激光治療良性前列腺增生的研究進(jìn)展

徐建　胡云飛　王瀟

[摘要] 良性前列腺增生（BPH）是導(dǎo)致膀胱出口梗阻（BOO）的最重要原因。手術(shù)切除增生腺體是解除梗阻癥狀的主要治療原則，由于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)后并發(fā)癥高，激光已經(jīng)成為TURP的替代治療方案。自20世紀(jì)90年代初，利用激光凝固及消融技術(shù)治療BPH，532 nm激光（俗稱綠激光）汽化術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，鈥激光剜除術(shù)在隨機對照實驗中體現(xiàn)出持久的療效。然而，一些新的激光，如銩激光、半導(dǎo)體激光，仍需進(jìn)一步的長期數(shù)據(jù)研究。本研究主要評估常用激光技術(shù)的療效及副作用。

[關(guān)鍵詞] 良性前列腺增生；激光技術(shù)；鈥激光；綠激光；銩激光；半導(dǎo)體激光

[中圖分類號] R69 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（c）-0085-04

[Abstract] Benign prostatic hyperplasia （BPH） is the predominant cause of bladder outflow obstruction. Surgical removal of adenoma has been a key treatment principle for alleviation of obstruction. Lasers have been used as an alternative to transurethral resection of the prostate （TURP）， due to the higher complications of the latter procedure. Since the early 1990s， lasers utilized coagulative and ablative techniques in the treatment of BPH. Ablative techniques have remained popular with the resurgence of 532 nm vaporization （commonly known as Green Light）. Enucleation techniques especially with the holmium laser have shown durable efficacy in randomized controlled trials whilst new modalities such as thulium and semiconductor laser still require longterm data. This research mainly evaluate curative effect and side effect of the commonly used laser technology.

[Key words] Benign prostatic hyperplasia； Laser technology； Holmium laser； Green laser； Thulium laser； Semiconductor laser

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）曾經(jīng)被公認(rèn)為是治療良性前列腺增生（BPH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而繼發(fā)性出血、TUR綜合征等并發(fā)癥以及較長的學(xué)習(xí)曲線限制了TURP的應(yīng)用。激光技術(shù)的出現(xiàn)給BPH的治療帶來了技術(shù)革新[1-2]，在這些激光中，鈥激光剜出術(shù)（HoLEP）似乎是激光技術(shù)中的佼佼者，并且大量文獻(xiàn)報道HoLEP具有顯著的臨床療效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，似乎已超越TURP[1-4]。此外，其他波長的激光相繼應(yīng)用于臨床，例如：銩激光、半導(dǎo)體激光以及綠激光，每種激光因其獨特的屬性可以完成汽化或剜出，本研究運用最新的研究成果概述和評估近年來應(yīng)用于臨床的激光技術(shù)的療效進(jìn)展。

1 鈥激光

1.1 作用機制

鈥激光以石英光纖傳輸，并以短脈沖式釋放能量，波長為2140 nm，其波長非常接近水的1940 nm吸收峰，水分對其吸收佳，組織穿透深度為0.5 mm，對周圍組織損傷小，熱損傷區(qū)域僅為0.5～1.0 mm[5]。由于前列腺組織內(nèi)含有大量水份，高能量的激光脈沖能破裂瓦解前列腺組織。

1.2 臨床療效

既往研究已證實，HoLEP臨床療效顯著。1998年Gilling等[6]首先報道了64名患者的前瞻性研究，平均前列腺體積75.3 mL，術(shù)后1個月最大尿流率（Qmax）從8.9 mL/s升至23.4 mL/s。隨后相繼報道的回顧研究的樣本量達(dá)1065例，Qmax提高157%～470%，殘余尿量（PVR）減少80%以上[7-9]。

早在2000年就證實了HoLEP對于前列腺體積>100 mL的有效性及安全性，其療效可類似開放前列腺切除術(shù)（OP），并且具有較低的圍術(shù)期發(fā)病率[10-11]。Kim等[12]將HoLEP應(yīng)用于超大前列腺（> 200 mL）治療中，結(jié)果顯示，雖然手術(shù)時間較長，暫時性排尿困難發(fā)生率高，留置尿管時間和住院天數(shù)長，但術(shù)后6個月國際前列腺癥狀評分（IPSS）、Qmax優(yōu)于小前列腺（<100mL）和中等前列腺（100～200 mL）。同時有研究表明出血、輸血、再次手術(shù)和中轉(zhuǎn)TURP等并發(fā)癥的發(fā)生率沒有增加，可以認(rèn)為HoLEP可以用于治療超大前列腺[10-13]。

