內(nèi)鏡窄帶成像技術在早期胃癌及癌前病變中的應用進展

劉振鵬　鄧宏炬　梁秀蘭

[摘要]胃癌是在我國具有比較高的發(fā)病率與病死率的一種惡性腫瘤疾病，對胃癌患者的機體健康帶來嚴重威脅。對胃癌患者進行早期的準確診斷，并對確診的胃癌患者進行及時的臨床治療，可以有效提高胃癌患者的預后情況，有助于改善胃癌患者的生存質(zhì)量，進而對患者的胃癌疾病進行有效的控制或者治愈。內(nèi)鏡窄帶成像技術是目前內(nèi)鏡診斷中的一個新興技術，與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡診斷技術相比，內(nèi)鏡窄帶成像技術在早期胃癌及癌前病變中的臨床診斷的優(yōu)勢比較明顯，可以明顯提高胃癌患者的診斷率，有助于改善胃癌患者的預后。

[關鍵詞]內(nèi)鏡窄帶成像技術；早期胃癌；癌前病變

[中圖分類號]R735.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2017）03-45-04

流行病學數(shù)據(jù)表明消化道惡性腫瘤中胃癌患病率最高，是第三位的癌癥死亡原因。臨床治療表明早期胃癌患者其術后5年生存率>90%，進展期胃癌患者根治術后5年生存率為20%～30%。而萎縮性胃炎及腸上皮化生是重要的癌前病變，腸型胃癌常伴萎縮性胃炎及腸上皮化生。Correa等提出正常黏膜一慢性炎性反應一萎縮一腸化生一異型增生一癌變的經(jīng)典變化。因此，若能在內(nèi)鏡下識別早期胃癌及癌前病變，對預后十分重要。

1.內(nèi)鏡窄帶成像技術

內(nèi)鏡窄帶成像技術（narrow band imaging，NBI）主要是對患者的消化道的黏膜表面上的一些微細腺管的形態(tài)和微血管的形態(tài)進行觀察，進而可以發(fā)現(xiàn)于普通的內(nèi)鏡之下常常難以發(fā)現(xiàn)的一些病灶，更為精確的引導患者的活檢，使患者的疾病診斷的相關準確性得以提高，使患者的消化道癌前的相關病變和早期癌癥的檢出率明顯提高。內(nèi)鏡窄帶成像技術（NBI）可以對患者的黏膜淺層的一些比較細微的結構以及表淺的一些毛細血管網(wǎng)的形態(tài)學的成像效果較好，還有效增強患者的血管系統(tǒng)的對比性。而且，內(nèi)鏡窄帶成像技術（NBI）中的紅光的黏膜滲透的深度更深一些，其中比較長的波長更是超出人體血紅蛋白的主要吸收光譜的范圍，所以，內(nèi)鏡窄帶成像技術（NBI）對于患者的黏膜深層的一些集合性的大血管的成像效果也比較好，還可使患者的大血管和周圍的相關組織進行良好的對比。Yasushi等的相關研究結果，內(nèi)鏡窄帶成像技術（NBI）對一些凹陷狀輪廓的顯示效果要比傳統(tǒng)的內(nèi)鏡的效果更佳；對于患者的黏膜血管網(wǎng)以及病變的色調(diào)的顯影情況也比傳統(tǒng)的內(nèi)鏡的效果更好；對于區(qū)分非腫瘤性的病變以及腫瘤性的病變的敏感性高達100%，其特異性則為75%，要比傳統(tǒng)內(nèi)鏡的敏感性和特異性（83%和44%）明顯更高，與色素內(nèi)鏡的檢查結果則具相似性果。而且，與傳統(tǒng)的電子內(nèi)鏡以及染色內(nèi)鏡比較發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡窄帶成像技術（NBI）的優(yōu)點主要有以下幾個方面，首先，NBI不需在內(nèi)鏡下進行對比增強劑的噴灑，只需對其內(nèi)鏡上的相關按鈕進行操作即可；其次，NBI可有效避免由于染料的分布不均勻或者不規(guī)則而出現(xiàn)對患者的病變的錯誤判斷的情況；再次，NBI可以于傳統(tǒng)的內(nèi)鏡成像以及內(nèi)鏡窄帶成像技術（NBI）的系統(tǒng)間按照患者的實際病情的需要，比較迅速的進行切換，對于患者的病變部位的反復對比和觀察比較有利；另外，NBI對患者的黏膜微血管的形態(tài)的顯示效果較佳，具有一定的優(yōu)勢。Savafinot4]依據(jù)內(nèi)鏡圖像對胃黏膜微細結構和胃黏膜病變輪廓顯示的清晰度，對圖像進行評估。能清晰地看到黏膜影像及淺表毛細血管結構形態(tài)，并能顯示胃黏膜形態(tài)以及網(wǎng)狀血管形態(tài)為4分（非常清楚）；不能顯示網(wǎng)狀血管走向，但能看到淺表毛細血管結構形態(tài)和胃黏膜形態(tài)為3分（清楚）；僅能看到胃黏膜形態(tài)為2分（依稀可見）；不能辨別胃黏膜，看不到病灶輪廓界限者為1分（辨認不清楚）。滕春雨等對放大色素內(nèi)鏡結合窄帶成像技術在顯示病變輪廓、腺管開口形態(tài)及微血管結構形態(tài)的清晰度上進行了研究對比，結果表明，在顯示病變輪廓方面，清晰度依次為，放大色素內(nèi)鏡結合窄帶成像技術，窄帶成像結合放大內(nèi)鏡（ME-NBI）與放大色素內(nèi)鏡，放大內(nèi)鏡（P<0.05）。病變黏膜腺管開口形態(tài)方面，清晰度依次為放大色素內(nèi)鏡結合窄帶成像技術，ME—NBI和放大色素內(nèi)鏡，放大內(nèi)鏡（P<0.05）。微血管結構形態(tài)在方面，依次為放大色素內(nèi)鏡結合窄帶成像技術，ME-NBI內(nèi)鏡，放大色素內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡（P<0.05）。

