主觀全面評價法與微型營養(yǎng)評價法在食管癌患者中的應用

薛志芳　劉力婕　武雪亮　袁美錦

[摘要] 目的 研究主觀全面評價法（SGA）和微型營養(yǎng)評價法（MNA）在食管癌患者中的應用價值。 方法 選取2014年12月～2015年12月河北北方學院附屬第一醫(yī)院胸外科收治的60例食管癌患者，分別應用SGA和MNA進行營養(yǎng)評估，并分析其與單項營養(yǎng)評價指標的關系，從而篩選出適合食管癌患者的最佳營養(yǎng)評價方法。 結果 SGA評價顯示，食管癌患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為30.00%（18/60），MNA評價提示，食管癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率為45.00%（27/60），一致性檢驗結果顯示，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.51，P=0.01）。依據(jù)SGA評定分級，營養(yǎng)良好和輕-重度營養(yǎng)不良的體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、視黃醛結合蛋白（RBP）、前清蛋白（PAB）、清蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、氮平衡（NB）等比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而淋巴細胞計數(shù)（TLC）差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。依據(jù)MNA評定分級，營養(yǎng)良好和輕-重度營養(yǎng)不良的BMI、AMC、RBP、Hb、TLC、NB等比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而TSF、PAB和ALB差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 SGA和MNA在食管癌患者營養(yǎng)狀況評估方面均具有一定的應用價值，但與傳統(tǒng)單項營養(yǎng)評價指標的關系方面，SGA更優(yōu)于MNA。

[關鍵詞] 食管癌；主觀全面評價法；微型營養(yǎng)評價法；營養(yǎng)評估

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0162-04

Application of subjective global assessment and mini-nutritional assessment in the esophageal cancer

XUE Zhifang1 LIU Lijie1 WU Xueliang2 YUAN Meijin3

1.Department of Cardiothoracic Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Department of Vascular Gland Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 3.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstract] Objective To discuss the application value of subjective global assessment （SGA） and mini-nutritional assessment （MNA） in patients with esophageal carcinoma. Methods 60 patients with esophageal carcinoma in the First Affiliated Hospital of Hebei North University from December 2014 to December 2015 were selected and the nutritional status were measured by SGA and MNA. The relationship between individual nutrition indicators and SGA， MNA was analyzed in order to select the best nutritional evaluation method for patients with esophageal cancer. Results The results of SGA and MNA showed the incidence rate of malnutrition was 30.00% （18/60） and 45.00% （27/60） respectively. The consistency test results showed that the difference was statistical significantly between SGA and MNA （χ2=18.51， P=0.01）. According to SGA grading， there were statistical differences in body mass index （BMI）， triceps skin fold （TSF）， arm muscle cirumference （AMC）， retinol binding protein （RBP）， prealbumin （PAB），albumin（ALB）， hemoglobin （Hb） and nitrogen balance（NB） between good nutrition and light-severe malnutrition （P < 0.05）， there was no difference in total lymphocyte count （TLC） between good nutrition and light-severe malnutrition （P > 0.05）. According to MNA grading， there were statistical differences in BMI， AMC， RBP， Hb， TLC and NB between good nutrition and light-severe malnutrition （P < 0.05）， and there was no differences in TSF， PAB and ALB between good nutrition and light-severe malnutrition （P > 0.05）. Conclusion SGA and MNA in the nutritional evaluation of patients with esophageal cancer is of some application value， but in relevance to the traditional single nutrition indicators， SGA is more superior to MNA.

