2016年醫(yī)院骨質(zhì)疏松藥物用藥咨詢分析

梁健華，林 平，陳 寧，鄭婷婷，甄健存

（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035）

·合理用藥·

2016年醫(yī)院骨質(zhì)疏松藥物用藥咨詢分析

梁健華，林 平，陳 寧，鄭婷婷，甄健存

（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035）

目的 分析醫(yī)院骨質(zhì)疏松用藥咨詢內(nèi)容，為藥師開展相關(guān)咨詢工作提供參考。方法 以2016年醫(yī)院骨質(zhì)疏松用藥咨詢記錄為對(duì)象，按咨詢?nèi)藛T情況、咨詢藥物品種、咨詢內(nèi)容進(jìn)行分類匯總、分析。結(jié)果 2016年全年，醫(yī)院骨質(zhì)疏松用藥相關(guān)咨詢?cè)诳傋稍內(nèi)藬?shù)、總咨詢藥品例次數(shù)、總咨詢問(wèn)題例次數(shù)中的占比分別為38.56%，43.72%和41.70%，以50～65歲人群、女性患者、鮭魚降鈣素噴鼻劑用藥咨詢、“用法用量”相關(guān)咨詢居多。結(jié)論 藥師對(duì)咨詢記錄進(jìn)行總結(jié)和分析，可發(fā)現(xiàn)藥物咨詢中的常見問(wèn)題，有利于藥師開展有針對(duì)性的、實(shí)用性較強(qiáng)的咨詢工作，更好地體現(xiàn)自身價(jià)值。

骨質(zhì)疏松；用藥咨詢；藥學(xué)服務(wù)；合理用藥

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種慢性疾病，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量和獨(dú)立生活能力，已成為導(dǎo)致失能和醫(yī)療費(fèi)用支出的主要原因[1]。賀麗英等[2]開展的Meta分析結(jié)果顯示，我國(guó)60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)36%。藥物治療在骨質(zhì)疏松治療中占重要地位[3]，安全、合理地用藥是促進(jìn)療效發(fā)揮的重要保障。我院是以骨科為重點(diǎn)科室的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，用藥咨詢中心作為其服務(wù)部門，在指導(dǎo)骨質(zhì)疏松患者用藥方面積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)就我院2016年接待的骨質(zhì)疏松用藥咨詢數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并對(duì)多年咨詢工作遇到的典型案例進(jìn)行介紹，為同行開展骨質(zhì)疏松相關(guān)咨詢提供數(shù)據(jù)支持和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2016年北京積水潭醫(yī)院新街口院區(qū)用藥咨詢中心的藥物咨詢記錄。

1.2 方法

從“用藥咨詢登記系統(tǒng)”中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，匯總涉及的藥品名稱，以骨質(zhì)疏松治療藥物為標(biāo)準(zhǔn)，篩選相關(guān)數(shù)據(jù)，作為骨質(zhì)疏松咨詢記錄。應(yīng)用Excel 2013軟件對(duì)所有咨詢數(shù)據(jù)和篩選出的骨質(zhì)疏松咨詢記錄所涉及的咨詢?nèi)藛T信息（性別和年齡）、咨詢藥物名稱、咨詢問(wèn)題內(nèi)容進(jìn)行匯總和分析。

2 結(jié)果

2.1 咨詢?nèi)藛T情況

2016年，我院用藥咨詢中心共接待咨詢患者1 867例次，其中咨詢骨質(zhì)疏松用藥相關(guān)問(wèn)題的720例次，占38.56%。由表1可見，在骨質(zhì)疏松用藥咨詢中，女性患者較多，約為男性的3倍；患者年齡以50～65歲居多，占45.28%。

表1 2016年咨詢骨質(zhì)疏松用藥人員情況(n＝720)

2.2 咨詢藥品情況

2016年，我院回答的所有咨詢問(wèn)題中，涉及藥物7 416例次，其中涉及骨質(zhì)疏松具體藥物3 242例次（占43.72%）；咨詢例次最多的為鮭魚降鈣素噴鼻劑(2 027例次，占62.52%)。詳見表2。

