實(shí)時(shí)三維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在二尖瓣脫垂中的診斷應(yīng)用

洪燦++劉素君

[摘要] 目的 探討實(shí)時(shí)三維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（RT3D-TTE）在診斷二尖瓣脫垂（MVP）中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取我院自2013～2015年收治的20例MVP患者為研究對(duì)象，術(shù)前行RT3D-TTE檢查，三維圖像經(jīng)過(guò)旋轉(zhuǎn)及切割，確認(rèn)二尖瓣膜脫垂區(qū)域，判斷有無(wú)腱索斷裂，與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。 結(jié)果 20例患者RT3D-TTE診斷二尖瓣脫垂與手術(shù)結(jié)果比較，前葉分區(qū) A1、A2、A3對(duì)比結(jié)果一致的病灶分別為5、8、5個(gè)，后葉分區(qū)P1、P2、P3對(duì)比結(jié)果一致的病灶分別為4、6、6個(gè)。RT3D-TTE診斷腱索斷裂與手術(shù)結(jié)果一致共9例，RT3D-TTE診斷腱索斷裂但術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腱索斷裂2例；RT3D-TTE與手術(shù)所見(jiàn)診斷無(wú)腱索斷裂一致9例。 結(jié)論 RT3D-TTE可快速、準(zhǔn)確、高效地評(píng)價(jià)MVP，為制定適宜的手術(shù)方案提供可靠依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 超聲心動(dòng)描記術(shù)；三維；二尖瓣脫垂；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R540.45；R542.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）34-0101-04

Diagnostic application of real-time three-dimensional transthoracic echocardiography in mitral valve prolapse

HONG Can LIU Sujun

Department of Ultrasonography， the First Affiliated Hospital of Nanhua University， Hengyang 421001， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of real-time three-dimensional transthoracic echocardiography（RT3D-TTE） in the diagnosis of mitral valve prolapse（MVP）. Methods 20 patients with MVP who were admitted to our hospital from 2013 to 2015 were selected as subjects. Preoperative RT3D-TTE examination was carried out. Three-dimensional images were rotated and cut to confirm the mitral valve prolapse area， and determine whether the chordae rupture occurred. The surgical results were compared. Results The results of RT3D-TTE diagnosis in 20 patients with mitral valve prolapse were compared with the surgical results in the anterior leaflets A1， A2， A3， and the number of cases with consistent results were 5， 8， and 5 respectively. RT3D-TTE diagnosis of mitral valve prolapse was compared with the surgical results in the posterior leaflets P1， P2， P3， and the number of cases with consistent results were 4， 6， and 6 respectively. RT3D-TTE diagnosis of chordae rupture and surgical results were consistent in 9 cases， RT3D-TTE diagnosis of chordae rupture but no chordae rupture during surgery were in 2 cases； RT3D-TTE diagnosis and no chordae rupture observed in the surgery were consistent in 9 cases. Conclusion RT3D-TTE can be used to evaluate MVP quickly， accurately and effectively， which can provide a reliable basis for the development of appropriate surgical procedures.

[Key words] Echocardiography； Three-dimensional； Mitral valve prolapse（MVP）； Clinical application

二尖瓣脫垂（mitral valve prolapse，MVP）是指收縮期二尖瓣一個(gè)或兩個(gè)瓣葉上移超過(guò)瓣環(huán)連線2 mm[1]。二尖瓣脫垂是常見(jiàn)的心臟瓣膜病，早診斷、早治療可有效避免房顫、心衰等并發(fā)癥的發(fā)生，治療方式多采用二尖瓣成形術(shù)及置換術(shù)兩種方式，二尖瓣脫垂診斷方式對(duì)確保手術(shù)方式具有重要意義[2]。二尖瓣脫垂傳統(tǒng)的評(píng)估手段多采用經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖，但二維圖像無(wú)法立體顯示心血管解剖結(jié)構(gòu)，診斷復(fù)雜二尖瓣疾病的靈敏性及特異性略低，實(shí)時(shí)三維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（real-time three-dimensional transthoracic echocardiography，RT3D-TTE）能夠分析重組獲得立體三維圖像，應(yīng)用儀器的切割功能可任意方向切割，動(dòng)態(tài)觀察心臟任一切面結(jié)構(gòu)[3]。本研究選取我院2013～2015年收治的20例MVP患者為研究對(duì)象，探討實(shí)時(shí)三維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在二尖瓣脫垂中的診斷應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年4月～2015年3月收治的20例MVP患者為研究對(duì)象，其中男8例，女12例，年齡33～62歲，平均（45.6±4.3）歲；左心房?jī)?nèi)徑42～58 mm，平均（20.01±3.21）mm，左心室舒張末期內(nèi)徑54～78 mm，平均（58.83±5.62）mm，射血分?jǐn)?shù)43%～56%，平均（51.03±3.23）%，中度反流9例，重度反流11例。5例接受二尖瓣成形術(shù)，15例接受二尖瓣置換術(shù)。本研究中二尖瓣脫垂病因主要包括三個(gè)方面：二尖瓣黏液樣變性致MVP 7例（35.00%），高血壓性心臟病伴MVP 6例（30.00%），冠心病伴MVP 7例（35.00%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

