早期顯微手術(shù)治療前循環(huán)破裂腦動(dòng)脈瘤68例臨床分析

金清東

[摘要] 目的 研究前循環(huán)破裂腦動(dòng)脈瘤的早期顯微手術(shù)及腦血管痙攣的綜合防治。方法 整群選擇2014年2月—2016年2月醫(yī)院收治的前循環(huán)破裂的腦動(dòng)脈瘤患者68例，術(shù)前均急診行DSA或CTA檢查明確診斷，后交通動(dòng)脈瘤36例，前交通動(dòng)脈瘤12例，大腦中動(dòng)脈瘤7例，大腦前動(dòng)脈瘤4例，頸內(nèi)動(dòng)脈其它部位動(dòng)脈瘤9例。所有患者均于發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)采用顯微手術(shù)的方法進(jìn)行治療，術(shù)中顯微解剖分離動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈及瘤頸后夾閉，清除血腫及沖洗釋放血性腦脊液，局部應(yīng)用罌粟堿棉片貼敷，術(shù)后使用法舒地爾、尼莫地平等藥物對(duì)腦血管痙攣進(jìn)行預(yù)防。記錄患者的動(dòng)脈瘤成功夾閉率，病人功能恢復(fù)情況，同時(shí)記錄患者的治療效果。結(jié)果 動(dòng)脈瘤頸成功夾閉率為88.24%（60/68），未能夾閉瘤頸8例：分別予動(dòng)脈瘤孤立2例；載瘤動(dòng)脈夾閉1例，動(dòng)脈瘤包裹加固4例，血管塑形重建1例。改良Rankin量表評(píng)分0分17例、1分20例、2分17例、3分10例、4分2例、5分1例、6分1例；術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腦血管痙攣及腦梗塞1例，并發(fā)腦積水3例；隨訪6個(gè)月～2.1年，平均（11.3±5.6）個(gè)月，無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)病例，死亡1例。結(jié)論 早期顯微手術(shù)治療前循環(huán)破裂腦動(dòng)脈瘤，能夠取得理想的治療效果，術(shù)中盡量徹底清除血凝塊，釋放血性腦脊液，局部應(yīng)用罌粟堿，術(shù)后使用法舒地爾、尼莫地平等藥物，能夠有效防治腦血管痙攣的癥狀發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腦動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)治療；腦血管痙攣；綜合防治

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（c）-0053-03

[Abstract] Objective To study the early microsurgery for ruptured cerebral aneurysms in anterior circulation and the comprehensive prevention and treatment of cerebral vasospasm. Methods Group selection from February 2014 to February 2016 admitted to the hospital in patients with cerebral aneurysms ruptured anterior circulation in 68 cases， preoperative emergency DSA or CTA diagnosis， posterior communicating artery aneurysm in 36 cases， 12 cases of anterior communicating artery aneurysms， 7 middle cerebral artery aneurysms， 4 cases of anterior cerebral artery aneurysms， 9 cases of internal carotid artery other parts of the aneurysm. Methods All patients within 72 hours of onset were treated by microsurgery， microdissection from aneurysm of the parent artery and aneurysm neck after intraoperative clipping， hematoma and flushing release bloody CSF， local application of papaverine cotton sticking， postoperative use of fasudil and nimodipine on cerebral vascular spasm to prevent. Record the success rate of aneurysm clipping， patients' functional recovery， and record the patient's treatment effect. Results The aneurysm neck clipping success rate was 88.24%（60/68）， failed to clipping of aneurysm in 8 cases： 2 cases were treated with isolated aneurysm； aneurysm clipping in 1 cases， 4 cases of aneurysm wrapped by vascular remodeling and reconstruction in 1 cases. The modified Rankin scale score of 0 points in 17 cases， 1 points were 20 cases， 2 points in 17 cases， 3 points were 10 cases， 4 points in 2 cases， 5 points were 1 cases and 6 points in 1 cases of severe cerebral vascular spasm； complicated with cerebral infarction and 1 cases of postoperative hydrocephalus， 3 cases were followed up for 6 months to； 2.1 years， （11.3± 5.6） months， no recurrence of aneurysm， 1 cases of death. Conclusion Early microsurgery for ruptured anterior circulation cerebral aneurysms， can obtain ideal curative effect， intraoperative to completely remove blood clots， release the bloody cerebrospinal fluid， local application of papaverine， fasudil and nimodipine after operation， can effectively prevent and control the occurrence of cerebral vascular spasm symptoms.