[Key words] Esophageal carcinoma； Subjective global assessment； Mini-nutritional assessment； Nutritional assessment

食管癌是我國較為常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率逐年增加，且有逐步年輕化的趨勢，嚴重威脅人類健康[1-2]。食管癌早期癥狀不明顯，故發(fā)現(xiàn)時常常處于中晚期，患者往往伴有吞咽困難，易出現(xiàn)貧血、低蛋白、消瘦等營養(yǎng)不良癥狀，且手術的創(chuàng)傷及術后早期禁食進一步加劇了患者的營養(yǎng)不良[3]，因而圍術期對食管癌患者進行準確而有效的營養(yǎng)評估，不但對其營養(yǎng)支持有重要的指導作用，而且能促進患者康復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過應用主觀全面評價法（SGA）和微型營養(yǎng)評價法（MNA）對食管癌患者的營養(yǎng)狀況進行客觀評價，并與傳統(tǒng)單項營養(yǎng)指標進行比較，以期尋找一種最適合食管癌患者的營養(yǎng)評價方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2015年12月在河北北方學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）胸外科住院的60例食管癌患者，其中男37例，女23例；年齡30～74歲，平均（49.15±4.60）歲；高分化鱗癌18例，中分化25例，低分化17例；伴有淋巴結轉移36例，無淋巴結轉移24例；伴肝轉移8例，無肝轉移52例；TNM Ⅰ+Ⅱ期21例，TNM Ⅲ+Ⅳ期39例。研究經我院倫理委員會批準，所有患者均書面知情同意參加本臨床研究。

納入標準：①年齡≥18周歲；②病理診斷明確；③無遠處轉移，擬擇期行根治術治療；④患者術前病情穩(wěn)定，無重要臟器損害及惡病質等；⑤能夠理解問卷內容者；⑥無精神疾病，能與人進行有效溝通。

排除標準：伴遠處轉移無法行根治術、伴嚴重心腦血管疾病、伴重度感染、高熱、創(chuàng)傷等嚴重應激、病情危重難以評估、不配合或拒絕相關問卷調查、精神心理障礙。

1.2 研究方法

所選食管癌患者均應由專業(yè)調查人員應用SGA和MNA兩種營養(yǎng)評價方法進行營養(yǎng)狀況評估，同時與傳統(tǒng)單項營養(yǎng)指標進行比較，相關基礎資料和營養(yǎng)評估均應在患者入院72 h內完成。

1.2.1 SGA 由Detsky等于1987年提出[4]，患者病史和體格檢查是SGA的主要內容，調查評價包括飲食變化、活動能力改變、體重變化、應激反應、消化道癥狀、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、肌肉消耗程度和踝部水腫等8個項目。每個項目分為營養(yǎng)良好、輕-中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良3級，≥5項為輕-中度或重度營養(yǎng)不良。

1.2.2 MNA 由Guigoz等于1996年提出[5]，廣泛應用于老年人營養(yǎng)水平的評估。包括人體測量[體重指數(shù)（BMI）、上臂肌圍（AMC）、腓腸肌圍（CC）、近3個月體重喪失等4項]、整體評定（生活類型、用藥情況、醫(yī)療及疾病情況、神經精神疾病、活動能力）、膳食問卷（食欲、餐次、食物類型、液體攝入量、進食情況）、主觀評定（自身健康、營養(yǎng)狀況評價等2項）4部分內容，共18項，總分30分。評分標準如下：MNA值≥24分即為營養(yǎng)良好；MNA值在17～<24分定為潛在營養(yǎng)不良；MNA值<17分提示營養(yǎng)不良，后兩者統(tǒng)一為輕-重度營養(yǎng)不良。

1.2.3 傳統(tǒng)營養(yǎng)評價指標 人體測量學指標包括BMI、TSF、AMC等，生化指標包括血清視黃醛結合蛋白（RBP）、清蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）、淋巴細胞計數(shù)（TLC）、氮平衡（NB）等[6-8]。

1.2.4 檢測方法 測定BMI、TSF、AMC，采空腹靜脈血，采用肝素抗凝，室溫下密封保存，避免劇烈震蕩引發(fā)溶血現(xiàn)象，3000 r/min離心3 min，離心后檢測RBP、ALB、PAB、Hb、TLC，NB=蛋白攝入量/6.25-（24 h尿總氮+3.5）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 傳統(tǒng)單項營養(yǎng)評價指標