2.3 咨詢問(wèn)題情況

2016年，我院所有咨詢問(wèn)題共7 600例次，其中咨詢骨質(zhì)疏松用藥相關(guān)內(nèi)容的3 169例次，占41.70%。其中，“用法用量”相關(guān)咨詢最多，達(dá) 1 022例次，占32.25%。詳見表3。

3 典型問(wèn)題分析

3.1 咨詢?nèi)藛T情況

由表1可見，骨質(zhì)疏松用藥咨詢者中，50～65歲人 群最多，女性多于男性，這與流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)基本相符[3－5]。提示咨詢藥師在開展骨質(zhì)疏松用藥咨詢過(guò)程中，可結(jié)合流行病學(xué)數(shù)據(jù)，針對(duì)骨質(zhì)疏松高發(fā)人群特點(diǎn)，制訂有針對(duì)性的用藥指導(dǎo)方案和患者教育內(nèi)容，提高用藥指導(dǎo)作用和患者對(duì)用藥指導(dǎo)的接受度。

表2 2016年骨質(zhì)疏松用藥咨詢涉及具體藥品情況

表3 2016年各類骨質(zhì)疏松用藥咨詢問(wèn)題數(shù)量及構(gòu)成比

3.2 咨詢藥品情況

由表2可見，鮭魚降鈣素噴鼻劑是咨詢例次最多的抗骨質(zhì)疏松藥物，原因可能如下：1）該藥為治療骨質(zhì)疏松引起骨痛的常見藥物，處方量大；2）該藥為噴鼻劑，相對(duì)于口服藥物而言，使用方法較為特殊，患者不易掌握其用法；3）該藥貯存方法較特殊（開啟前2～8℃冷藏保存，開啟后室溫不超過(guò)25℃放置，最長(zhǎng)可使用4周），如操作不當(dāng)易出現(xiàn)無(wú)法噴出藥液情況；4）該藥主要成分為降鈣素，患者不易理解其作用機(jī)理，常出現(xiàn)“骨質(zhì)疏松需補(bǔ)鈣劑，為什么要用降鈣素治療”的疑惑；5）我院臨床醫(yī)師及調(diào)劑窗口藥師已形成指引患者前往用藥咨詢中心咨詢較為復(fù)雜藥品使用方法的習(xí)慣。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)如開展藥物咨詢工作，可將使用量較多、使用方法較為特殊的藥品作為主要著力點(diǎn)之一，并加強(qiáng)咨詢藥師與臨床醫(yī)護(hù)人員、調(diào)劑藥師間的聯(lián)系和合作，以促進(jìn)藥物咨詢工作的長(zhǎng)期發(fā)展。

3.3 咨詢問(wèn)題情況

由表3可見，“用法用量”“藥品注意事項(xiàng)”“特殊劑型指導(dǎo)”是骨質(zhì)疏松用藥咨詢中最常見的3類問(wèn)題。其中“用法用量”以咨詢雙膦酸鹽的服用方法為主，“藥物注意事項(xiàng)”以“服用阿侖膦酸鈉應(yīng)注意什么”“服用鈣劑擔(dān)心腎結(jié)石”“服用維生素D是否會(huì)過(guò)量”等問(wèn)題居多，“特殊劑型指導(dǎo)”則主要為鮭魚降鈣素噴鼻劑的使用方法指導(dǎo)。這與我院所有藥物咨詢常見問(wèn)題匹配，提示咨詢藥師或窗口調(diào)劑藥師在提供藥學(xué)服務(wù)中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者“用法用量”“藥品注意事項(xiàng)”“特殊劑型使用”方面的指導(dǎo)。