2.放大內(nèi)鏡、普通白光內(nèi)鏡與內(nèi)鏡窄帶成像技術在早期胃癌及癌前病變中的應用比較

多個薈萃分析表明，ME-NBI內(nèi)鏡在患者的早期胃癌顯示方面要比放大內(nèi)鏡和普通的白光內(nèi)鏡的效果較好。高倍的放大內(nèi)鏡是結合NBI優(yōu)于低倍放大內(nèi)鏡結合NBI和色素內(nèi)鏡。NBI在預測早癌的組織學類型方面也是有價值的。Ok KS等認為，分化型腫瘤主要表現(xiàn)為橢圓形和管型胃小凹，和規(guī)則的網(wǎng)格狀和圈型微血管結構，而未分化型則表現(xiàn)為胃小凹缺失和螺旋狀血管。被破壞的胃小凹意味著黏膜下侵犯。Okada K等的研究也顯示，ME-NBI可以較好地顯示未分化型腫瘤的組織病理學類型和它的橫向邊界。如果在高倍ME-NBI下發(fā)現(xiàn)有膨脹的血管，則表明有黏膜下浸潤。于航等在早癌的研究中也發(fā)現(xiàn)，在微血管異常和微腺管異常的診斷準確性方面，ME-NBI高于靛胭脂增強的放大內(nèi)鏡（ME-IDC）。在早癌組織與周圍組織分界線的觀察方面，ME-IDC優(yōu)于ME-NBI。他們認為，NBI濾光技術的主要優(yōu)勢在于對微血管形態(tài)的觀察，而靛胭脂通過在胃小凹的聚集更加清晰地勾勒出病變范圍，因此可以更準確的判斷分界線的存在與否。

NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對早期胃癌尤其是早期凹陷型胃癌的微血管的形態(tài)的識別方面，似乎是可對患者的早期胃癌的相關組織學特征給予一定的預測。Nakayoshi等將放大內(nèi)鏡技術與內(nèi)鏡窄帶成像技術（NBI）進行聯(lián)合發(fā)現(xiàn)，在已經(jīng)處于分化的早期的凹陷性胃癌患者中，有66.1%是出現(xiàn)比較規(guī)則的細網(wǎng)狀的微血管形態(tài)（即FNP型）；在未分化的早期的凹陷型胃癌患者中，有85.7%是出現(xiàn)比較不規(guī)則的扭曲或者螺旋狀的微血管形態(tài)（即CSP型），這提示血管的密度出現(xiàn)一定的減低。在牛昊書等研究顯示，20例早期分化型腺癌中，F(xiàn)NP型2例，CSP型1例；早期未分化型腺癌16例中，CSP型9例，無FNP型。說明微血管形態(tài)與早期胃癌分型有一定相關性。Yao等提出了“vsfvessel plussurface”的相關分類標準，使用ME-NBI對患者的微血管的形態(tài)以及微表面的結構進行觀察，并將分為不規(guī)則、規(guī)則以及缺失三大類，并明確了在胃癌鏡下的診斷標準主要是“伴存分界線的不規(guī)則的微血管結構或者是不規(guī)則的微表面形態(tài)”，而EzoeY等報道的一項多中心研究提示該標準敏感度和特異度分別達到95.0%和96.5%。Maki等將93例患者的病灶進行了常規(guī)內(nèi)鏡和ME-NBI檢查的對比研究表明，使用常規(guī)的內(nèi)鏡對早期癌變患者的診斷敏感性、特異性以及準確率為64%（95%CI：52%～76%）、95%（95%CI：90%～100%）和94%（95%CI：86%～100%），ME-NBI則分另u為88%（95%CI：77%～99%）、74%（95%CI：66%～83%）和92%（95%CI：86%～98%），可見在敏感度與準確率上ME.NBI明顯優(yōu)于常規(guī)內(nèi)鏡。窄帶成像結合放大技術通過對患者的消化道粘膜的表面上面的一些細微的形態(tài)以及微血管進行觀察，可以比較清晰的顯示出普通的胃鏡常難以發(fā)現(xiàn)的一些病灶，進而可以更為準確的引導靶向的活檢，并明顯提高消化道癌和癌前相關病變的檢出率。根據(jù)Uedo等的研究報道，患者的胃黏膜上皮的表面的“藍嵴”和胃黏膜腸的上皮化生具有一定的相關性，將內(nèi)鏡窄帶成像技術（NBI）與放大內(nèi)鏡進行聯(lián)合觀察，對于患者的胃黏膜腸的上皮化生的診斷敏感度、特異度以及準確性依次為89%、93%及91%。高美麗等研究表明，醋酸染色聯(lián)合NBI診斷胃黏膜腸上皮化生與病理的符合率達83.3%。萎縮性的胃炎的相關毛細血管的形態(tài)主要是血管出現(xiàn)變細、延長或者不規(guī)則等表現(xiàn)。通過微血管、微腺管形態(tài)及分界線可以將早癌及非癌病變區(qū)分開來。萎縮性胃炎可以出現(xiàn)局部血管紋理的紊亂和表面微細結構的缺失，但邊界線多不明顯；腸化的血管及表面結構形態(tài)多規(guī)則，邊界線常較為清晰；而癌性病變則出現(xiàn)微血管與微腺管的異常，且由于癌細胞對周圍黏膜的侵犯，邊界線更為明確和清晰，特別是在Ⅱc型病變中。ME-NBI內(nèi)鏡和色素放大內(nèi)鏡都是診斷早期胃癌的有效手段，對于二者的優(yōu)劣還需要更多臨床實踐來證明。

3.討論

NBI內(nèi)鏡是一種新的內(nèi)鏡診斷技術，這種新的內(nèi)鏡診斷技術對于經(jīng)驗欠缺的內(nèi)鏡醫(yī)師是否也有幫助，有人做了研究。閆紅林等采用讀片會的形式，對當?shù)夭煌瑢哟蔚膬?nèi)鏡醫(yī)師在讀白光內(nèi)鏡片和ME-NBI內(nèi)鏡片時的正確率進行了研究，結果發(fā)現(xiàn)讀ME-NBI內(nèi)鏡片正確率高于白光內(nèi)鏡片，而且，ME？NBI的診斷通過簡單培訓即可進行一般病例的判斷，沒有明顯的學習曲線。進一步的提高則需要更多的臨床實踐。謝麗花等認為中性粒細胞與胃癌的預后是有相關性的。在將來，隨著科技進步和臨床實踐的進展，NBI結合染色和放大內(nèi)鏡，對病灶處的中性粒細胞等進行觀察，繼而對胃癌的預后做出判斷，也是有可能的。對病灶周圍細胞的觀察也可以作為NBI內(nèi)鏡使用的一種探索。

總的來說，內(nèi)鏡窄帶成像技術在診斷早期胃癌和癌前病變中的應用效果是明顯優(yōu)于常規(guī)內(nèi)鏡的。其中的窄帶成像結合放大技術通過對消化道粘膜表面的細微形態(tài)和微血管的觀察，清晰顯示一些普通胃鏡難以發(fā)現(xiàn)的病灶，更加精確地引導靶向活檢、提高消化道癌及癌前病變的檢出。但同時也要注意，內(nèi)鏡窄帶成像技術到底是一種新技術，如果是缺乏足夠操作經(jīng)驗的醫(yī)生使用，就不能保證其使用效果。雖然內(nèi)鏡窄帶成像技術也存在諸多不足，在臨床上也沒有就早期胃癌和癌前病變的診斷形成統(tǒng)一的標準。但不能否認，隨著先進科技進步和臨床實踐的進展，內(nèi)鏡窄帶成像技術結合染色和放大內(nèi)鏡，對病灶處的中性粒細胞等進行觀察，會對胃癌的詳細診斷及預后做出判斷。甚至是對病灶周圍細胞的觀察，也將會是內(nèi)鏡窄帶成像技的探索范疇。