[Key words] Cerebral aneurysm；Microsurgical treatment；Cerebral vasospasm； Comprehensive prevention and treatment

腦動(dòng)脈瘤是一種較為嚴(yán)重的神經(jīng)外科疾病，是由于腦動(dòng)脈內(nèi)腔局限性異常擴(kuò)大，導(dǎo)致動(dòng)脈壁產(chǎn)生瘤狀突出。該疾病的病因至今尚未完全明確，通常被認(rèn)為與創(chuàng)傷、感染、動(dòng)脈硬化、先天性因素等相關(guān)。在臨床上前循環(huán)動(dòng)脈瘤發(fā)生率較高，多表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀、局灶癥狀等，通常伴有昏迷、意識(shí)障礙、頸強(qiáng)直、發(fā)熱、大汗淋漓、頻繁嘔吐、劇烈頭痛等癥狀，腦動(dòng)脈瘤破裂出血后臨床進(jìn)展兇險(xiǎn)，具有較高的致殘率和致死率，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命安全都產(chǎn)生了嚴(yán)重的威脅。治療上可以采用顯微手術(shù)的方法進(jìn)行處理，術(shù)中徹底清除血凝塊，釋放血性腦脊液，并在術(shù)后使用相應(yīng)藥物進(jìn)行腦血管痙攣的綜合防治，能夠取得十分理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇2014年2月—2016年2月該醫(yī)院收治的明確診斷為前循環(huán)破裂的腦動(dòng)脈瘤患者68例，其中男性患者40例，女性患者28例，年齡在31～75歲，平均年齡為（52.7±3.8）歲?；颊逪unt-Hess分級(jí)包括42例Ⅰ～Ⅱ級(jí)，26例Ⅲ～Ⅳ級(jí)。所有患者經(jīng)DSA或CTA檢查，均符合腦動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，后交通動(dòng)脈瘤36例，前交通動(dòng)脈瘤12例，大腦中動(dòng)脈瘤7例，大腦前動(dòng)脈瘤4例，頸內(nèi)動(dòng)脈其它部位動(dòng)脈瘤9例。所選患者中，不包括合并其它嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者，不包括患有相關(guān)手術(shù)或藥物治療禁忌癥的患者，不包括合并腦積水、多發(fā)動(dòng)脈瘤及血泡樣動(dòng)脈瘤患者，患者的年齡、性別等方面均對(duì)治療效果不產(chǎn)生影響。

1.2 方法

所有患者于發(fā)病后72 h內(nèi)采用顯微手術(shù)的方法進(jìn)行治療?；颊卟捎萌砺樽淼姆绞?，麻醉起效后，選擇翼點(diǎn)或眶上鎖孔入路，在顯微鏡的輔助下，分離解剖處理相關(guān)的腦底池或側(cè)裂，充分釋放血性腦脊液，完全暴露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤病灶[1]，分離瘤頸，行動(dòng)脈瘤頸夾閉手術(shù)，若無(wú)法夾閉則根據(jù)患者具體情況，選擇對(duì)其進(jìn)行孤立、包裹、血管塑形或載瘤動(dòng)脈夾閉等處理。在手術(shù)過(guò)程中，先解剖腦底池或外側(cè)裂，對(duì)一定量的腦脊液進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼尫?，從而使患者顱內(nèi)壓力得以降低后再探查分離載瘤動(dòng)脈及瘤頸。術(shù)中徹底清除血凝塊、充分釋放血性腦脊液并使用罌粟堿棉片對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行貼敷，術(shù)后常規(guī)使用法舒地爾、尼莫地平等藥物，對(duì)患者腦血管痙攣進(jìn)行綜合防治[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的動(dòng)脈瘤成功夾閉率，病人功能恢復(fù)情況，同時(shí)記錄患者的治療效果[3-4]。分別在術(shù)后3 d、3個(gè)月后，采用血管造影檢查判斷夾閉效果，是否出現(xiàn)血管痙攣腦梗塞或動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，按照改良Rankin量表評(píng)價(jià)短期預(yù)后[5]。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)前均行DSA或CTA檢查明確診斷，其中后交通動(dòng)脈瘤36例，前交通動(dòng)脈瘤12例，大腦中動(dòng)脈瘤7例，大腦前動(dòng)脈瘤4例，頸內(nèi)動(dòng)脈其它部位動(dòng)脈瘤9例。動(dòng)脈瘤成功夾閉率為88.24%（60/68），未能夾閉動(dòng)脈瘤頸8例，分別予動(dòng)脈瘤孤立2例；載瘤動(dòng)脈夾閉1例，動(dòng)脈瘤包裹加固4例，血管塑形重建1例。短期預(yù)后，按照改良Rankin量表評(píng)價(jià)，其中0分17例、1分20例、2分17例、3分10例、4分2例、5分1例、6分1例。術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腦血管痙攣及腦梗塞1例，并發(fā)腦積水3例；隨訪6個(gè)月～2.1年，平均（11.3±5.6）個(gè)月，無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)病例，死亡1例。