3.4 典型咨詢問(wèn)題

3.4.1 用法用量

問(wèn)題1：阿侖膦酸鈉腸溶片應(yīng)如何服用？

答：每周固定1天早晨空腹時(shí)，用1大杯白開水（175～250mL），服藥1片；服藥后30min內(nèi)不要躺臥；至少30min后，才可吃飯和服用其他藥物；如需同時(shí)服用鈣劑，鈣劑可在睡前服用；如漏服1次每周劑量，應(yīng)在記起的早晨服用1片，若距離下一次服藥時(shí)間＜3 d，不需補(bǔ)服，之后按照最初服藥規(guī)律繼續(xù)服藥。記憶不好的老年患者可在日歷上進(jìn)行標(biāo)記，以免遺忘。

問(wèn)題2：口服阿侖膦酸鈉維D3片，為什么還聯(lián)合使用骨化三醇膠丸？

答：每周服用阿侖膦酸鈉維D3片1片能提供相當(dāng)于每天400 U的維生素D3，加上日曬和食物源性的維生素D3，基本能滿足指南建議的800～1 200 U／d的維生素D3攝入量[3]，但部分患者服用后可能維生素D仍不足，需額外補(bǔ)充。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清25羥維生素 D(25 OHD)水平不小于30 ng／mL（75 nmol／L）以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)[6]。臨床醫(yī)師一般根據(jù)患者具體情況，如患者的25 OHD、血鈣、尿鈣等生化指標(biāo)，決定是否聯(lián)用維生素D或維生素D類似物[3]。

問(wèn)題3：鈣劑的正確服用時(shí)間？

答：口服鈣制劑，以清晨和臨睡前各服用1次為佳，如采取1日3次的用法，最好于餐后1.0～1.5 h服用，以減少食物對(duì)鈣吸收的影響；若選用含鈣劑量高的制劑（如鈣爾奇D），則以每晚睡前服用為宜，因?yàn)槿梭w血鈣水平在后半夜及清晨最低，臨睡前服用可使鈣制劑得到更好的利用[7－8]。

3.4.2 藥品注意事項(xiàng)

例1：患者，女，80歲，67 kg，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴骨痛，醫(yī)師處方“碳酸鈣D3片、骨化三醇膠丸、阿侖膦酸鈉維D3片、鮭魚降鈣素鼻噴劑”。咨詢問(wèn)題為血尿酸高及腎功能不好(肌酐170μmol／L)時(shí)，這些藥物可否使用。藥師分析，患者高尿酸血癥，應(yīng)禁用碳酸鈣D3片，否則會(huì)產(chǎn)生尿酸性結(jié)石；患者肌酐170μmol／L，計(jì)算肌酐清除率為24.68mL／min，屬于嚴(yán)重腎功能不全，不推薦使用阿侖膦酸鈉維D3片。最后，藥師與醫(yī)師協(xié)商更改了治療方案。

例2：患者因骨質(zhì)疏松骨折，醫(yī)師處方阿侖膦酸鈉維D3片，患者家屬咨詢服用此藥是否對(duì)骨折有影響。其實(shí)，現(xiàn)有的多數(shù)抗骨質(zhì)疏松藥物對(duì)骨折修復(fù)和骨折愈合無(wú)不良影響。阿侖膦酸為抗骨吸收抑制劑，可能會(huì)使骨折修復(fù)過(guò)程中的骨痂變大，但此種大骨痂也可能提供更高的生物力學(xué)剛度和強(qiáng)度。因此，規(guī)范化的常規(guī)劑量的阿侖膦酸對(duì)骨折愈合無(wú)不利影響，可考慮使用[9]。

例3：患者因骨質(zhì)疏松伴骨痛，醫(yī)師處方鮭魚降鈣素噴鼻劑，咨詢能否長(zhǎng)期使用。不能。因?yàn)轷q魚降鈣素雖具有中樞性鎮(zhèn)痛作用，可能通過(guò)抑制疼痛介質(zhì)（如內(nèi)啡肽等）的釋放，或直接作用于下丘腦而發(fā)揮作用，但長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)脫逸現(xiàn)象，甚至增加惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，一般連續(xù)使用不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月，不建議長(zhǎng)期使用[10－11]。