60例患者傳統(tǒng)單項營養(yǎng)評價指標平均值及營養(yǎng)不良檢出率具體見表1。

2.2 綜合方法評價結果

SGA評價顯示：營養(yǎng)良好者70.00%（42/60）、輕-中度營養(yǎng)不良者26.67%（16/60）、重度營養(yǎng)不良者3.33%（2/60）；MNA評價結果：營養(yǎng)良好者55.00%（33/60），潛在營養(yǎng)不良者43.33%（26/60），營養(yǎng)不良者1.67%（1/60）。一致性檢驗顯示，SGA與MNA結果比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.51，P = 0.01）。

2.3 SGA評定下不同級別者單項營養(yǎng)評價指標比較

依據(jù)SGA評定結果分級，營養(yǎng)良好者和輕-重度營養(yǎng)不良者的BMI、TSF、AMC、RBP、PAB、ALB、Hb和NB比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而兩者TLC差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.4 MNA評定下不同級別者單項營養(yǎng)評價指標比較

依據(jù)MNA評定結果分級，營養(yǎng)良好者和輕-重度營養(yǎng)不良者的BMI、AMC、RBP、Hb、TLC和NB比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而兩者TSF、PAB和ALB比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

營養(yǎng)不良是指能量和/或蛋白質攝入不足或吸收障礙，導致機體處于負氮平衡，造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀，是惡性腫瘤患者普遍存在的營養(yǎng)問題，與患者術后恢復、病情發(fā)展和預后密切相關[9-10]。食管癌系上消化道惡性腫瘤，癌灶累及食管，直接影響患者飲食的攝入，出現(xiàn)進食吞咽困難，影響營養(yǎng)物質的消化、吸收，長期攝食不足及饑餓狀態(tài)能加重患者蛋白質及脂肪的大量消耗，影響機體的免疫功能，且患者本身由于腫瘤的高代謝、高消耗，體內的營養(yǎng)物質大量被癌細胞侵蝕，使正常組織、器官面臨難以逆轉的營養(yǎng)不良，最終導致機體多器官功能衰竭[11-13]。潘玲等[14]研究顯示，食管癌患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率為69.66%，遠高于本次調查結果（30.00%和45.00%），考慮與所選擇的食管癌患者的地域差異性等特點有關。

食管癌患者圍術期的高營養(yǎng)風險提示，及早予以針對性的營養(yǎng)干預，有利于減少術后各種并發(fā)癥，加速患者術后康復，改善患者生存質量，這一觀點也符合加速康復外科理念[15-16]。根據(jù)2011版CSCO《惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療的專家共識》，腫瘤患者營養(yǎng)支持的首要任務即營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)狀況評估[17]，因此，對營養(yǎng)不良高風險食管癌患者，進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估有極其重要的臨床價值。

本研究中采用的SGA和MNA方法在臨床營養(yǎng)評估方面是目前較常用的綜合性方法。SGA快速而有效、簡便易行，可重復評估，且不需要進行人體測量和生化檢查評估，結果具有較高的可靠性[4，18]。在本組患者中，輕-中度營養(yǎng)不良者占26.67%、重度營養(yǎng)不良者占3.33%，且與多項營養(yǎng)評價指標有明顯的關系。而MNA主要用于老年人營養(yǎng)狀況的評價，近年來亦應用于腫瘤患者，在較短的時間內即可完成，而且沒有任何實質性的損傷[19-20]。在本研究中，潛在營養(yǎng)不良者占43.33%，營養(yǎng)不良者占1.67%，且與多項傳統(tǒng)營養(yǎng)指標有一定關系，提示SGA和MNA均適用于食管癌患者的營養(yǎng)評價。

SGA和MNA在食管癌患者營養(yǎng)狀況評價方面均具有一定的應用價值，但本研究結果評定并不一致，考慮與評定角度的設計及評價標準不同有關，從與傳統(tǒng)單項營養(yǎng)評價指標的相關性方面比較，SGA更優(yōu)于MNA。因此，在食管癌患者營養(yǎng)評估方面，SGA的價值比MNA更高。

總之，食管癌患者常存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險，及時掌握營養(yǎng)情況并給予必要營養(yǎng)支持可以降低食管癌的死亡率，促進康復，改善預后。根據(jù)本研究結果，考慮SGA更適于食管癌患者的營養(yǎng)評估，同時建議結合患者術后并發(fā)癥，進行更深入的研究，這也將是本課題的研究方向。

[參考文獻]

[1] 任建松，李倩，關鵬，等.中國2008年消化道常見惡性腫瘤發(fā)病、死亡和患病情況的估計預測[J].中華流行病學雜志，2012，33（10）：1052-1055.