與TURP比較，HoLEP手術(shù)時間較長，但是術(shù)后排尿困難、住院天數(shù)、留置尿管時間、失血量等方面較好，總體來看，HoLEP可作為TRUP的一種替代治療。與OP比較，有研究表明，兩者療效相同，但HoLEP圍術(shù)期的發(fā)病率低、住院時間和留置導(dǎo)尿管時間短[9]；并且有隨機試驗對照實驗經(jīng)5年隨訪驗證HoLEP更優(yōu)[10]。

1.3 并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥是暫時性尿失禁，發(fā)生率達(dá)11%～12%，膀胱經(jīng)攣縮發(fā)生率達(dá)6%，尿道狹窄為1.3%；TUR綜合征、嚴(yán)重的出血并發(fā)癥、膀胱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低，小于1%[7]。Klett等[14]研究發(fā)現(xiàn)，HoLEP對性功能沒有長期的影響。此外，HoLEP與TURP、OP相比，在性功能方面沒有顯著的差異[4，8，10]。HoLEP具有明顯較長的學(xué)習(xí)曲線，并發(fā)癥發(fā)生范圍為30～50例[15]。在學(xué)習(xí)曲線期間，推薦使用模擬器培訓(xùn)HoLEP和從小體積前列腺（< 80 g）開始練習(xí)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生情況[11，16]。

2 銩激光

2.1 作用機制

銩激光波長為2013 nm，也稱為2 μm 激光，組織穿透深度僅0.25 mm，主要被組織中的水吸收[2]，與鈥激光不同，銩激光以連續(xù)波模式工作，切割和止血效果均滿意。與鈥激光類似，既可以行組織汽化、切除，還可以行剜除術(shù)。

2.2 臨床療效

Bach等[17]匯集來自銩激光前列腺切除術(shù)方法的數(shù)據(jù)表明，平均IPSS、生活質(zhì)量評分（QoL）、Qmax分別提高14.2、3.2、14.5，平均PVR改善82.8%。Tang等[18]研究表明，術(shù)后12個月的隨訪Qmax、PVR、QoL、IPSS評分與TURP比較有顯著差異。銩激光前列腺汽化剜除術(shù)（ThuVEP）已經(jīng)在一個1080例大型研究中顯示出良好效果[19]。術(shù)后短期內(nèi)Qmax提升9.5 mL/s，PVR減少100 mL[19-20]。Kyriazis等[21]研究結(jié)果顯示，ThuVEP可切除87%前列腺體積，PVR下降范圍為69%～91%，Qmax、IPSS顯著改善。

2.3 并發(fā)癥

ThuVEP顯著降低了TUR綜合征、輸血和尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，但暫時性尿失禁、泌尿道感染、逆行射精等并發(fā)癥發(fā)生情況與TURP類似[18]。在性功能障礙方面，逆行射精是很常見的，但是無論是術(shù)前和術(shù)后對比，還是和TURP對比，患者的勃起功能評分無顯著差異[22-23]。

3 綠激光

3.1 作用機制

綠激光又稱KTP激光，波長為532 nm，基本不被水吸收。直達(dá)組織表面，卻選擇性地被血紅蛋白吸收，綠激光組織穿透僅0.8 mm，并產(chǎn)生深1～2 mm的凝固帶，止血效果良好。最初應(yīng)用于BPH時是60 W系統(tǒng)，由于其手術(shù)時間較長，現(xiàn)在80 W、120 W已應(yīng)用于臨床，甚至有180 W的報道。

