不同氟喹諾酮類藥物治療老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床觀察及副作用探討

陳靜　鐘皓成　姚君

[摘要] 目的 探討不同氟喹諾酮類藥物治療老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床觀察及副作用。 方法 選擇杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院2011年5月～2014年5月收治的197例老年社區(qū)獲得性肺炎患者作為研究對(duì)象，分為莫西沙星組96例、環(huán)丙沙星組56例和左氧氟沙星組45例，研究對(duì)象除抗菌藥物治療不同，其他藥物均相同。對(duì)比三組臨床療效、細(xì)菌清除率、不良反應(yīng)。 結(jié)果 莫西沙星組、環(huán)丙沙星組、左氧氟沙星組臨床有效率分別為88.5%、76.8%、71.1%。莫西沙星組與環(huán)丙沙星、左氧氟沙星組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.2、10.7，P<0.05）。環(huán)丙沙星、左氧氟沙星組有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.7，P>0.05）。莫西沙星組、環(huán)丙沙星組、左氧氟沙星組細(xì)菌清除率分別為87.5%、71.4%、66.7%。三組比較，莫西沙星組細(xì)菌清除率最高（P<0.05），環(huán)丙沙星、左氧氟沙星組細(xì)菌清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。莫西沙星組、環(huán)丙沙星組、左氧氟沙星組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.3%、5.4%、4.4%，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 與左氧氟沙星、環(huán)丙沙星比較，莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎有更好的有效率及細(xì)菌清除率。

[關(guān)鍵詞] 莫西沙星；左氧氟沙星；環(huán)丙沙星；社區(qū)獲得性肺炎；老年人

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）34-0094-04

Clinical observation and investigation on side effects of different fluoroquinolones in treatment of community acquired pneumonia in the elderly

CHEN Jing1 ZHONG Haocheng1 YAO Jun2

1.Department of Occupational Diseases， Hangzhou Occupational Disease Prevention and Control Hospital， Hangzhou 310014， China； 2.Department of Pharmacy， Hangzhou Red Cross Hospital， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To explore the clinical observation and side effects of different fluoroquinolones in the treatment of community acquired pneumonia in the elderly. Methods A total of 197 elderly patients with community acquired pneumonia admitted in Hangzhou Red Cross Hospital from May 2011 to May 2014 were enrolled in the study. They were divided into moxifloxacin group（n=96）， ciprofloxacin group（n=56） and levofloxacin group（n=45）. All subjects were treated with the same drugs except the antibacterial agents. The clinical efficacy， bacterial clearance and adverse reactions were compared among the three groups. Results The clinical effective rates of moxifloxacin group， ciprofloxacin group and levofloxacin group were 88.5%， 76.8% and 71.1%， respectively. The difference in the efficiency between moxifloxacin group and ciprofloxacin， levofloxacin group was statistically significant（χ2=6.2 and 10.7， respectively， P<0.05）. While there was no statistically significant difference in the efficiency between ciprofloxacin group and levofloxacin group （χ2=0.7， P>0.05）. The bacterial clearance rates of moxifloxacin group， ciprofloxacin group and levofloxacin group were 87.5%， 71.4% and 66.7%， respectively， with the bacterial clearance rate of moxifloxacin group as the highest（P<0.05）. There was no significant difference in bacterial clearance rate between ciprofloxacin and levofloxacin groups（P>0.05）. The incidences of adverse reactions in the moxifloxacin group， ciprofloxacin group and levofloxacin group were 6.3%， 5.4% and 4.4%， respectively， with no statistically difference between the three groups（P>0.05）. Conclusion Moxifloxacin in the elderly community-acquired pneumonia has a better efficiency and bacterial clearance rate compared with levofloxacin， ciprofloxacin.

