重組人腦鈉肽對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)后心室重構(gòu)的影響

王艷林，高淑賢，張?zhí)m芳，王艷飛，栗建輝，張旭

· 論著 ·

重組人腦鈉肽對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)后心室重構(gòu)的影響

王艷林1，高淑賢1，張?zhí)m芳2，王艷飛2，栗建輝3，張旭1

目的 分析重組人腦鈉肽（rhBNP）對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后心室重構(gòu)的影響。方法 選取2014年3月～2016年5月期間于河北大學(xué)附屬醫(yī)院治療的STEMI患者88例，其中男性73例，女性15例。所有患者隨機(jī)分為rhBNP組（42例）與對(duì)照組（46例）。rhBNP組失訪3例，對(duì)照組失訪2例，最終納入rhBNP組（39例）和對(duì)照組（44例）。兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，并于發(fā)病12 h內(nèi)行PCI，rhBNP組術(shù)后靜脈給予rhBNP。術(shù)后12 h內(nèi)及6個(gè)月采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室舒張末期容積（LVEDV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并計(jì)算左室舒張末期容積增長(zhǎng)率（△LVEDV%），以△LVEDV≥15%定義為心室重構(gòu)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄主要不良心血管事件。結(jié)果 兩組術(shù)后6個(gè)月的LVEF值較術(shù)后12 h內(nèi)的測(cè)量值改善，rhBNP組較對(duì)照組改善更明顯，[（54.92 ±3.78）% vs. （52.77±2.90）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，rhBNP組較對(duì)照組LVEDV測(cè)量值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，rhBNP組左室重構(gòu)2例（5.1%），對(duì)照組15例（34.1%），rhBNP組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪6個(gè)月，rhBNP組主要不良心血管事件發(fā)生4例（10.3%），明顯低于對(duì)照組的14例（31.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 急性STEMI患者急診介入治療術(shù)后早期應(yīng)用rhBNP可改善心室重構(gòu)，且主要不良心血管事件發(fā)生率較低。

急性心肌梗死；急診PCI；重組人腦鈉肽；心室重構(gòu)

急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率和病死率均較高，嚴(yán)重威脅人類健康。重組人腦鈉肽（rhBNP）抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，有助于改善AMI患者心臟形態(tài)和功能。本研究利用超聲心動(dòng)圖，分析rhBNP對(duì)行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年3月～2016年5月期間于河北大學(xué)附屬醫(yī)院治療的STEMI患者88例，其中男性73例，女性15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入選患者均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2]且Killp分級(jí)1～2級(jí)（至少滿足3條中的2條）：①胸痛時(shí)間＞10～20 min，含服硝酸甘油不易緩解，有冠狀動(dòng)脈性心臟病危險(xiǎn)因素既往史；②心電圖顯示相鄰兩個(gè)及兩個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背抬高，或有動(dòng)態(tài)變化；③心肌損傷標(biāo)志物血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白I（TnI）升高；（2）首次發(fā)病并于發(fā)病12 h內(nèi)行急診冠狀動(dòng)脈介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肌梗死、心力衰竭、心臟瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病病史；主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄；肺源性心臟病以及各種原因引起的肺動(dòng)脈高壓；肝腎功能不全。

1.2 分組及治療方法 所有患者依據(jù)入院順序隨機(jī)分為rhBNP組（42例）與對(duì)照組（46例）。兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，包括低分子肝素鈉、硫酸氫氯吡格雷/替格瑞洛、阿司匹林、他汀類等，并于發(fā)病12 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及支架置入術(shù)，術(shù)中只干預(yù)梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：置入支架后殘余狹窄＜10%，前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)、無重要邊支閉塞、無夾層。rhBNP組術(shù)后立即給予rhBNP（成都諾迪康生物制藥有限公司），先以1.5 μg/kg的劑量于90 s內(nèi)靜脈推注，再以0.0075μg/（kg·min）持續(xù)泵入3 d，血壓＞90/60 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 兩組患者均于PCI術(shù)后12 h內(nèi)及6個(gè)月應(yīng)用SIEMENS S2000超聲診斷儀行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄左室舒張末期容積（LVEDV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。每次結(jié)果均重復(fù)3次，取平均值。依據(jù)兩次超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果計(jì)算左室舒張末期容積增長(zhǎng)率（△LVEDV%）=[（6個(gè)月LVEDV－術(shù)后LVEDV）/術(shù)后LVEDV]×100%，以△LVEDV≥15%定義為心室重構(gòu)[3]，△LVEDV＜15%為非重構(gòu)。