二尖瓣脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣瓣葉增厚或過(guò)剩，收縮期向左心房移位，瓣葉邊緣接合不良，或合并腱索斷裂、二尖瓣反流和瓣環(huán)擴(kuò)張[4，5]。

1.3儀器與方法

儀器采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，采集三維圖像，使用X5-1全容積探頭，頻率1～5 MHz，Philips QLab 8.0工作站。

圖像采集：RT3D-TTE檢查，在心尖四腔心切面啟動(dòng)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)三維顯像（live 3D）、三維局部放大成像（3D zoom）、實(shí)時(shí)全容積成像（full volume）。三維重建圖像包括：（1）左房視野，從左房向左室觀察即外科視野；（2）左室視野；（3）去除房室側(cè)壁從外向內(nèi)觀察；（4）任意方向斜視。采集5個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期圖像，記錄超聲檢查時(shí)間。

二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)的命名：根據(jù)Carpentier分類及命名法，將二尖瓣前葉分為外側(cè)區(qū)域（A1）、中間區(qū)域（A2）、內(nèi)側(cè)區(qū)域（A3），后葉分為外側(cè)區(qū)域（P1）、中間區(qū)域（P2）、內(nèi)側(cè)區(qū)域（P3）。依據(jù)該分類法判定瓣葉的脫垂區(qū)域。

圖像質(zhì)量分級(jí)：圖像不清晰，0分；圖像清晰度尚可，存在偽差，1分；圖像顯示清晰，不存在偽差，2分。滿意度計(jì)算方法=（圖像質(zhì)量1分例數(shù)+2分例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3D-TTE定位診斷二尖瓣脫垂的敏感度計(jì)算方法：超聲診斷的各節(jié)段脫垂例數(shù)/術(shù)中直視探查的各節(jié)段脫垂例數(shù)×100%；特異度計(jì)算方法：超聲診斷的各節(jié)段正常例數(shù)/術(shù)中直視探查的各節(jié)段正常例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度計(jì)算方法：（超聲正確診斷的各節(jié)段脫垂+正常例數(shù)）/各節(jié)段總例數(shù)×100%；陽(yáng)性似然比計(jì)算方法：敏感度/（1-特異度），陰性似然比計(jì)算方法：（1-敏感度）/特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算RT3D-TTE診斷MVP的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比；評(píng)價(jià)RT3D-TTE與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性采用Kappa分析[6-8]，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RT3D-TTE MVP分區(qū)定位與手術(shù)結(jié)果比較

RT3D-TTE診斷二尖瓣脫垂與手術(shù)結(jié)果比較，前葉分區(qū) A1、A2、A3對(duì)比結(jié)果一致的分別為5、8、5個(gè)病灶數(shù)；RT3D-TTE診斷二尖瓣脫垂與手術(shù)結(jié)果比較，后葉分區(qū)P1、P2、P3對(duì)比結(jié)果一致的分別為4、6、6個(gè)病灶數(shù)。A1、A2、A3區(qū)RT3D-TTE診斷脫垂但手術(shù)未脫垂的分別為13、12、12個(gè)病灶數(shù)，A1、A2、A3區(qū)RT3D-TTE診斷未脫垂但手術(shù)所見(jiàn)脫垂的分別為1、1、1個(gè)病灶數(shù)，A1、A2、A3區(qū)RT3D-TTE診斷未脫垂，手術(shù)未見(jiàn)脫垂的分別為101、99、102個(gè)病灶數(shù)；RT3D-TTE診斷二尖瓣脫垂與手術(shù)結(jié)果比較，后葉分區(qū)P1、P2、P3對(duì)比結(jié)果一致的分別為4、6、6個(gè)，P1、P2、P3區(qū)RT3D-TTE診斷脫垂但手術(shù)未脫垂的分別為12、12、13個(gè)病灶數(shù)，P1、P2、P3區(qū)RT3D-TTE診斷未脫垂但手術(shù)所見(jiàn)脫垂的分別為1、2、1個(gè)病灶數(shù)，P1、P2、P3區(qū)RT3D-TTE診斷未脫垂，手術(shù)未見(jiàn)脫垂的分別為103、100、100個(gè)病灶數(shù)，見(jiàn)表1、2。

2.2 RT3D-TTE準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分析結(jié)果

RT3D-TTE診斷二尖瓣脫垂前葉分區(qū) A1、A2、A3與后葉分區(qū)P1、P2、P3準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分析結(jié)果顯示，A2區(qū)敏感度88.89%，P1區(qū)特異度89.57%，A2、A3區(qū)準(zhǔn)確度89.17%最高，A3陽(yáng)性似然比7.92最大，A2陰性似然比0.13最小，見(jiàn)表3。