3.4.3 特殊劑型指導(dǎo)

問(wèn)題1：鮭魚降鈣素鼻噴劑（密蓋息）使用方法是什么？

答：1）該藥規(guī)格為200 U／噴，每瓶14～16噴；2）初次使用時(shí)，用力按壓3次，使窗口由紅色轉(zhuǎn)為綠色；3）用藥時(shí)呈坐位，頭略向前傾；4）將鼻噴嘴插入鼻孔，方向保持豎直，快速用力按壓到底，使噴液呈霧狀進(jìn)入鼻腔，深吸氣以免藥液流出；5）首次噴藥后窗口出現(xiàn)數(shù)字“1”，表示已用藥1次；6）鼻噴劑初次使用前需放入冰箱冷藏保存（2～8℃）；7）開啟使用后，必須常溫保存（不超過(guò)25℃）、豎直放置，并在4周內(nèi)用完；8）如每天噴1次，每次1噴，噴鼻時(shí)間應(yīng)固定，只噴1側(cè)鼻孔1次，第2天再更換，以后2個(gè)鼻孔交替噴。

問(wèn)題2：患者電話咨詢?yōu)槭裁歹q魚降鈣素鼻噴劑每次噴的量少且不成噴霧？

答：藥師經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)發(fā)現(xiàn)，患者使用前未進(jìn)行排氣，且每次使用時(shí)都躺臥姿勢(shì)，從而導(dǎo)致上述問(wèn)題出現(xiàn)。因此，藥師向患者介紹了該藥的正確使用方法及相關(guān)注意事項(xiàng)。

3.4.4 基本信息

問(wèn)題1：鈣劑每日應(yīng)服用多少？

答：不同人群每日鈣劑需要量不同，以50歲以上人群為例，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的每日鈣攝入量為1 000mg，除去飲食中的鈣（約400mg／d），每天還需額外補(bǔ)充約600mg元素鈣[3]。目前，國(guó)內(nèi)上市的鈣制劑有碳酸鈣、枸櫞酸鈣（檸檬酸鈣）、葡萄糖酸鈣等，不同鈣補(bǔ)充劑元素鈣含量有差異，具體每日服用劑量視具體藥物而定[12]。

問(wèn)題2：患者骨質(zhì)疏松缺鈣，為何還要使用降鈣素？

答：降鈣素的作用是減弱溶骨過(guò)程，增強(qiáng)成骨過(guò)程，使骨組織釋放的鈣磷減少，使鈣磷沉積增加，因此，該藥降低的是血鈣與血磷含量[13]。

3.5 不良反應(yīng)

例1：患者，女，67歲，診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，靜脈滴注唑來(lái)膦酸注射液（密固達(dá)）后發(fā)熱至39℃以上，咨詢?cè)?。藥師分析，唑?lái)膦酸與所有含氮的雙膦酸鹽一樣，可致急性一過(guò)性用藥反應(yīng)，主要因?yàn)殡p膦酸鹽類通過(guò)干擾破骨細(xì)胞的甲羥戊酸代謝途徑，阻斷香葉基焦磷酸（IPP）向法尼基焦磷酸（FPP）轉(zhuǎn)換，而達(dá)到治療骨質(zhì)疏松的目的，但在藥理作用發(fā)揮的同時(shí)，可導(dǎo)致IPP在體內(nèi)蓄積，間接激活T淋巴細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子－α、γ－干擾素和白細(xì)胞介素6等），引發(fā)急性期反應(yīng)。唑來(lái)膦酸注射液（密固達(dá)）因單次滴注劑量為5mg，使IPP蓄積較多，急性一過(guò)性用藥反應(yīng)的發(fā)生率較其他雙膦酸鹽略高[14－15]。藥師回答，這是該藥引起的一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)，屬正常現(xiàn)象，通常在3 d內(nèi)逐漸緩解，可使用非甾體抗炎藥物（如對(duì)乙酰氨基酚緩釋片等）對(duì)癥治療[16]。