3 討論

腦動(dòng)脈瘤是一種較為嚴(yán)重的神經(jīng)外科疾病，通常指的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，是腦動(dòng)脈局限性異常擴(kuò)大。較為常見的腫瘤類型包括囊性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤等[6-7]。其中前循環(huán)動(dòng)脈瘤發(fā)生率較高，破裂后造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀，對(duì)患者的身體健康和生命安全有著十分嚴(yán)重的威脅。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要病因包括了創(chuàng)傷、感染、動(dòng)脈粥樣硬化、以及先天性因素等，腦動(dòng)脈閉塞、腦動(dòng)靜脈畸形、顱底異常血管網(wǎng)癥等病癥，也時(shí)常會(huì)伴有腦動(dòng)脈瘤，同時(shí)與血流動(dòng)力學(xué)沖擊之間，也存在一定的聯(lián)系。在臨床上，腦動(dòng)脈瘤最為常見的癥狀就是破裂出血，一旦腦動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，將會(huì)造成硬膜下出血、腦內(nèi)出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等癥狀，造成患者昏迷、嘔吐、劇烈疼痛。另外，還可能發(fā)生一些局灶癥狀，例如瞳孔對(duì)光反射消失、瞳孔散大、單側(cè)眼瞼下垂、眼眶痛、輕微偏頭痛、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、血腫、腦血管痙攣腦梗死、偏癱、感覺性失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、視力視野障礙等局灶癥狀。腦動(dòng)脈瘤出血后，患者病情輕重不一，為了對(duì)病情進(jìn)行更加準(zhǔn)確的判斷，對(duì)造影和手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇，同時(shí)對(duì)療效進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)，將其劃分為5級(jí)癥狀。其中，1級(jí)為無(wú)明顯癥狀，或是有輕微的頸強(qiáng)直、頭痛等現(xiàn)象；2級(jí)為較為嚴(yán)重的頸強(qiáng)直和頭痛癥狀，同時(shí)除了動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹之外，不存在其它的神經(jīng)癥狀；3級(jí)為輕度腦癥狀、躁動(dòng)不安、輕度意識(shí)障礙等；4級(jí)為植物神經(jīng)障礙、早期去腦強(qiáng)直、偏癱、半昏迷等癥狀；5級(jí)最為嚴(yán)重，包括腦強(qiáng)直、深度昏迷，以及瀕危狀態(tài)等。腦動(dòng)脈瘤不但會(huì)對(duì)患者的身體健康、生活質(zhì)量造成影響，還有可能造成患者致殘，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡，因此在臨床上應(yīng)采取有效的措施進(jìn)行治療[8]。