[2] 赫捷，陳萬青.中國腫瘤登記年報[M].北京：軍事醫(yī)學科學出社，2012：28-38.

[3] 湯敏，潘琪，吳俊偉，等.894例食管癌術前營養(yǎng)風險危險因素分析與預后[J].中華胸心血管外科雜志，2015，31（7）：1511-1515.

[4] Poziomyck AK，Weston AC，Lameu EB，et al. Preopera-tive nutritional assessment and prognosis in patients with foregut tumors [J]. Nutr Cancer，2012，64（8）：1174-1181.

[5] Gioulbasanis I，Georgoulias P，Vlachostergios PJ，et al. Mini nutritional assessment（MNA）and biochemical markers of cachexia in metastatic lung cancer patients：interrelations and associations with prognosis [J]. Lung Cancer，2011， 74（3）：516-520.

[6] 董萍，候靜，閆雪姣，等.三種營養(yǎng)篩查工具在老年住院患者中的應用比較[J].中華實用護理雜志，2015，31（12）：886-888.

[7] 候煜，徐若男，楊艷，等.微型營養(yǎng)評價法用于80歲以上高齡患者營養(yǎng)評估[J].中國臨床保健雜志，2015，18（2）：150-152.

[8] 江濱，郭玲，張麗平.患者主觀全面評價法在胸外科腫瘤患者術前營養(yǎng)狀況監(jiān)測中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（31）：3938-3941.

[9] 李燕，程垚，徐斌，等.食管癌患者術前營養(yǎng)風險評估與干預的效果評價[J].中華護理雜志，2015，50（2）：166-169.

[10] 王群，楊志剛，嚴俊，等.胃腸腫瘤化療患者營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)支持狀況分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014， 13（16）：1358-1361.

[11] 韓東景，趙楠，李偉，等.食管癌患者術前營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險發(fā)生率及臨床營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調查[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（16）：1274-1278.

[12] 王卉，馮晴，李群.住院腫瘤患者營養(yǎng)評價及營養(yǎng)支持應用狀況分析[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（3）：306-309.

[13] 余艷，沈瓊.胸外科術前患者營養(yǎng)風險及相關因素的調查[J].護理管理雜志，2012，12（3）：183-184.

[14] 潘玲，毛德.NRS-2002評估473例首診惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況[J].重慶醫(yī)學，2013，42（10）：1117-1121.

[15] White JV，Guenter P，Jensen G，et al. Consensus state-ment：academy of nutrition and dietetics and American society for parenteral and enteral nutrition：characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition（undernutrition） [J]. J Parenter Enteral Nutr，2012，36（3）：275-283.

[16] 劉力婕，武永潔，薛志芳，等.快速康復教育路徑在胰腺癌患者圍術期中的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（2）：145-149.

[17] CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會.惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識[J].臨床腫瘤學雜志，2012，17（1）：59-72.

[18] 劉萍，宋春華，田麗.兩種營養(yǎng)評估方法在原發(fā)性肝癌病人中的應用比較[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2015，22（1）：26-28.

[19] 韓東，賀軍，黃秋林.3種術前營養(yǎng)評價方法對消化道惡性腫瘤患者術后并發(fā)癥預測價值比較[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（11）：1067-1071.

[20] 高俊，邱秀娟，王琦，等.三營養(yǎng)風險篩查對胃癌手術并發(fā)癥發(fā)生率的預測價值[J].中國腫瘤臨床，2015，42（5）：271-275.

（收稿日期：2016-06-20 本文編輯：李亞聰）