一期根治術(shù)治療肛周膿腫臨床療效觀察

魏多剛，何學(xué)松，郎 林，王計辰，申景芳

（北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院 肛腸科，北京 100076）

一期根治術(shù)治療肛周膿腫臨床療效觀察

魏多剛，何學(xué)松，郎 林，王計辰，申景芳

（北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院 肛腸科，北京 100076）

目的：探討一期根治術(shù)治療肛周膿腫的臨床療效。方法：我院2014年1月～2015年7月診治的248例肛周膿腫患者，隨機分成治療組和對照組，每組124例。治療組采用肛周膿腫一期根治術(shù)治療，對照組采用單純切開引流術(shù)進行治療，對2組治療結(jié)果進行對比分析。結(jié)果：治療組平均療程（18.24±2.25d）、復(fù)發(fā)率（4.83%）、感染控制時間（4.52±1.73d），明顯低于對照組平均療程（27.4±3.18d）、復(fù)發(fā)率（18.54%）、感染控制時間（6.34± 1.05d），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總有效率（96.77%）明顯高于對照組（78.23%），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：肛周膿腫一期根治術(shù)復(fù)發(fā)率低、效果顯著、療程短，避免形成肛瘺后再次手術(shù)。手術(shù)安全性高，值得臨床推廣使用。

肛周膿腫；一期根治術(shù)；療效觀察

doi；10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.009

肛周膿腫是肛腸科常見病多發(fā)病，以肛提肌為界將其分為高位膿腫和低位膿腫。不同類型的肛周膿腫臨床表現(xiàn)不盡相同，手術(shù)方式多種多樣。目前對于肛周膿腫，臨床上常常使用一期根治術(shù)與切開引流術(shù)進行治療[1]。我們對2014年1月～2015年7月治療的248例肛周膿腫患者進行分組比較，發(fā)現(xiàn)一期根治術(shù)治療肛周膿腫取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月～2015年7月我院收治肛周膿腫患者248例，隨機分為治療組與對照組，每組124例。治療組男68例、女56例；年齡18～79歲，平均43.7±5.8歲；病程3～7d，平均病程3.4±1.6d。對照組男71例、女53例；年齡21～81歲，平均45.5±4.2歲；病程2～6d，平均3.2±1.9d。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組

采取一期切開根治術(shù)治療。術(shù)前行B超檢查明確診斷、膿腫類型及常規(guī)術(shù)前檢查、腸道準備。腰硬聯(lián)合麻醉下進行手術(shù)?；颊呷?cè)臥位 （患側(cè)在下方）。消毒、鋪巾并消毒肛管及直腸下端。直腸指檢確定膿腫位置、范圍，根據(jù)Goodsall定律、指診及術(shù)中探查判斷內(nèi)口位置。不同膿腫類型采用不同手術(shù)方法進行根治治療：（1）肛周皮下膿腫及范圍較小的坐骨直腸窩膿腫采用一次切開術(shù)。自膿腫表面隆起明顯處穿刺抽出膿液送培養(yǎng)。并于穿刺處放射狀切開皮膚、皮下組織及膿腔壁，排盡膿液，用右手食指分離膿腔間隔。一手持血管鉗伸入膿腔，另一手食指進入肛門內(nèi)引導(dǎo)，于相應(yīng)齒線位置尋找內(nèi)口或最薄弱處穿出，予以徹底切開膿腔和內(nèi)口，修剪創(chuàng)緣，切除內(nèi)口及周圍感染組織，使創(chuàng)口呈“v”字型開放，清除膿腔內(nèi)壞死組織。徹底止血，無菌敷料包扎固定；（2）低位馬蹄型膿腫和范圍較大的坐骨直腸窩膿腫采取主灶切開對口引流術(shù)。麻醉成功后，肛門鏡下查明膿腔與內(nèi)口關(guān)系后，在與內(nèi)口同一位置的膿腔頂端波動感明顯處放射狀梭形切開皮膚及皮下組織，放出膿液，用探針于同位齒線處肛隱窩內(nèi)口探出，自內(nèi)口至肛緣切開膿腔壁，同時切除內(nèi)口周圍感染腺體，此為主灶切口。以食指在膿腔內(nèi)沿膿腔走行方向鈍性分離腔隙，清除壞死組織，食指在腔內(nèi)作為引導(dǎo)，另一手執(zhí)刀在膿腔最前最低位相應(yīng)部位作與肛門呈放射狀梭形切口，切除皮膚及皮下組織。用中彎鉗鈍性分離切口至膿腔，切口之間有膿腔相通，表面有皮橋存在，用手指充分分離膿腔內(nèi)纖維分隔，以保證膿腔充分引流。如為馬蹄狀膿腫，內(nèi)口多在截石位6點齒線處[1]。于5點或7點放射狀并處理6點內(nèi)口及感染肛腺，3點、9點放射狀切開做對口引流。清除膿腔內(nèi)壞死組織，用1%雙氧水、甲硝唑液沖洗膿腔，凡士林紗條填充傷口壓迫止血。外用無菌敷料包扎；（3）穿過恥骨直腸肌平面以上的高位膿腫采取低位切開高位掛線加膠管引流術(shù)。手術(shù)先切開齒狀線以下的肛管皮膚、皮下組織、部分括約肌，進入膿腔，排盡膿液，用探針伸入膿腔，另一手食指在肛內(nèi)引導(dǎo)于齒線處尋找內(nèi)口，徹底切開膿腔及內(nèi)口，擴大切除內(nèi)口及周圍感染組織。于膿腔中部戳孔至直腸予以掛線。修剪創(chuàng)緣后于膿腔最高位放置帶有側(cè)孔的膠管沖洗引流，2周后拔管。術(shù)后應(yīng)用抗生素5d，中藥坐浴、換藥等處理。

