針具松解聯(lián)合脈沖射頻治療腰椎間盤突出癥術后后遺腰腿痛的臨床療效評價

林孫枝　黃志雄　黃孟華

[摘要] 目的 探討針具松解聯(lián)合脈沖射頻治療腰椎間盤突出癥術后后遺腰腿痛的臨床療效。 方法 收集我科68例腰椎間盤突出癥術后后遺腰腿痛患者，選擇性應用針具（巨鉤針、撥松針、椎間盤針）對腰椎椎管內外軟組織進行針對性松解，同時對相應節(jié)段椎管側隱窩區(qū)域責任神經根進行脈沖射頻，之后椎間孔內口注射消炎鎮(zhèn)痛液6～8 mL，每周1次，2次為1個療程，觀察患者治療后的臨床效果。 結果 與術前比較，療程結束后即刻患者的VAS評分顯著下降，療程結束后1個月、3個月、6個月患者的VAS評分明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；療程結束后1個月、3個月、6個月患者的總積分（JOA評分）與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 腰椎間盤突出癥術后后遺腰腿痛的原因涉及椎管內外的多發(fā)因素，采取針具松解聯(lián)合神經根脈沖射頻進行干預處理，具有良好的臨床療效。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥；針具松解；脈沖射頻；腰腿痛

[中圖分類號] R246 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0072-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of needle relaxation combined with pulsed radiofrequency in the treatment of lumbar and leg pain after the surgery of lumbar intervertebral disc protrusion. Methods 68 patients with lumbar and leg pain after the surgery of lumbar intervertebral disc protrusion in our department were collected. Needles（giant crochet， pine needles， intervertebral disc needle） were selectively applied on internal and external soft tissue of lumbar spinal canal for targeted relaxation， while the responsible nerve root at the corresponding section of the spinal canal laterial recess was given pulsed radiofrequency. Afterwards， intervertebral foramen mouth was injected with 6-8 mL anti-inflammatory analgesic solution for once a week， with twice as a course of treatment. The clinical effect in the patients after treatment was observed. Results Compared with the preoperative period， the VAS score in the patients immediately after the end of treatment was decreased significantly， the VAS scores in the patients at 1 month， 3 months and 6 months after the treatment were significantly decreased， and the differences were all statistically significant（P<0.05）； compared with the preoperative period， the differences of the total scores（JOA score） in the patients at 1 month， 3 months and 6 months after the end of treatment were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The causes of lumbar and leg pain after the surgery of lumbar intervertebral disc protrusion are related to multiple factors inside and outside the spinal canal. The application of needle relaxation combined with nerve root pulsed radiofrequency for intervention has a good clinical efficacy.

[Key words] Lumbar intervertebral disc protrusion； Needle relaxation； Pulsed radiofrequency； Lumbar and leg pain

腰椎間盤突出癥是疼痛科臨床的常見病、多發(fā)病，隨著老齡化及人們生活習慣的改變，發(fā)病人群愈趨增多。目前治療腰椎間盤突出癥的方法眾多，如傳統(tǒng)保守治療、微創(chuàng)化學溶解或物理消融、內鏡技術、外科開放內固定術等。但腰椎間盤突出癥所引發(fā)的腰腿痛原因復雜，機制尚存爭議。盡管各種微創(chuàng)、內鏡、外科手術等技術的發(fā)展明顯提高了治療效果，但報道仍有5%～18%的患者存在不同程度的后遺腰腿痛[1]。本文應用針具松解聯(lián)合神經根脈沖射頻治療腰椎間盤突出癥術后后遺腰腿痛，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月～2015年10月我院疼痛科收治的確診為腰椎間盤突出癥經過微創(chuàng)、內鏡或外科手術干預仍后遺腰腿痛患者68例，其中男41例，女27例；病程3個月～6年，平均（2.6±1.1）年；年齡47～83歲，平均（61.25±12.50）歲；經靶點射頻+臭氧髓核消融患者28例，椎間孔鏡手術患者13例，外科單純髓核摘除術患者19例，髓核摘除+內固定術患者8例。其中單純L3～4節(jié)段3例，L4～5節(jié)段32例，L5～S1節(jié)段26例，多節(jié)段患者7例。納入及排除標準：①術后經過一般恢復治療、功能康復訓練效果不理想，同意接受本方法者；②無伴重要臟器功能不全、凝血功能障礙、精神疾病患者，能耐受治療者；③排除已出現(xiàn)嚴重的神經根損害或馬尾神經功能障礙者；④排除內固定植入物影響穿刺路徑者。

