圍術期復合保溫護理對早產兒中心體溫的影響

楊碧虹++++++高麗娟+++++王傳光

[摘要] 目的 通過不同保溫方式對圍術期早產兒進行護理，探討早產兒圍術期最佳保溫護理方法。 方法 選擇2013年1月～2016年6月在麗水市中心醫(yī)院小兒外科手術的早產兒40例，將采用保溫箱轉送、術中軟棉布包裹、恒溫水毯保溫，統(tǒng)一用加溫的消毒液與輸注液體等復合護理措施護理設為觀察組，將通過室溫調節(jié)和液體加溫為主的標準化保溫護理設為對照組，每組20例。用麻醉手術監(jiān)測系統(tǒng)記錄患兒入手術室即刻（T1）、麻醉后15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、手術結束時（T5）早產兒的中心體溫（T）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、麻醉深度（BIS）以及術后不良反應等，進行比較分析。 結果 兩組體重、手術總時間、輸液量等資料，不同時點的SpO2、PETCO2監(jiān)測結果以及入室時中心體溫情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組自T4時間點后中心體溫較T1時點下降，并在T5時點下降到最低，T4、T5時間點兩組中心體溫比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組的HR在T4、T5時間點與觀察組比較顯著增快，且BIS值未因手術結束停用麻醉藥而發(fā)生改變；而觀察組BIS值隨著手術結束逐漸增高，觀察組在T4、T5的HR、BIS值與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 圍術期復合保溫護理措施能有效維持早產生兒術中體溫恒定，預防術中低體溫發(fā)生，減少不良反應，利于快速康復。

[關鍵詞] 圍術期；早產兒；低體溫；保溫；護理

[中圖分類號] R473.72；R722.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）34-0145-05

The effect of perioperative compound nursing of body temperature on central body temperature of premature infants

YANG Bihong1 GAO Lijuan2 WANG Chuanguang3 WANG Shangli1 XIANG Chongwu2 LEI Lipei3 WU Wei3

1.Operation Room， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.NICU， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 3.Department of Anesthesiology， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To perform the nursing for perioperative premature infants by different methods of body temperature preservation， and to discuss the optimal nursing methods of body temperature for perioperative premature infants. Methods 40 cases of premature infants who were given pediatric surgery in Lishui Central Hospital from January 2013 to June 2016 were selected. They were divided into two groups. The observation group was given the body temperature preservation by incubator transfer， intraoperative soft cotton wrapping， and constant temperature water blanket， and were given compound nursing measures of heated disinfectant and infusion of liquid； the control group was given standardized nursing of body temperature， which was mainly composed of room temperature regulation and liquid heating. 20 patients were assigned in each group. The central body temperature（T）， heart rate（HR）， oxygen saturation（SpO2）， PETCO2， depth of anesthesia（BIS） and postoperative adverse reactions at the very time point of entering the operation room （T1）， 15 min （T2）， 30 min （T3）， 60 min （T4） after anesthesia， and at the end of operation （T5） were recorded by anesthesia monitoring system， and they were compared and analyzed. Results There were no significant differences between the observation group and the control group in the body height， body weight， total operation time， infusion volume， the monitoring results of SpO2 and PETCO2 at different time points and the central body temperature at the time of entering operation room（P>0.05）. In the control group， the central body temperature was decreased from T1 to T4 and decreased to the lowest at T5. There were significant differences between the observation group and the control group at the time points of T4 and T5（P<0.05）. HR in the control group at the T4， T5 time points was significantly faster compared with the observation group， and the BIS value was not changed due to discontinuation of anesthesia after the end of surgery； the BIS value in the observation group was gradually increased at the end of surgery. The difference of HR and BIS values at T4 and T5 between the observation group and the control group was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Perioperative compound nursing of body temperature can effectively maintain the constant body temperature in premature infants， prevent hypothermia during operation and reduce adverse reactions， which is beneficial to rapid rehabilitation.

[Key words] Operative period； Premature infants； Low body temperature； Body temperature preservation； Nursing

隨著早產兒出生率的增高，小兒外科手術的工作量和難度也日漸增加。由于早產兒發(fā)育不全，皮膚薄[1]，體溫調節(jié)能力差，容易導致圍術期早產兒低體溫的發(fā)生[2]。術中外周環(huán)境溫度不易控制，護理不當容易造成術中、術后低體溫[3]。自2013年起麗水市中心醫(yī)院為防止術中低體溫發(fā)生，特別針對早產兒低體溫防護采用了一系列的圍術期體溫保護策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2016年6月在麗水市中心醫(yī)院新生兒監(jiān)護室住院，需要在氣管插管全麻下行開腹手術，胎齡小于37周的早產兒為護理對象，分為觀察組與對照組，每組20例。本研究經醫(yī)院倫理委員會研究討論通過，所有參與研究的患兒均經父母知情同意，并簽定知情同意書。將2013年1月～2014年9月間采用標準化保溫護理方式手術的早產兒20例設為對照組；將2014年10月～2016年6月采用復合保溫護理方式手術的早產兒20例設為觀察組。其中胃穿孔8例，腸破裂4例，巨結腸6例，肥厚性幽門狹窄6例，先天性腸閉鎖和腸狹窄3例，巨大臍膨出4 例，先天性腹裂2 例，嵌頓疝4例，壞死性腸炎3例。排除先天性心、肺等器官異常以及伴有感染性問題不能耐受手術的患兒。以歸檔病例中麻醉監(jiān)測記錄單所記錄數據為依據進行對比分析。兩組患兒在性別、年齡、體重、身高等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2方法