[Key words] Moxifloxacin； Levofloxacin； Ciprofloxacin； Community acquired pneumonia； The elderly

社區(qū)獲得性肺炎以老年人感染多見，統(tǒng)計(jì)資料表明[1]80歲以上的老年人首要的死亡原因是肺炎。氟喹諾酮類藥物對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的常見病原體，包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及非典型病原體均有良好的抗菌活性。我國的CAP指南也建議選用氟喹諾酮類藥物作為一線經(jīng)驗(yàn)性治療。因此本研究對(duì)臨床上常用的莫西沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星進(jìn)行用藥分析，觀察氟喹諾酮類藥物治療老年社區(qū)獲得性肺炎的療效及不良反應(yīng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院2011年5月～2014年5月收治的197例老年社區(qū)獲得性肺炎患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為莫西沙星組96例、環(huán)丙沙星組56例和左氧氟沙星組45例。其中莫西沙星組男61例，女35例，平均年齡（78.6±22.7）歲；環(huán)丙沙星組男31例，女25例，平均年齡（80.2±27.9）歲；左氧氟沙星組男31例，女14例，平均年齡（79.2±26.8）歲。三組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入院前48 h內(nèi)未接受治療。②無嚴(yán)重臟器功能不全。③參考第8版《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。④患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入研究時(shí)腦、肝、腎等重要臟器功能不全者。②對(duì)本研究藥品過敏者。③語言溝通障礙者。

1.4 研究方法

莫西沙星組：使用莫西沙星注射液（拜復(fù)樂，德國拜耳公司，規(guī)格0.4 g/瓶，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20100158），用法 0.4 g/次，1次/d，總療程為7 d；環(huán)丙沙星組：使用環(huán)丙沙星注射液（西普樂，德國拜耳公司，規(guī)格 0.2 g/瓶，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào) H20090579），用法0.4 g/次，1次/d；左氧氟沙星注射液[可樂必妥，第一三共制藥（北京）有限公司，規(guī)格 0.5 mg/瓶，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20074085]，用法0.5 g/次，1次/d，總療程為7 d。三組抗菌藥物使用不同，其他藥物均使用相同。

1.5 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)2004年衛(wèi)生部頒布的《抗生素臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無效。（1）痊愈：用藥72 h后，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)正常；（2）顯效：用藥72 h后，上述4項(xiàng)仍有1項(xiàng)未完全正常；（3）進(jìn)步：達(dá)不到顯效標(biāo)準(zhǔn)；（4）無效：用藥72 h后病情無變化。用藥72 h后病情無明顯進(jìn)步或有加重者。

1.6 菌株分析

收集患者住院期間痰液標(biāo)本，刪除痰液標(biāo)本中重復(fù)菌株，采用Vitek 2 Compact細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將資料錄入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。所有計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，比較采用t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析。樣本率先給出三組比較的R×C卡方值及統(tǒng)計(jì)結(jié)論，在此基礎(chǔ)上行兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

莫西沙星組、環(huán)丙沙星組、左氧氟沙星組臨床有效率分別為88.5%、76.8%、71.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=91.6，P<0.05）。莫西沙星組與環(huán)丙沙星、左氧氟沙星組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.2、10.7，P<0.05）。環(huán)丙沙星、左氧氟沙星組有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.7，P>0.05），見表1。

2.2 三組痰液細(xì)菌清除率比較

莫西沙星組、環(huán)丙沙星組、左氧氟沙星組細(xì)菌清除率分別為87.5%、71.4%、66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.47，P<0.05）。莫西沙星組清除率與環(huán)丙沙星組、左氧氟沙星組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.1、7.1，P<0.05），環(huán)丙沙星組與左氧氟沙星組細(xì)菌清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.1，P>0.05），見表2。

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

莫西沙星組、環(huán)丙沙星組與左氧氟沙星組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.2，P>0.05），見表3。

3 討論

目前我國社區(qū)獲得性肺炎的典型病原體感染中，以肺炎鏈球菌最為常見。中國CHINET從2010年、2011年、2012年連續(xù)3年分析肺炎鏈球菌對(duì)氟喹諾酮類藥物均高度敏感[2-4]。但本文研究發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星與環(huán)丙沙星在治療老年社區(qū)獲得性肺炎時(shí)未取得較好療效，有效率僅76.8%、71.1%，與CHINET給出的結(jié)論不一致。我們進(jìn)一步以“耐藥性+抗菌藥物”檢索CNKI文獻(xiàn)庫中2002～2013年的132篇國內(nèi)期刊，發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)醫(yī)院對(duì)于病原菌臨床藥敏試驗(yàn)大多采用美國臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室（Clinical and Laboratory Standrards Institute，CLSI）提出的標(biāo)準(zhǔn)，但是我國抗生素使用劑量大，泛用廣譜抗生素，細(xì)菌對(duì)于包括氟喹諾酮類藥物的耐藥性顯著高于國外，并且藥敏試驗(yàn)僅是以標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株為參照的，而臨床感染的發(fā)生是以特定微生物類群迅速增殖的結(jié)果。感染肺炎時(shí)，往往有多種細(xì)菌致病。單純采用CLSI藥敏試驗(yàn)中“抗藥”或“敏感”的分界點(diǎn)，選擇左氧氟沙星或環(huán)丙沙星治療，明顯不合適。同樣有學(xué)者[5]指出左氧氟沙星為廣譜抗菌藥物已多年用于治療泌尿道、上呼吸道等部位感染，導(dǎo)致耐藥率逐漸增高，使得在治療社區(qū)獲得性肺炎時(shí)療效降低。