1.2 研究方法

1.2.1 鉤針松解 確認責任間隙，C臂下引導定位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，每點2～3 mL，選用魏氏巨鉤針。（1）椎間關節(jié)囊點：病變棘間旁開約1.5～2 cm，左手固定皮膚，右手持鉤針自表入里刺入皮膚、肌肉、關節(jié)囊達骨面，提插2～3下，針下有松動感即可。（2）橫突間點：C臂定位雙側L4橫突中份下緣、L5橫突中份上、下緣，左手固定皮膚，右手持鉤針自表入里刺入皮膚、肌肉、筋膜，鉤斷部分韌帶，使痙攣、孿縮的肌纖維韌帶部分斷裂回縮，鉤至雙側橫突下緣時，鉤針轉向椎間孔方向鉤提，疏通部分橫突上、下緣肌肉、韌帶，鉤提3～5下，有落空感即可。

1.2.2 撥松針椎間孔外口松解 確認責任間隙，C臂定位下病變棘間向患側旁開約4～6 cm，1%利多卡因局部浸潤麻醉，16號針頭開皮，取朱氏2號撥松針向內傾斜45°，沿安全三角入路進針，滑過關節(jié)突外側緣，進針約6 cm后患肢可出現(xiàn)抽動、竄麻感，扇形擺動4～6下出針。

1.2.3 椎間盤針椎間孔內口松解 確認責任間隙，在C臂下定位病變棘間向患側旁開約5～8 mm，1%利多卡因局部浸潤麻醉，16號針頭開皮，取椎間盤針向外傾斜15°～20°，斜面?zhèn)认蛲?，緩慢進針。先達小關節(jié)內側緣，爾后稍垂直調整進針，遇阻力稍加壓突破黃韌帶有松動感，針柄向內壓低20°進針8～15 mm，若遇異感停止進針，內外側向松動2～4次。

1.2.4 神經根脈沖射頻 確認責任間隙，在C臂下定位病變棘間向患側旁開約8～10 mm，取裸端5 mm、長100 mm的22 G標準射頻針，沿小關節(jié)內側緣進針，當遇阻力消失即進入側隱窩，推注空氣1～2 mL，緩慢進針并使用美國施樂輝射頻疼痛治療儀（ET-20S）持續(xù)行感覺和運動測試，感覺測試參數采用50 Hz/2.0 mV，在患者的下肢疼痛區(qū)域誘導出麻、脹等異常感覺，測試誘導出異常感覺的電壓區(qū)域為0.3～0.7 V，運動測試采用2 Hz/1.0 mV，在患側疼痛區(qū)域可誘導出下肢肌肉抽動或未引出（相同的測試電壓下，感覺測試應優(yōu)先于運動測試誘發(fā)癥狀）。測試成功后，行神經根脈沖射頻，參數設置為頻率2 Hz，溫度42℃，持續(xù)120 s，共3次[2]，后回抽無血無液再注入消炎鎮(zhèn)痛液（鎮(zhèn)痛液由復方倍他米松7 mg、維生素 B12 1 mg、2%利多卡因 5 mL加生理鹽水至20 mL為1單位）6～8 mL。

1.2.5 消毒加壓包扎 治療結束后，碘伏消毒穿刺點后無菌紗布擦干，穿刺點先以小敷貼貼敷，再以大敷貼加壓粘貼，2 d后揭除。每周1次，2次為1個療程。

1.3 評價指標

采用視覺模擬評分法（VAS）進行術前、療程結束后即刻、療程結束后1個月、3個月、6個月疼痛療效評價，并對所獲得的VAS評分進行加權處理。VAS加權值=（治療前VAS-治療后VAS）/治療前VAS×100%。判斷標準：完全治愈：VAS加權值≥75%；顯效：VAS加權值50%～74%（含50%）；好轉：VAS加權值25%～49%（含25%）；無效：VAS加權<25%；總有效率=（完全治愈+顯效+好轉）/總例數×100%[3]。并采用改良日本骨科學會JOA評分表進行整體療效評估[4]：于治療前后進行評估，計算其改善指數，改善指數=[（治療后評分-治療前評分）/治療后評分]×100%，評判標準：痊愈：腰部疼痛、下肢放射痛基本消失，腰部功能恢復正常，直腿抬高70°以上，改善率≥75%；顯效：腰部疼痛、下肢放射痛明顯減輕，腰部活動功能基本正常，50%≤改善率<75%；有效：腰部疼痛、下肢放射痛減輕，腰部活動功能部分恢復，30%≤改善率<50%；無效：臨床癥狀及腰部功能較治療前未改善，改善率<30%；總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPPS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

入選患者均順利完成手術并接受隨訪。與術前VAS評分[（6.62±0.63）分]比較，療程結束后即刻患者的VAS評分[（1.24±0.55）分]顯著下降，差異有高度統(tǒng)計學意義（t=11.422，P<0.01）；與術前比較，療程結束后1個月[（2.45±0.64）分]、3個月[（2.36±0.73）分]、6個月[（2.52±0.58）分]患者的VAS評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.325、5.933、7.011，P均<0.05）。術后完全治愈21例，顯效27例，好轉16例，無效4例，總有效率為94.1%。與術前[（8.12±2.61）分]比較，療程結束后1個月[（24.44±2.76）分]、3個月[（24.84±2.46）分]、6個月[（25.14±2.56）分]總積分（改良日本骨科學會JOA評分表）升高，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.033、7.581、7.334，P均<0.05）。術后痊愈19例，顯效25例，有效18例，無效6例，總有效率為91.2%。