例2：患者，女，60歲，因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴骨痛和腰椎間盤突出，口服洛索洛芬鈉片和鹽酸乙哌立松片，并肌注鮭魚降鈣素注射液，用藥6 h后出現(xiàn)惡性、嘔吐、面部潮紅，醫(yī)師無(wú)法判斷是哪種藥物引起的不良反應(yīng)，前來(lái)咨詢解決辦法。藥師分析，由多年的經(jīng)驗(yàn)考慮鮭魚降鈣素引起上述癥狀可能性大，主要原因在于人體除了骨骼外，血管、胃腸、膀胱等其他器官／部位同時(shí)存在降鈣素受體，降鈣素刺激這些受體，可導(dǎo)致靶器官功能改變，出現(xiàn)相應(yīng)的藥理性癥狀（血管方面，毛細(xì)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致面色潮紅；胃腸道方面，蠕動(dòng)、收縮、擴(kuò)張，導(dǎo)致胃部惡心、嘔吐）[17－18]。藥師回答，這些不良反應(yīng)癥狀可能因肌肉注射鮭魚降鈣素注射液而導(dǎo)致，建議延長(zhǎng)給藥間隔，1周注射2次；注射時(shí)從冰箱取出藥品5min后再注射；選擇下午或晚間給藥（兩餐之間給藥會(huì)減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生）；待患者耐受后，改為每日注射。2周后，患者告知上述癥狀已好轉(zhuǎn)，更改為每日注射，未再出現(xiàn)上述癥狀[19]。

4 結(jié)語(yǔ)

骨質(zhì)疏松用藥是我院藥物咨詢的主要內(nèi)容之一，分析發(fā)現(xiàn)，“用法用量”“用藥注意事項(xiàng)”“特殊劑型”是骨質(zhì)疏松患者重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。在北京市醫(yī)院管理局的倡導(dǎo)下，我院藥師針對(duì)上述問(wèn)題，結(jié)合我院工作基礎(chǔ)、藥品說(shuō)明書、國(guó)內(nèi)外最新指南、專家共識(shí)、相關(guān)文獻(xiàn)等，編寫了《骨質(zhì)疏松用藥咨詢標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》，以期為從事用藥咨詢工作的藥師、臨床醫(yī)師及有相關(guān)知識(shí)需求的患者提供幫助。

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Drugs Consultation of Osteoporosis in a Hospital in 2016

Liang Jianhua，Lin Ping，Chen Ning，Zheng Tingting，Zhen Jiancun
（Department of Pharmacy，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing，China 100035）

Ob jective To analyze the consultation content on osteoporosis drugs in order to provide reference for pharmacists to carry out relevant consulting work.M ethods According to consultants，consulting drugs and consulting content，the consultation records on osteoporosis drugs in a hospital in 2016 were analyzed.Resu lts In 2016，the proportions of osteoporosis drugs related consultations in the total consultations on consultants，consulting drugs and consulting content were 38.56%，43.72% and 41.70%，respectively.The main osteoporosis drug related consultations were from 50－65 years old，women patients，on salmon calcitonin nasal spray or on″usage or dosage″.Conclusion The pharmacists′summary and analysis of the consultation records can be found in the common problems in drug counseling，which is helpful for the pharmacists to carry out targeted and practical counseling work to better reflect their own value.

osteoporosis；drug consultation；pharmaceutical care；rational drug use

R589.5

A

1006－4931(2017)08－0076－05

2017－02－08)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.08.022

梁健華，女，大學(xué)本科，主管藥師，研究方向?yàn)橛盟幾稍兗八帉W(xué)服務(wù)，（電話）010－58516127（電子信箱）2429767530＠qq.com。

甄健存，女，大學(xué)本科，主任藥師，研究方向?yàn)樗幨鹿芾?，（電話? 1 0－5 8 5 1 6 0 0 3（電子信箱）z h e n j i a n c u n＠1 6 3.c om。