治療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，包括血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)檢查、腰穿檢查、腦脊液生化檢查、CT檢查、MRI檢查、體感誘發(fā)電位檢查、多普勒超聲檢查、腦血管造影檢查等。通過(guò)這些檢查手段，對(duì)患者的疾病和癥狀情況進(jìn)行全面、系統(tǒng)、詳細(xì)的了解，并根據(jù)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，以及患者的臨床表現(xiàn)及發(fā)病原因進(jìn)行診斷，從而為后續(xù)的治療提供依據(jù)。對(duì)破裂的前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的臨床治療當(dāng)中，主要是采用手術(shù)的方法進(jìn)行治療，常用的手術(shù)形式包括顯微手術(shù)等方法。隨著其技術(shù)方法的逐漸成熟，顯微手術(shù)技術(shù)已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的的應(yīng)用[9]。顯微手術(shù)主要是利用顯微外科器材及光學(xué)放大設(shè)備，進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)，采用顯微手術(shù)的方法進(jìn)行治療，在顯微鏡的輔助下進(jìn)行手術(shù)，并根據(jù)患者的實(shí)際情況確定具體的手術(shù)方法，有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行治療，能夠取得十分理想的治療效果。在臨床上，顯微手術(shù)能夠?qū)颊吣X動(dòng)脈瘤破裂出血的癥狀進(jìn)行有效的預(yù)防，同時(shí)能夠及時(shí)的清除腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下強(qiáng)出血等，使繼發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生幾率和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)得到降低。經(jīng)該文研究表明，患者采用早期顯微手術(shù)的方法進(jìn)行治療，動(dòng)脈瘤成功夾閉率為88.24%（60/68），早期手術(shù)通過(guò)術(shù)中充分釋放血性腦脊液、清除血凝塊能減少血性腦脊液對(duì)腦組織的損害作用，有利于減輕術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生和腦積水的發(fā)生率減少；有文獻(xiàn)報(bào)道早期手術(shù)由于腦水腫等因素會(huì)加重腦組織的牽拉損傷，使動(dòng)脈瘤成功夾閉率降低，我們分離載瘤動(dòng)脈及瘤頸前先解剖腦底池及外側(cè)裂池，充分釋放血性腦脊液，降低顱內(nèi)壓后再探查分離載瘤動(dòng)脈可減少腦壓板對(duì)腦組織的牽拉損傷，而且亦能獲的充分的手術(shù)操作空間，從而成功夾閉瘤頸。從短期預(yù)后來(lái)看，絕大多數(shù)改良Rankin量表評(píng)分在0～3分，少部分4分及以上，與動(dòng)脈瘤術(shù)前破裂、術(shù)中并發(fā)癥有關(guān)。做好術(shù)前的影像學(xué)檢查，對(duì)于Ⅳ～Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤患者，需充分評(píng)估血管破裂風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的手術(shù)器械，提高夾閉的效果，做好患者血壓水平控制。有報(bào)道顯示，囊狀動(dòng)脈瘤易破裂出血，高血壓、情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)都可能導(dǎo)致破裂，圍術(shù)期充分的疾病管理非常必要，若患者出現(xiàn)昏迷、嘔吐等癥狀表現(xiàn)，血管脆性增加，發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升，治療需慎重。

腦血管痙攣是腦動(dòng)脈瘤破裂出血后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者的病情恢復(fù)及預(yù)后情況造成嚴(yán)重的不良影響，甚至有可能導(dǎo)致患者病情的復(fù)發(fā)和加重。因此，在腦動(dòng)脈瘤的治療當(dāng)中，也應(yīng)這種對(duì)腦血管痙攣的綜合防治。在臨床上，雖然腦血管痙攣的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，不過(guò)仍然能夠得知，該癥狀的出現(xiàn)，和患者蛛網(wǎng)膜下腔出血之間存在著較為密切的聯(lián)系。在腦動(dòng)脈瘤發(fā)病的早期階段，應(yīng)當(dāng)通過(guò)顯微手術(shù)的方式進(jìn)行及時(shí)的治療和處理，徹底的清除殘留與腦池中的血塊，術(shù)中充分釋放血性腦脊液、清除血凝塊能減少血性腦脊液對(duì)腦組織的損害作用，能夠有效的降低發(fā)生腦血管痙攣的幾率[10]。基于此，使用血管內(nèi)介入治療技術(shù)、血塊溶解方法、鈣離子通道拮抗劑等藥物進(jìn)行治療和干預(yù)，能夠有效的降低腦動(dòng)脈瘤患者治療中發(fā)生腦血管痙攣的幾率，從而對(duì)腦血管痙攣起到有效的綜合防治作用。經(jīng)該文研究表明，采用顯微手術(shù)治療的方式，術(shù)中徹底清除血凝塊、充分釋放血性腦脊液，并局部應(yīng)用罌粟堿棉片貼敷載瘤動(dòng)脈，術(shù)后配合使用法舒地爾、尼莫地平等藥物進(jìn)行治療，能夠取得理想的治療效果，并對(duì)腦血管痙攣進(jìn)行有效的防治。該研究結(jié)果表明，所有患者在發(fā)病后72 h內(nèi)進(jìn)行早期顯微手術(shù)治療配合腦血管痙攣綜合防治方法后，只有1例發(fā)生腦血管痙攣的癥狀，經(jīng)相應(yīng)治療后癥狀消失，患者預(yù)后情況較為理想。

綜上所述，在前循環(huán)破裂的腦動(dòng)脈瘤的治療當(dāng)中，發(fā)病后72 h內(nèi)早期采用顯微手術(shù)的方法進(jìn)行治療，能夠有效處理破裂的動(dòng)脈瘤并對(duì)腦血管痙攣進(jìn)行有效防治，臨床治療效果十分理想。

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（收稿日期：2016-09-25）