1.4 隨訪 通過門診隨訪，終點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月，記錄所有患者住院期間及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生情況，包括心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、梗死后心絞痛、心源性休克、心臟性死亡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)差異的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間差異比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 rhBNP組失訪3例，對(duì)照組失訪2例。兩組患者在性別比、年齡、飲酒史、吸煙史、合并疾病比例、梗死相關(guān)動(dòng)脈、術(shù)前腦鈉肽（BNP）水平等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)后LVEDV和LVEF比較 兩組術(shù)后6個(gè)月的LVEF值較術(shù)后12 h內(nèi)的測(cè)量值改善，rhBNP組較對(duì)照組改善更明顯，[（54.92±3.78）% vs.（52.77±2.90）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，rhBNP組較對(duì)照組LVEDV測(cè)量值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 術(shù)后6個(gè)月兩組患者左室重構(gòu)比較 術(shù)后6個(gè)月時(shí)，rhBNP組左室重構(gòu)2例（5.1%），對(duì)照組15例（34.1%），rhBNP組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件比較 隨訪6個(gè)月，rhBNP組主要不良心血管事件發(fā)生4例（10.3%），低于對(duì)照組的14例（31.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組術(shù)后超聲指標(biāo)比較

表3 術(shù)后6個(gè)月兩組心室重構(gòu)情況比較（n，%）

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件比較（n，%）

3 討論

AMI后心肌細(xì)胞出現(xiàn)水腫、壞死是引起心室重構(gòu)的基礎(chǔ)。PCI可使IRA及時(shí)開通，緩解患者癥狀并挽救生命。然而，IRA再灌注后可能出現(xiàn)心肌抑頓、心律失常及心肌梗死面積擴(kuò)大等情況，即缺血再灌注損傷[4]。AMI后心肌細(xì)胞水腫、壞死，進(jìn)一步引發(fā)神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的相應(yīng)改變，局部心肌運(yùn)動(dòng)及功能發(fā)生障礙，最終可導(dǎo)致心室重構(gòu)[5]。

研究證明[6,7]，心肌梗死后BNP升高較為明顯，并且BNP對(duì)抑制心室重構(gòu)起到重要作用[8]。rhBNP與內(nèi)源性BNP作用機(jī)制相似，因此通過靜脈補(bǔ)充rhBNP對(duì)AMI后的心肌具有保護(hù)作用[9-11]。國(guó)內(nèi)研究[12]顯示急性STEMI近期3個(gè)月盡早應(yīng)用rhBNP可改善心功能及抑制心室重構(gòu)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13]也顯示rhBNP對(duì)AMI患者的心功能具有保護(hù)作用。本研究中，術(shù)后6個(gè)月rhBNP治療組較對(duì)照組LVEF增高，LVEDV減低，心室重構(gòu)比例降低。提示AMI后早期應(yīng)用rhBNP可改善心功能并抑制心室重構(gòu)，預(yù)防慢性心力衰竭。rhBNP可能作用機(jī)制如下：①rhBNP通過降低AMI后的炎性因子表達(dá)[12]及自由基對(duì)心肌的氧化損傷[13]而抑制心室重構(gòu)；②rhBNP抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心肌細(xì)胞缺血缺氧，減輕AMI后心肌再灌注損傷[10]，從而抑制心肌重構(gòu)。同時(shí)，rhBNP作為心室肌分泌的一種抗纖維化因子，可能通過抑制心肌修復(fù)過程中的纖維組織增生而達(dá)到抑制心肌重構(gòu)的療效[14,15]。但本研究病例數(shù)相對(duì)較少，有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)該結(jié)果。

[1] Thygesen K,Alpert JS,Jaffe AS,et al. Third universal definition of myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol,2012,60(16):1581-98.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2015,43(05):380-93.

[3] Lim P,Buakhamsri A,Popovic ZB,et al. Longitudinal strain delay index by speckle tracking imaging: a new marker of response to cardiac resynchronization therapy[J]. Circulation,2008,118(11):1130-7.

[4] 郭繼鴻. 心肌再灌注心電圖[J]. 臨床心電學(xué)雜志,2006, 15(01):57-65.

[5] Imanov G,Bakhshaliev A,Azizov V,et al. Dynamics of echocardiographical parameters of left ventricular remodelingin patients with acute myocardial infarction after successful primary angioplasty in dependence on the state of coronary blood flow before intervention[J]. Kardiologiia,2011,51(7):13-6.

[6] Bassan R,Potsch A,Maisel A,et al. B-type natriuretic peptide: a novel early blood marker of acute myocardial infarction in patients with chest pain and no ST-segment elevation[J]. Eur Heart J,2005,26(3):234-40.