1.2.2 對照組

采用傳統(tǒng)手術(shù)方式單純切開進行引流排膿。術(shù)前準備同治療組。病人取側(cè)臥位（患側(cè)在下方）。局麻或腰硬聯(lián)合麻醉下進行手術(shù)。麻醉成功后常規(guī)消毒、鋪巾。距離肛緣2～3cm處做放射狀梭行切口，切開皮膚、皮下組織，進入膿腔，排盡膿液，用右手食指進入膿腔探查其大小，分開膿腔間隔，清除膿腔內(nèi)壞死組織。徹底切開膿腔壁，修剪創(chuàng)緣，如膿腔過大或馬蹄膿腫可做多口引流，徹底止血，放置凡士林紗條進行引流，無菌敷料包扎固定。術(shù)后處理同治療組。待肛瘺形成再行二期肛瘺根治性手術(shù)。

1.3 觀察指標

平均療程、感染控制時間、復(fù)發(fā)率及總有效率。

1.4 療效判定標準[2]

治愈：癥狀和體征完全消失，病灶完全清除。顯效：癥狀和體征完全消失，可能存在病灶。有效：癥狀和體征得到明顯改善，并存在病灶。無效：癥狀及體征無改善。

總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)× 100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪半年，排便功能均控制良好，2組患者均未發(fā)生肛門失禁。治療組平均療程、半年復(fù)發(fā)率、感染控制時間明顯低于對照組，總有效率明顯高于治療組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。2組觀察指標見表1，治療效果見表2。