本研究還發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌在老年患者中檢出率很高25.4%（50/197），左氧氟沙星與環(huán)丙沙星對(duì)以上2種細(xì)菌總清除率僅28.0%（7/25）。我們分析老年患者肺部原發(fā)疾病多，如支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、囊性肺纖維化等，造成肺部定植菌群增多，是影響療效的主要原因。有學(xué)者[6]將銅綠假單胞菌肺炎患者分為環(huán)丙沙星耐藥組和敏感組，發(fā)現(xiàn)耐藥組使用經(jīng)驗(yàn)性氟喹諾酮藥物治療后，不僅增加住院天數(shù)，而且增加死亡率，并不能改善預(yù)后。原因可能是銅綠假單胞菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥后，會(huì)誘導(dǎo)對(duì)其他氟喹諾酮類的交叉耐藥。故我們建議，治療老年社區(qū)獲得性肺炎時(shí)因慎重選用環(huán)丙沙星，要結(jié)合患者年齡、有無肺部基礎(chǔ)疾病，選用合理的氟喹諾酮藥物。

在社區(qū)獲得性肺炎的非典型病原體感染中，肺炎支原體感染率占首位[7]。由于支原體肺炎的確診需要在14 d后采集第二份血清，故早期確診有一定困難。加上老年人吞咽困難，食道反流，易造成誤吸，厭氧菌的感染不能完全排除。莫西沙星作為新一代氟喹諾酮類藥物，在8碳位置上，加入甲氧基團(tuán)，使得其抗菌活性明顯加強(qiáng)，尤其是對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體及厭氧菌。研究指出[8]莫西沙星抗肺炎鏈球菌、厭氧菌是環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的2～16倍。Sun T等[9]報(bào)道莫西沙星單藥與左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑治療誤吸引起的CAP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)莫西沙星更為安全和療效可靠。藥代動(dòng)力學(xué)表明莫西沙星最低殺菌濃度和最低抑菌濃度基本一致，在體內(nèi)有較高的藥物濃度，且能快速到達(dá)支氣管分泌物、肺組織，400 mg/d劑量的莫西沙星治療肺部感染有更好的療效及安全性[10，11]。

文獻(xiàn)報(bào)道[12-14]，氟喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為：①消化系統(tǒng)：上腹不適，如惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，部分患者可出現(xiàn)全身黃疸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。②神經(jīng)系統(tǒng)：可有頭痛、眩暈、失眠、耳鳴、聽力下降、視力下降、煩躁、抽搐[15-17]。③皮膚：以蕁麻疹、紅斑等皮疹多見，嚴(yán)重者呈過敏性休克。④心血管系統(tǒng)：如心跳加速、心悸，心律失常等。⑤呼吸系統(tǒng)：表現(xiàn)為喉頭水腫、呼吸困難，嚴(yán)重可誘發(fā)哮喘發(fā)作[18-20]。⑥血液系統(tǒng)：表現(xiàn)為血白細(xì)胞、血小板降低等。本研究發(fā)現(xiàn)氟喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、皮膚黏膜系統(tǒng)受累。莫西沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星不良反應(yīng)發(fā)生率相近，臨床使用安全。

老年社區(qū)獲得性肺炎患者常缺乏典型的發(fā)熱、寒顫、呼吸困難、胸部疼痛等肺炎的表現(xiàn)，機(jī)體免疫力低下，基礎(chǔ)疾病多，需慎重選擇抗菌藥物，本研究認(rèn)為在使用氟喹諾酮類藥物治療老年社區(qū)獲得性肺炎時(shí)，因盡量避免使用環(huán)丙沙星及左氧氟沙星，可經(jīng)驗(yàn)性選擇使用莫西沙星，規(guī)范用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

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（收稿日期：2016-08-02）