經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的臨床對(duì)比研究

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[摘要] 目的 對(duì)比經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的療效。 方法 選取2014年1月～2016年1月來(lái)我院就醫(yī)的56例甲狀腺疾病患者作為研究對(duì)象，將其中30例行腔鏡手術(shù)的患者作為觀察組，26例行傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的患者作為對(duì)照組，對(duì)比分析觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)術(shù)后采用 VAS 評(píng)分進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組26例患者中，4例患者發(fā)生聲音嘶啞，其并發(fā)癥發(fā)生率為38.5%（10/26），觀察組30例患者中，1例患者發(fā)生聲音嘶啞，其并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（3/30），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組患者治療后的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比具有顯著優(yōu)勢(shì)，可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快、可滿足患者對(duì)美容及療效的雙向需求，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腔鏡下甲狀腺切除術(shù)；經(jīng)胸乳入路；傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）33-0050-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy of endoscopic thyroidectomy via thoracic approach and conventional thyroidectomy. Methods 56 patients with thyroid disease who were admitted to our hospital from January 2014 to January 2016 were enrolled and divided into the observation group including 30 cases who underwent endoscopic surgery and the control group with 26 patients who were treated with conventional thyroidectomy.The operative time， blood loss， postoperative drainage，the length of hospitalization and the incidence of complications were observed and compared between the two groups. Results The operation time and the length of hospitalization of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The blood loss in the observation group was significantly less than that in the control group（P<0.05）. 4 of 26 patients in the control group had hoarseness and the complication rate of the control group was 38.5%（10/26）. Among the 30 patients in the observation group， one patient had hoarseness and the complication rate of this group was 10.0%（3/30）.The above results between two groups were significant（P<0.05）. The VAS score of the observation group after treatment was significantly lower than that of the control group，and there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Thoracoscopic thyroidectomy via thoracic approach has a significant advantage over conventional thyroidectomy. Since thora-coscopic thyroidectomy can shorten the operation time， reduce the amount of blood loss，with less complications and rapid recovery after surgery， and can meet the two-way demand for cosmetic and curative effect， it is worthy of promoting and application.

[Key words] Endoscopic thyroidectomy； Via thoracic approach； Conventional thyroidectomy； Complications

1996 年 Gagner開(kāi)展了首例腔鏡甲狀腺手術(shù)后，因其具有良好的美容效果而備受廣大患者的青睞。目前腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)路徑主要包括胸乳入路、頸部入路、腋窩入路三種，其中腋窩入路美觀效果極佳，但操作困難且無(wú)法操作對(duì)側(cè)病灶，而頸部入路創(chuàng)傷較小，但美觀效果較差[1-3]。胸乳入路是常用入路之一，其應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中的效果如何報(bào)道不多。本研究旨在對(duì)比分析經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年1月來(lái)我院就醫(yī)的56例甲狀腺疾病患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)病理檢查確診，所有患者均為甲狀腺良性病變，均為單側(cè)甲狀腺病變。所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)，排除存在藥物過(guò)敏史、嚴(yán)重精神障礙、心血管疾病者。將其中30例行腔鏡手術(shù)的患者作為觀察組，26例行傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的患者作為對(duì)照組，觀察組30例患者中，男9例，女21例，年齡27～46歲，平均（32.54±7.32）歲；病程2～10年，平均（5.36±1.61）年。原發(fā)疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫 19例，甲狀腺瘤 11 例。對(duì)照組26例患者中，男6例，女20例，年齡26～45歲，平均年齡（31.61±5.40）歲；病程1～10年，平均（5.40±1.45）年。原發(fā)疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫 17例，甲狀腺瘤9例。 兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組行經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)，于胸骨旁乳頭水平行 1.5 cm 左右的縱行切口，使用氣腹針置入胸前皮下深筋膜的淺層，并注入含1%腎上腺素的生理鹽水300 mL 進(jìn)行鈍性分離，結(jié)合分離棒對(duì)胸前皮下組織進(jìn)行鈍性分離，建立皮下隧道，充入CO2保持隧道充盈，然后使用超聲刀將皮下隧道間組織分離。皮下隧道建立后切開(kāi)白線并沿舌骨下肌群與甲狀腺間隙進(jìn)行鈍性分離，暴露甲狀腺后，確定甲狀腺中靜脈、甲狀腺上下極的血管及甲狀腺腺瘤位置。

對(duì)照組行傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，按照普通外科手術(shù)學(xué)的方法進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)術(shù)后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間比較