觀察組：采用復合保溫護理法，所有早產兒轉入手術室前均不得離開溫箱，由新生兒科監(jiān)護室統(tǒng)一將放置早產兒的保溫箱直接送到手術室。巡回護士預先在早產兒入手術室前30 min鋪設恒溫水毯，設定水箱溫度38℃，直到患兒離開再關閉水箱。消毒時要求手術醫(yī)生在手術消毒區(qū)域外，先用消毒后的軟棉布包裹患兒的裸露部位，統(tǒng)一使用恒溫箱中加溫的消毒液進行消毒，根據手術規(guī)范鋪巾和手術，其他護理同對照組。

對照組：標準化保溫護理方式，要求所有轉運到手術室的患兒均采用棉被包裹抱入手術室，預先調節(jié)術前室溫在24℃～28℃間，設定相對濕度在50%～60%左右。并提前將術中可能用到的藥物給予液體加溫，利用恒溫箱保持輸注的液體溫度控制在37℃～38℃間，除不允許加熱藥品外，腹腔沖洗液、消毒液等均由恒溫箱統(tǒng)一調節(jié)溫度在規(guī)定的范圍內。

麻醉方法：所有早產兒麻醉誘導均以8%高濃度七氟烷大流量面罩吸入進行麻醉，直至睫毛反射消失后，靜脈注射苯磺順阿曲庫銨保證肌肉松馳，再經口或經鼻行氣管插管術。術中采用壓力控制模式行機械通氣，術中麻醉以3%～4%的七氟烷吸入維持，為確保術中鎮(zhèn)痛效果，所有患者均在氣管插管成功后復合骶管阻滯麻醉。

1.3 監(jiān)測方法

兩組均采用美國DSAF-3000多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測體溫（T）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣未二氧化碳（PETCO2）、麻醉深度（BIS）等。除入室即刻的第1次（T1）體溫監(jiān)測采用快速耳溫測量，余體溫均在氣管插管后監(jiān)測，中心體溫采用肛溫連續(xù)測量法監(jiān)測，要求將探頭置入肛門內5～8 cm。工程師定期對快速耳溫計與監(jiān)護儀的溫度監(jiān)測結果進行調試確保數據有效，耳溫計所測量結果通過手工輸入記錄到電子監(jiān)護系統(tǒng)中，設為首次體溫監(jiān)測數值。術中由麥迪斯頓公司設計的手術麻醉監(jiān)護系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)測并記錄患兒入手術室即刻（T1），麻醉后15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、手術結束時（T5）的各項監(jiān)測指標及寒顫、術后蘇醒延遲等各種不良反應與表現。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據由麥迪斯頓公司的手術麻醉監(jiān)護系統(tǒng)中導出，并用EXCEL格式存儲，采用SPSS19.1軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，重復測量設計的計量資料采用重復測量的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒術中不同時間點監(jiān)測結果比較

兩組早產兒均在術中采用不同時間點監(jiān)測記錄，結果所有患兒均顯示竇性心律，無早產兒在圍術期發(fā)生心血管意外等事件。在相同時間點內觀察組早產兒在T1～T5時間點內SpO2、PETCO2監(jiān)測結果與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。觀察組早產兒的HR、BIS變化在T1、T2、T3時間點內與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但自T4、T5時間點起觀察組早產兒的HR、BIS的監(jiān)測結果與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.2兩組早產兒中心體溫變化監(jiān)測結果比較

觀察組早產兒在T1、T2、T3時間點體溫變化與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。自T4時間點起對照組早產兒的體溫較T1時下降，到T5時下降到最低；但觀察組T1～T5時間點內患者的體溫變化不明顯；觀察組在T4與T5時間點中心體溫與對照組中心體溫比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.3兩組患兒不良反應監(jiān)測結果比較

在SpO2<90%的低氧血癥發(fā)生率、新生兒硬腫癥發(fā)生率方面，觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患兒在術后寒顫發(fā)生、蘇醒延遲、局部壓傷的發(fā)生率方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3討論