表1 2組觀察指標比較

表2 2組治療效果比較

3 討論

肛周膿腫是肛門直腸周圍軟組織急性化膿性感染的結(jié)果。臨床發(fā)病急、發(fā)展快、腫痛劇烈。隨著病情發(fā)展會伴有發(fā)熱、全身不適，嚴重的會引起敗血癥、感染性休克，危及生命。早期使用抗生素，少數(shù)病人炎癥消散，但多數(shù)患者最終形成膿腫。肛周膿腫治療主要以手術(shù)為主，一次性根治術(shù)可短時間內(nèi)緩解患者相關(guān)癥狀，相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療方案，一次性根治術(shù)具有臨床療效好、療程短、復(fù)發(fā)率低、安全可靠、避免二次手術(shù)等優(yōu)點[3]。治療中我們體會一期根治術(shù)成功治療肛周膿腫的關(guān)鍵是：（1）正確判斷膿腫類型：根據(jù)患者癥狀體征、術(shù)前B超及術(shù)中探查準確判斷肛周膿腫的類型，即膿腫所在的位置、間隙、范圍，與肛門腺及括約肌的關(guān)系，同時查明膿腫是特異性還是非特異性，對我們選擇手術(shù)方法及術(shù)后抗生素的應(yīng)用及治療具有指導(dǎo)意義；（2）準確尋找內(nèi)口和正確處理感染的肛腺。內(nèi)口是原發(fā)感染的肛竇，即肛腺開口的位置，也是肛周膿腫的原發(fā)感染病灶[4]。因此準確找到內(nèi)口和正確處理原發(fā)感染灶（內(nèi)口）是成功根治膿腫的關(guān)鍵。在處理內(nèi)口時要考慮 “肛腺感染學(xué)說”，不能認為膿腫位置深內(nèi)口就高，對低位內(nèi)口也施行掛線。內(nèi)口未超過肛管直腸環(huán)2/3位置，均可一次性切開引流[5]。尋找內(nèi)口時動作要輕柔，以防造成假道。在處理內(nèi)口時要徹底切除內(nèi)口周圍感染的腺體，使原發(fā)感染病灶得以徹底清除，確保引流通暢。在實際操作中我們總結(jié)以下幾種實用的方法尋找內(nèi)口：①術(shù)前指診：指診檢查法是臨床確定內(nèi)口的主要方法。大部分膿腫的內(nèi)口可通過術(shù)前的指診檢查來定位。術(shù)前指診檢查時可捫及肛隱窩處的硬結(jié)，通常稍凹陷，壓痛明顯，即為內(nèi)口所在。麻醉后肛管松弛，痛覺不敏感，肛門內(nèi)括約肌下移等因素影響，故術(shù)中作指診定位內(nèi)口難度增加，所以術(shù)前指診確定膿腫內(nèi)口為最佳時機。也有報道，術(shù)前影像學(xué)檢查，包括經(jīng)肛超聲波檢查及核磁共振檢查，這些檢查在發(fā)現(xiàn)并定位內(nèi)口有一定的作用[6，7]；②部分患者可以在用探針輕輕探查時探通內(nèi)口，如不能明確的，忌用暴力，以免假道形成及不必要的損傷。探不通內(nèi)口時，留意觀察膿腔壁最薄處的肛竇部位，肛隱窩變深，充血明顯，通常就是內(nèi)口所在；③術(shù)中也可將亞甲藍及雙氧水注入膿腔，肛門鏡觀察肛管內(nèi)有無染色或氣泡溢出。（3）重視術(shù)后換藥及創(chuàng)口處理，便后中藥坐浴換藥。高位膿腫每日生理鹽水沖洗2次，如分泌物較多，可用雙氧水沖洗膿腔。然后中藥紗條放置到膿腔底部，不要過緊，以免影響創(chuàng)面生長。確保膿腔從深到淺、由里到外生長，避免假性愈合。治療組6例復(fù)發(fā)患者其中3例遺留支管感染引流；另外3例均因觀察不到位以致傷口假性愈合感染再次切開引流。低位表淺膿腫也應(yīng)確保引流通暢，避免假性愈合。創(chuàng)口基本愈合時部分患者出現(xiàn)肉芽增生水腫，便后出血疼痛，應(yīng)修剪創(chuàng)面促進愈合。（4）合理控制血糖。很多肛周膿腫患者伴有糖尿病。不僅術(shù)后創(chuàng)面愈合慢，感染極易擴散[8]。因此肛周膿腫患者術(shù)前常規(guī)檢測血糖，術(shù)前空腹血糖控制8.0mmol/L以內(nèi)。術(shù)后最好控制正常范圍以利控制感染和創(chuàng)面愈合。

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R657.1+5

B

1001-0025（2017）01-0034-02

魏多剛（1968-），男，副主任醫(yī)師。

2016-08-26

2016-10-24