腔鏡手術(shù)組無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，兩組均順利完成手術(shù)。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)后引流量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組26例患者中，4例患者發(fā)生聲音嘶啞，術(shù)后經(jīng)過(guò)喉鏡證實(shí)聲帶可以活動(dòng)，術(shù)后第10天自行消失。3例患者發(fā)生飲水嗆咳，3例患者發(fā)生低鈣性抽搐，其并發(fā)癥發(fā)生率為38.5%（10/26），觀察組30例患者中，1例患者發(fā)生聲音嘶啞，術(shù)后第7天自行消失。1例患者發(fā)生飲水嗆咳，1例患者發(fā)生低鈣性抽搐，其并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（3/30），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分比較

兩組患者VAS評(píng)分治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后VAS評(píng)分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組患者治療后的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

甲狀腺疾病為一種好發(fā)于中青年女性的常見(jiàn)病，近年來(lái)發(fā)病率逐年增多。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展和生活水平的不斷提高，甲狀腺疾病的治療除了治療原發(fā)疾外，保持良好的外觀是治療的重要方向。目前甲狀腺疾病臨床治療多采取手術(shù)治療，但手術(shù)除了治愈疾病外還會(huì)在頸部留下瘢痕，影響患者的外觀[5]。因此，尋找一種外觀美容效果好、創(chuàng)傷小、療效好的手術(shù)方法或入路是外科醫(yī)生目前臨床研究的熱點(diǎn)。傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)后頸部留有明顯的手術(shù)瘢痕，給患者造成了嚴(yán)重的心理影響，尤其年輕患者，甚至對(duì)患者的就業(yè)等方面產(chǎn)生較大影響[6]。隨著腔鏡手術(shù)器材的不斷完善和技術(shù)的改進(jìn)，腔鏡下手術(shù)治療甲狀腺疾病成為甲狀腺外科的熱點(diǎn)。近年來(lái)，腔鏡的應(yīng)用使腔鏡甲狀腺手術(shù)視野清晰，減少了神經(jīng)血管的損傷[7-10]。腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證包括腫塊直徑<5 cm的甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡型腺瘤等甲狀腺良性腫瘤，Ⅱ度腫大以內(nèi)的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及直徑<1 cm且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌[11-13]。腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路主要包括胸乳入路、頸部入路、腋窩入路三種和其他入路。頸部入路皮下組織分離少，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但美觀效果較差。腋窩入路能夠最好的隱蔽傷口，但操作困難且無(wú)法操作對(duì)側(cè)病灶，而頸部入路創(chuàng)傷較小。胸乳入路是常用入路之一，具有手術(shù)操作空間大，能同時(shí)處理兩側(cè)病灶，術(shù)后頸部無(wú)切口，胸部手術(shù)瘢痕小，部位更加隱蔽，符合現(xiàn)代服裝的審美觀等優(yōu)點(diǎn)[14-18]。本研究觀察組采用胸乳入路，表1結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)腔鏡胸乳入路手術(shù)治療甲狀腺疾病具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)勢(shì)。另外，研究也證實(shí)，腔鏡手術(shù)具有放大手術(shù)視野、顯露喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及解剖一些細(xì)小血管分支的作用，易辨別重要組織與血管，一旦發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，積極的進(jìn)行凝血處理，保持清晰的術(shù)野，有利于精細(xì)解剖，從而有效避免甲狀旁腺誤切、喉返神經(jīng)誤傷等并發(fā)癥的發(fā)生[19]。本研究對(duì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（3/30），顯著低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率38.5%（10/26），差異顯著，與黃寧等[20]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說(shuō)明腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全的、可行的，待積累更多經(jīng)驗(yàn)、操作更加熟練后該術(shù)式有望取代常規(guī)的開(kāi)放式手術(shù)。

本研究表3結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，考慮可能與對(duì)照組頸部切口活動(dòng)度大、疼痛程度高有關(guān)。而觀察組雖然開(kāi)通皮下隧道，但在接觸CO2充盈后，皮膚與皮下組織貼合良好，故疼痛不明顯[21]。另外，我們?cè)谂R床實(shí)踐中認(rèn)為，胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)成功的關(guān)鍵在于皮下操作腔隙的建立，在兩乳間做 1 cm 切口，于淺深筋膜間用分離皮棒水平方向鈍性分離建立多個(gè)皮下隧道，分離時(shí)同時(shí)觀察皮膚外觀，適時(shí)調(diào)整，以便在正確的層面進(jìn)行分離。其次，顯露甲狀腺也是重要環(huán)節(jié)之一，可采用切開(kāi)及推開(kāi)頸前肌的方法顯露甲狀腺，具體應(yīng)視病變大小決定[22]。

綜上所述，經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比具有顯著優(yōu)勢(shì)，可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快、可滿足患者對(duì)美容及療效的雙向需求，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-07-05）