早產兒由于宮內發(fā)育尚未成熟，出生后器官功能和適應能力比足月兒差[4]，常伴隨著各種功能發(fā)育遲緩等而導致無法適應外界的環(huán)境，不僅生存力弱、病死率高，還對今后兒童生長及成年后健康造成不利影響[5，6]。由于體表面積大，產熱全靠棕色脂肪的氧化來保證，產熱多、散熱也多。較大的新生兒能借助寒顫反應產生熱量，而早產兒的抗寒顫的能力只占1%，受周圍環(huán)境影響，早產兒所導致低體溫的發(fā)生不容易預防[7]。安靜狀態(tài)下患兒腹部皮膚溫度為36℃，當環(huán)境溫度在32℃～43℃時，新生兒的耗氧量最少，所以新生兒置于與皮膚溫差2℃～4℃的環(huán)境如溫箱中較為適宜。而圍術期早產兒除需要離開溫箱，脫衣皮膚消毒，體表長時間暴露，保溫護理不到位，術中低體溫可隨時發(fā)生。

圍手術期監(jiān)護雖然沒有硬性要求常規(guī)開展體溫監(jiān)測，受手術時間，手術方式、手術室溫度、濕度以及麻醉等因素影響，保溫護理不到位引起術中低溫是重要的因素[8，9]。研究認為外科手術發(fā)生低體溫，降低了免疫應激水平[10，11]，導致術后凝血功能障礙、感染（SSI）等[12，13]，誘發(fā)患者發(fā)生代謝性酸中毒，呼吸抑制、心排血量下降、麻醉恢復延遲等一系列問題[14]，不僅影響手術效果還不利于術后康復[15]。

本研究回顧性分析了2013年1月～2014年9月間采用的標準化早產兒保溫護理方法，并與2014年10月～2016年6月采用改良后復合保溫護理方式進行對照研究。結果采用標準化保溫護理的對照組早產兒在T4、T5時間點與觀察組比較，HR顯著增快；而觀察組隨著手術的結束BIS值逐漸增高，提示患兒漸漸蘇醒，而對照組中的BIS值并未因手術結束或停麻醉藥等而升高，提示對照組早產兒有蘇醒延遲發(fā)生可能[16]。對照組自T4時點起早產兒的體溫較T1時下降，T5時下降到最低；而觀察組在T1～T5時間點內患兒的體溫變化不明顯，組內比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在T4與T5兩個時間點，觀察組與對照組在中心體溫變化上比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。導致這一結果發(fā)生主要是對照組的早產兒術中全身麻醉抑制了患兒的反應，伴隨著手術中腹腔開放，腹腔內熱量蒸發(fā)、低溫液體輸注、室內低溫等，導致早產兒手術時的熱量交換增強[18，19]，觀察組雖然具有相同的影響因素，但早產兒圍術期護理中采用了復合保溫護理方式，組內不同時間點內體溫變化與剛入室時的體溫相差不大，最終術后觀察組的各項監(jiān)測指標要優(yōu)于對照組。

在相同麻醉方式與手術類別的情況下，觀察組患兒在標準化護理的基礎上開展了復合保溫策略，術前由于護理準備充分，有效減少了手術銜接中早產兒的體溫散失，保證了早產兒術中中心體溫的恒定，手術結束后患者沒有受到低溫因素影響藥物代謝，BIS值隨著患兒的蘇醒快速得到升高，而對照組未采用復合保溫措施，患者的BIS不僅沒有改變反而出現心率增快等。在不良反應發(fā)生情況等方面比較，觀察組患兒蘇醒延遲、寒顫與局部壓傷的發(fā)率要低于對照組。這與復合保溫護理的圍術期保溫護理策略應用得當有關。手術前溫箱轉運預防了早產兒路上轉運體溫散失；采用預先調節(jié)手術室內的溫度、濕度，使用恒溫水毯保暖，減少因環(huán)境溫差致散熱增多；通過四肢包裹保暖等護理有效阻斷了皮膚感受器的冷刺激，減少了熱傳導；應用加溫輸液、加溫消毒以及加溫沖冼液體等護理方法，顯著減少早產兒在手術中的體溫的散失。需要注意的是加溫后的液體應控制在合理的溫度范圍，最好即時加溫即時使用，防止影響藥物的性能[21]，盡量減少手術時間，防止長時間暴露肢體部位導致體溫丟失[20，21]。同時，在早產兒的外科手術中，溫度控制不當還容易致新生兒硬腫癥、寒顫等問題發(fā)生，合理恰當的保溫護理措施能有效減少術中低體溫的發(fā)生，促進患兒康復[22]。為此，早產兒術中護理室溫的控制應以患兒的保溫為前提，切不可以手術者的需要為基準。做好手術區(qū)外體表保溫護理，減少蘇醒延遲、寒顫等不良反應的發(fā)生[23，24]。

綜上所述，利用溫箱轉運患兒、給予輸液加溫、局部保溫、預調節(jié)室內溫度、應用恒溫水毯等復合保溫護理措施后，使早產兒在手術時處在一個恒溫環(huán)境中，能有效減少早產兒手術期間熱能的耗損，維持術中體溫持恒定，減少術后不良反應，是一種較好的護理方法。

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（收稿日期：2016-08-16）