻醉的實(shí)施和圍術(shù)期管理帶來挑戰(zhàn)。外周神經(jīng)阻滯在高齡、凝血功能障礙、合并癥多、循環(huán)不穩(wěn)定的患者中有明顯優(yōu)勢。腰叢阻滯也被稱為腰大肌肌間溝阻滯，就是在腰大肌后方的筋膜層內(nèi)注入局麻藥。超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯與神經(jīng)刺激儀輔助的神經(jīng)阻滯相比，由于可視化技術(shù)的引入，減少了神經(jīng)內(nèi)注射、腎損傷、腹膜后血腫、血管內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于腰叢神經(jīng)位置深在，超聲解剖圖像獲得困難，技術(shù)依賴性強(qiáng)，因此需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生才能完成。

傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯于L3～5水平使用旁正中矢狀位和橫向掃描技術(shù)識(shí)別腰叢神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)。進(jìn)針點(diǎn)位于探頭內(nèi)側(cè)使用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行操作。但是由于靶神經(jīng)位置較深、低頻探頭圖像分辨率低、周圍標(biāo)志性結(jié)構(gòu)難以識(shí)別等因素，常給操作帶來困難。

與傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯相比，“三葉草法”腰叢阻滯的超聲解剖圖像更為典型，與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，便于初學(xué)者識(shí)記。同時(shí)，操作者還可以通過對探頭進(jìn)行加壓降低進(jìn)針點(diǎn)與靶神經(jīng)的距離，使操作更為簡單。另外，通過向頭側(cè)傾斜探頭，可以看到一個(gè)隨呼吸上升或下降的橢圓形結(jié)構(gòu)，即腎下極的超聲影像，防止腎穿刺等不良事件的發(fā)生。

有研究顯示，使用不同濃度的利多卡因、甲哌卡因、布比卡因，以及不同配比的混合液時(shí)，超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯所需的劑量為15～25 mL不等，根據(jù)以往研究結(jié)果并考慮到患者的安全性，本文選擇15 mL為初始劑量[9]。在本研究中，所有患者都可以視及目標(biāo)神經(jīng)，大多數(shù)患者的腰叢神經(jīng)可以得到很好或令人滿意的顯示。在約1/3的患者中腰叢圖像需要一定的調(diào)整，這種調(diào)整包括以扇形探頭為中心向腹側(cè)或背側(cè)傾斜探頭，或向頭側(cè)尾側(cè)傾斜探頭等。從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，預(yù)先標(biāo)記體表定位位置，盡量保證超聲探頭、穿刺針和目標(biāo)神經(jīng)在同一平面內(nèi)能夠有效改善成像[10]。腰叢神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)超聲影像的獲取需要更全面的掃描和探頭調(diào)整。因此，“三葉草法”腰叢阻滯可能會(huì)部分解決，但不能消除超聲引導(dǎo)腰叢神經(jīng)阻滯所伴隨的深部神經(jīng)阻滯帶來的所有相關(guān)挑戰(zhàn)。

研究發(fā)現(xiàn)，腰叢神經(jīng)阻滯的主要并發(fā)癥和副作用為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和局部麻醉藥擴(kuò)散到硬膜外間隙。1例患者在注射了0.375%羅哌卡因15 mL后即刻發(fā)生了局麻藥中毒反應(yīng)[11]?；颊咴诓僮鞯闹饕^程中一直使用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測，且最后仍阻滯不全。這一現(xiàn)象的可能解釋是針尖端部分進(jìn)入血管內(nèi)，導(dǎo)致局部麻醉藥注入血管，從而引起局麻藥血藥濃度過高。腰叢神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥中毒的現(xiàn)象過去已經(jīng)被頻繁報(bào)道[12]，超聲引導(dǎo)也無法完全避免該風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)，老年患者藥物清除率下降，排泄半衰期延長，腰叢阻滯時(shí)大劑量的局麻藥應(yīng)用后可致血漿局麻藥濃度過高，使藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。因而，精確適宜的局麻藥劑量對于老年患者腰叢阻滯至關(guān)重要。

有數(shù)據(jù)顯示，局部麻醉所需局麻藥劑量，在不同年齡、身高和體重的患者中存在相當(dāng)大的變化。在最近的一項(xiàng)關(guān)于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的研究中發(fā)現(xiàn)，中年患者的ED50明顯高于老年人[13]。然而，大容量的局麻藥可沿神經(jīng)束膜擴(kuò)散入硬膜外腔，出現(xiàn)硬膜外阻滯。最近一項(xiàng)對于17名志愿者進(jìn)行腰叢神經(jīng)阻滯的研究表明，有5例在MRI下顯示出現(xiàn)了硬膜外間隙的擴(kuò)散[14]，因此，腰叢神經(jīng)阻滯時(shí)硬膜外間隙擴(kuò)散是常見的，只是不通過全身的感覺測試有時(shí)很難被發(fā)現(xiàn)。后路腰叢阻滯時(shí)硬膜外阻滯的發(fā)生率為2%～20%，老年患者隨年齡的遞增，腰大肌與腰方肌會(huì)出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮，組織疏松程度增加，更有利于局麻藥的擴(kuò)散，因而增加了老年患者硬膜外阻滯的風(fēng)險(xiǎn)[15]。老年患者因蛛網(wǎng)膜絨毛增大增多，根膜受壓，椎間孔因結(jié)締組織增生而狹窄以至閉塞，使進(jìn)入硬膜外間隙的局麻藥液向頭側(cè)擴(kuò)散更加容易，因而硬膜外阻滯的節(jié)段數(shù)會(huì)隨年齡的遞增而呈現(xiàn)增加趨勢，患者易出現(xiàn)麻醉阻滯平面過高、循環(huán)及呼吸功能抑制[16]。

本次研究在注藥后1 h評估阻滯是否成功。但是在實(shí)際操作中由于周轉(zhuǎn)率的要求可能需要更快的起效時(shí)間，因此可能需要更高的局麻藥濃度或更大的容量。然而，并發(fā)癥的發(fā)生比例亦有可能增加。本次研究認(rèn)為感覺測試達(dá)到或低于1分（無冷覺有觸覺）定義為股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功。因?yàn)槭聦?shí)上寒冷和疼痛的感覺都是通過周圍神經(jīng)纖維介導(dǎo)的。先前的研究已經(jīng)證實(shí)按照該標(biāo)準(zhǔn)可以進(jìn)行手術(shù)而沒有痛覺[17]。由于閉孔神經(jīng)沒有明確的皮膚感覺支配區(qū)域，因而無法通過感覺阻滯區(qū)域的測定評估閉孔神經(jīng)阻滯情況[18]。在本次研究中，壓力計(jì)測量被用來評估閉孔神經(jīng)的阻滯情況。這個(gè)方法已經(jīng)被用于其他的臨床研究[19]。閉孔神經(jīng)支配3塊內(nèi)收肌和股薄肌，大收肌由閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配[20]。在本次研究中，內(nèi)收肌肌力下降50%被認(rèn)定為閉孔神經(jīng)阻滯成功。

本文沒有研究超聲引導(dǎo)下“三葉草法”腰叢阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，腰叢神經(jīng)阻滯用于很多手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。在以后的研究中，將根據(jù)目前的研究結(jié)果觀察超聲引導(dǎo)下“三葉草法”腰叢阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，0.375%羅哌卡因用于老年患者超聲引導(dǎo)下“三葉草法”腰叢阻滯的ED50為23.12 mL，95%可信區(qū)間為18.6～28.1 mL。

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（收稿日期：2016-08-12 本文編輯：程 銘）

（本欄目主編：王 庚）