3.2 臨床療效

選擇性前列腺光汽化術(shù)（PVP）的發(fā)展從最初的80 W KTP激光、120 W HPS KTP和隨后180 W XPS KTP激光，盡管PVP是指所有532 nm激光系統(tǒng)，但是不同的型號可以導(dǎo)致不同的臨床結(jié)果。Thangasamy等[24]通過對比TURP來評估80 W和120 W PVP系統(tǒng)。他們將80 W和120 W的激光作為整體研究，總共有9個樣本，包括5個80 W激光、4個120 W激光，隨訪6～36個月。圍術(shù)期結(jié)果為，PVP在留置尿管時間、住院時間上要優(yōu)于TURP，手術(shù)時間長于TURP。Cornu等[25]研究結(jié)果表明，120 W HPS KTP與TURP在IPSS、Qmax方面無差異，但具有更好的圍術(shù)期資料，更短留置尿管時間及住院時間，更小的術(shù)后出血風(fēng)險。180 W Green light XPS系統(tǒng)作為最新形式的PVP，剛剛完成了第四階段，應(yīng)用于小前列腺的臨床試驗；研究結(jié)果180 W Green light XPS激光系統(tǒng)療效與TURP無差異，IPSS、PVR分別下降66.98%、60.9%，Qmax提高142%[26]。

3.3 并發(fā)癥

80 W和120 W PVP與TURP對比有較低的術(shù)后輸血風(fēng)險，并且可避免TUR綜合征，尿道狹窄和膀胱頸攣縮方面無明顯差異，盡管PVP的再手術(shù)率高于TURP，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后12個月隨訪并發(fā)癥也無明顯差異[24-26]。

4 半導(dǎo)體激光

4.1 作用機制

半導(dǎo)體激光又名二極管激光，通過使用不同的半導(dǎo)體元素和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不同波長的激發(fā)光。通過半導(dǎo)體產(chǎn)生常用波長為940、980、1470 nm，同時使水和血紅蛋白產(chǎn)生聯(lián)合吸收效應(yīng)，對組織產(chǎn)生凝固效應(yīng)，組織穿透能力為1.72、4.18、1.30 mm。從而半導(dǎo)體激光其有良好的組織消融能力和止血的效果，有非常好的組織消融和止血效果。

4.2 臨床療效

目前，比較TURP和二極管激光前列腺汽化術(shù)（F980 nm）的研究較少。盡管二極管激光可明顯改善術(shù)后IPSS、Qmax、PVR，并且術(shù)后6個月隨訪可達(dá)到TURP效果，但是其效果可能沒有TURP持久。有研究表明，TURP的患者術(shù)后24月隨訪結(jié)果要優(yōu)于980 nm半導(dǎo)體激光[27]。目前二極管激光前列腺剜除術(shù)（FDiLEP）逐漸開始流行[2，28-30]。Yang等[28]研究結(jié)果表明，DiLEP留置導(dǎo)尿管時間和住院天數(shù)優(yōu)于TURP；IPSS明顯改善；在Qmax、PVR方面，與TURP無明顯差異。Xu等[29]在研究中比較DiLEP和雙極等離子前列腺剜除術(shù)（FPKERP）的臨床療效，DiLEP具有較短的手術(shù)時間及術(shù)后膀胱沖洗及留置導(dǎo)尿管時間，并且術(shù)中血紅蛋白下降量低于PKERP，但I(xiàn)PSS、PVR、QoL、Qmax等方面無明顯差異。

4.3 并發(fā)癥

二極管激光最主要的并發(fā)癥是尿路刺激癥狀及逆行射精[2，27，29]，其他的并發(fā)癥如暫時性尿失禁、術(shù)后出血、包膜穿孔等與其他術(shù)式對比無顯著差異。

5 結(jié)語及展望

激光技術(shù)在BPH微創(chuàng)技術(shù)治療中發(fā)展很快，有望取代TURP成為治療BPH新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前應(yīng)用最廣泛激光技術(shù)是HoLEP和PVP，這兩種激光具有較高的安全性和類似TURP的療效；但HoLEP學(xué)習(xí)曲線較長，PVP手術(shù)時間長、切除組織少、再手術(shù)率高。ThuLEP、ThuVEP和DiLEP是有前景的新模式，潛力大，但是需要多中心大量的隨機對照試驗和長期隨訪進(jìn)一步驗證其療效，隨著對其進(jìn)一步的臨床研究，必將開拓BPH微創(chuàng)治療的新篇章。

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