2.3 RT3D-TTE診斷腱索斷裂與手術(shù)結(jié)果比較

RT3D-TTE診斷腱索斷裂與手術(shù)結(jié)果一致共9例，RT3D-TTE診斷腱索斷裂但術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腱索斷裂2例；RT3D-TTE與手術(shù)所見(jiàn)診斷無(wú)腱索斷裂一致9例，RT3D-TTE與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性較好（r=0.943，P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

二尖瓣脫垂是一種常見(jiàn)的心臟瓣膜病，手術(shù)為主要治療方式，手術(shù)方法有兩種：二尖瓣成形術(shù)及二尖瓣置換術(shù)。成形術(shù)可以避免置換術(shù)后出現(xiàn)血栓、機(jī)械瓣失靈等并發(fā)癥，保持心室生理性結(jié)構(gòu)，有利于心功能恢復(fù)[9-11]。為此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)瓣膜脫垂情況對(duì)制定合適的手術(shù)方式具有重要意義。2D-TTE是診斷二尖瓣脫垂的常用方法，但由于二尖瓣環(huán)的馬鞍形結(jié)構(gòu)，使得檢查必須通過(guò)多個(gè)二維平面及彩色血流的起源、走向等，且圖像質(zhì)量在很大程度上依賴操作者的手法[12，13]。RT3D-TTE評(píng)價(jià)MVP不受多種因素限制，采集一個(gè)容積圖像即可在理想的切面上顯示二尖瓣左心房面觀[13]，觀察瓣葉的全貌和活動(dòng)情況。

本研究中20例患者均獲得滿意的2D-TTE圖像，僅2例患者未獲得滿意的三維圖像，說(shuō)明清晰的二維切面是獲取高質(zhì)量三維圖像的基礎(chǔ)，在實(shí)際操作時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)脑鲆?、取樣框范圍及角度后再進(jìn)行三維成像。常規(guī)2D-TTE檢查只能多個(gè)切面觀察二尖瓣的瓣葉閉合情況，推測(cè)瓣膜脫垂的范圍；通過(guò)三維成像，可即時(shí)獲得從左心房上方鳥(niǎo)瞰整個(gè)二尖瓣的動(dòng)態(tài)三維圖像，對(duì)于瓣膜是否存在脫垂及脫垂的具體區(qū)域、程度都能一目了然。本研究發(fā)現(xiàn)RT3D-TTE與2D-TTE檢查時(shí)間無(wú)明顯差異，三維圖像只需在常規(guī)四腔心切面下囑患者屏住呼吸，連續(xù)采集4～6個(gè)心動(dòng)周期的圖像存儲(chǔ)于儀器便可結(jié)束檢查，然后處理圖像就能快速作出診斷，這對(duì)于部分急性MVP患者尤為重要，三維成像并不拖延檢查時(shí)間，從而為患者贏取更多寶貴的臨床急救時(shí)間，減少病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。

與既往的研究結(jié)果一致[14，15]，本文發(fā)現(xiàn)2D-TTE與RT3D-TTE大多數(shù)情況下都能正確對(duì)MVP作出定性診斷，但是三維法的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度均更高。在進(jìn)一步定量診斷脫垂的小葉區(qū)域及程度時(shí)，三維成像具有明顯的優(yōu)勢(shì)性，僅漏診4例患者。回顧性分析其三維圖像發(fā)現(xiàn)有3例圖像質(zhì)量評(píng)分為1分或0分，而且脫垂的區(qū)域?yàn)槎獍昵巴鈧?cè)聯(lián)合處（2例A1、1例P1），受圖像質(zhì)量影響大，故三維成像下亦漏診。二維法則漏診更多的病例，尤其對(duì)于3個(gè)以上小葉區(qū)域的脫垂時(shí)，常不能全面正確地診斷；同樣，二維法也容易誤診一些多小葉區(qū)域的脫垂。這些多小葉區(qū)域脫垂的病例在二維切面診斷時(shí)較難，三維圖像卻能直觀而清晰地顯示增厚小葉呈團(tuán)狀實(shí)性回聲收縮期脫向左房，精確地判定多個(gè)小葉脫垂的具體區(qū)域，與手術(shù)中所見(jiàn)高度一致。

綜上所述，RT3D-TTE可快速、準(zhǔn)確、高效地評(píng)價(jià)MVP，比2D-TTE診斷結(jié)果更具精準(zhǔn)性，且操作簡(jiǎn)便，能提供詳盡、全面的術(shù)前瓣膜形態(tài)學(xué)評(píng)估。臨床上可作為2D-TTE替代方法，或?qū)T3D-TTE與2D-TTE合用，作為2D-TTE更好的補(bǔ)充，為制定適宜的手術(shù)方案及外科術(shù)式的選擇提供可靠依據(jù)。

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（收稿日期：2016-08-22）