3 討論

引起腰椎間盤突出癥術后后遺腰腿痛的病理生理學基礎尚不明確，其原因較為復雜，目前諸多學者認為是機械壓迫導致神經傳導改變，使脊神經根的營養(yǎng)變少，繼而出現(xiàn)神經損傷或功能障礙所致。此外，神經根化學性炎癥也是造成腰椎間盤突出癥術后后遺腰腿痛的影響因素之一。本研究病例可能引發(fā)因素有[5，6]：①微創(chuàng)靶點射頻位置不夠確切、作用范圍小，臭氧髓核消融對鈣化或硬質髓核作用能力弱；②椎間孔鏡或外科髓核摘除不徹底或未對神經根管充分減壓；③處理的節(jié)段不足，或多節(jié)段減壓未固定引起脊柱失穩(wěn)；④術后硬膜外腔無菌性炎癥存留，瘢痕形成，神經根廣泛粘連；⑤忽視椎管外軟組織的慢性粘連、攣縮及脊柱動態(tài)失衡的處理。

機械壓迫學說認為，突出物刺激脊髓、硬膜囊、神經根造成神經卡壓損傷，導致疼痛。事實上卻有許多爭議，我們常在臨床上發(fā)現(xiàn)，影像提示有巨大突出，但臨床并沒有出現(xiàn)癥狀。國外相關學者提出的雙卡、多卡理論認為，一根神經可以在多處卡壓，也可以在單一解剖部位多點受壓，其中任何一點均不引起癥狀，然而它們結合在一起就足以引起明顯的神經壓迫癥狀。所以，單純的突出髓核壓迫有時并不足以誘發(fā)疼痛，當椎管內外因素疊加影響，炎癥閘門開放，可能是導致疼痛的重要原因，這便解釋為何單純手術解決突出髓核并不能徹底解決臨床癥狀的問題。無菌性炎癥學說得到了大多數人的認可，突出髓核組織在硬膜外隙引起明顯的炎癥反應、水腫、滲出產生無菌性炎癥；髓核的突出伴隨釋放大量的致痛因子，同時增強神經元的興奮性，導致中樞敏化，可產生神經病理性疼痛。所以治療的重點應側重于消除無菌性炎癥問題，應同時解決椎管內和椎管外的誘發(fā)因素，避免相互作用形成惡性循環(huán)，保持脊柱內外力學平衡，保持脊柱穩(wěn)定。

巨鉤針通過鉤提粘連、痙攣的肌肉、筋膜及橫突間肌、橫突間韌帶、腰方肌等，直接或間接起到對椎管的減壓作用，使狹窄的椎管相對擴大，從而緩解下肢疼痛癥狀，達到“以松治痛”，同時鉤活粘連、攣縮、受壓結瘢的病灶組織，使攣縮肌纖維部分斷裂回縮，肌張力減小，局部血運增加，受壓扭曲的神經血管得到緩解，通過減壓、減張、松解、疏通達到重建脊柱平衡[7，8]。撥松針通過彈撥、刺激神經根周圍，使神經出現(xiàn)被動“逃逸”，從而達到松解作用，而且撥松針的鈍性針頭可有效避免松解過程中的神經損傷[9]。椎間盤針可松解黃韌帶、椎間孔內口與神經根的粘連，改善局部循環(huán)，促進炎癥吸收。脈沖射頻用于治療疼痛已有多年的歷史，其原理是通過射頻儀發(fā)出高頻脈動電流使靶組織內離子運動摩擦生熱，選擇性損毀痛覺神經纖維傳導，阻斷疼痛傳導通路，從而達到緩解和控制疼痛的最終目的[10，11]，對術后產生的神經病理性疼痛亦有較好療效[12]。側隱窩注射消炎鎮(zhèn)痛液[13，14]，局麻藥利多卡因抑制炎癥組織的痛覺傳入而迅速緩解疼痛，尚有通過阻斷產生疼痛的持續(xù)性神經活動而達到長期鎮(zhèn)痛效果，同時糖皮質激素通過抑制前列腺素合成而具有抗炎和免疫抑制作用[15]，因此能夠進一步提高療效。

綜上所述，通過對比患者術前和術后不同時期的VAS評分變化及JOA整體功能改善情況，應用針具松解聯(lián)合神經根脈沖射頻治療腰椎間盤突出癥術后后遺腰腿痛臨床療效確切，其損傷小、安全性高、價格低廉、患者接受度高，值得推廣應用。但因本文隨訪時間較短，長期療效有待進一步觀察。

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（收稿日期：2016-09-12）