[7] Bruder O,Jensen C,Jochims M,et al. Relation of B-type natriuretic peptide (BNP) and infarct size as assessed by contrast-enhanced MRI[J]. Int J Cardiol,2010,144(1):53-8.

[8] Kawakami R,Saito Y,Kishimoto I,et al. Overexpression of brain natriuretic peptide facilitates neutrophil infiltration and cardiac matrix metalloproteinase-9 expression after acute myocardial infarction[J]. Circulation,2004,110(21):3306-12.

[9] Chen HH,Martin FL,Gibbons RJ,et al. Low-dose nesiritide in human anterior myocardial infarction suppresses aldosterone and preserves ventricular function and structure: a proof of concept study[J]. Heart, 2009,95(16):1315-9.

[10] 安佰富,張廣成,張雪蓮,等. 重組人腦利鈉肽對(duì)ST段抬高型心肌梗死再灌注損傷的保護(hù)作用[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(22):5582-4.

[11] Lyu T,Zhao Y,Zhang T,et al. Natriuretic peptides as an adjunctive treatment for acute myocardial infarction: insights from the meta-analysis of 1,389 patients from 20 trials[J]. Int Heart J,2014,55(1):8-16.

[12] Karpinski L,Plaksej R,Kosmala W,et al. Serum levels of interleukin-6, interleukin-10 and C-reactive protein in relation to left ventricular function in patients with myocardial infarction treated with primary angioplasty[J]. Kardiol Pol,2008,66(12):1279-85.

[13] Soleimani A,Nasiri O,Nikoueinejad H,et al. Prognostic value of B-type natriuretic peptide for assessment of left ventricular function in patients with chronic kidney disease[J]. Iran J Kidney Dis,2011,5(4):242-7.

[14] Imanov G,Bakhshaliev A,Azizov V,et al. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial[J]. JAMA,2002,287(12):1531-40.

[15] Su Z,Wei G,Wei L,et al. Effects of rhBNP on myocardial fibrosis after myocardial infarction in rats[J]. Int J Clin Exp Pathol,2015,8(6):6407-15.

本文編輯：姚雪莉

Influence of recombinant human brain natriuretic peptide on ventricular remodeling in patients withacute ST-segment elevation myocardial infarction after emergency PCI

WANG Yan-lin*, GAO Shu-xian, ZHANG Lan-fang, WANG Yan-fei, LI Jian-hui, ZHANG Xu.*Hebei University, Baoding 071000, China.

LI Jian-hui, E-mail: lijianhui_1966@sina.com

Objective To analyze the influence of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) on ventricular remodeling in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after emergency percutaneous coronary intervention (PCI). Methods STEMI patients (n=88, male 73 and female 15) were chosen from the Affiliated Hospital of Hebei University from Mar. 2014 to May 2016. All patients were randomly divided into rhBNP group (n=42) and control group (n=46). There were 3 cases missed in rhBNP group and 2 missed in control group, and finally there were 39 cases in rhBNP group and 44 in control group. All patients in 2 groups were given routine drugs and PCI within 12 h after STEMI onset, and rhBNP group was intravenously given rhBNP. The indexes of left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected after PCI for 12 h and 6 m, and △LVEDV% was calculated and △LVEDV≥15% was defined as ventricular remodeling. The patients were followed up for 6 m for recording major adverse cardiovascular events (MACE). Results The value of LVEF was improved after PCI for 6 m compared with that after PCI for 12 h, which was more significant in rhBNP group compared with control group [(54.92±3.78)% vs. (52.77±2.90)%, all P＜0.05]. The value of LVEDV decreased in rhBNP group compared with control group after PCI for 6 m (P＜0.05). There were 2 patients (5.1%) with left ventricular remodeling in rhBNP group and 15 (34.1%) in control group after PCI for 6 m (P＜0.05). After followed up for 6 m, there were 4 patients (10.3%) with rhBNP group and 14 (31.8%) in control group (P＜0.05). Conclusion The early application of rhBNP after Emergency PCI can relieve ventricular remodeling and reduce incidence of MACE in patients acute STEMI.

Acute myocardial infarction; Emergency percutaneous coronary intervention; Recombinant human brain natriuretic peptide; Ventricular remodeling

R541.4

A

1674-4055(2017)04-0433-03

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃指令性項(xiàng)目(20150062);河北大學(xué)附屬醫(yī)院青年基金項(xiàng)目(2015Q015)

1071000 保定,河北省保定市河北大學(xué);2071000 保定,河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科;3071000 保定,河北大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科

栗建輝,E-mail:lijianhui_1966@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.13