輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療尿道結(jié)石的臨床觀察

陳靜輝

[摘要] 目的 分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療尿道結(jié)石的臨床效果。 方法 回顧性分析我院2013年6月～2016年6月期間收治的76例尿道結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)雙盲法將其分為研究組38例與對(duì)照組38例。對(duì)照組患者采用常規(guī)手術(shù)治療，研究組患者采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療；比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與治療總有效率。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，研究組患者的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療尿道結(jié)石的臨床效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管鏡；鈥激光碎石術(shù)；尿道結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R693+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）36-0052-04

[Abstract] Objective To analyze clinical effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of urethral calculi. Methods The clinical data of 76 patients with urethral calculi admitted in our hospital from June 2013 to June 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into study group （n=38） and control group （n=38） according to double-blind method.38 cases of urethral calculi in the control group were given routine surgical treatment， while the study group was treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy. The operation time， intraoperative blood loss and the total effective rate of treatment in patients with urinary tract stones between the two groups were compared. Results Compared with the control group，the surgery time and intraoperative bleeding in the operation group were significantly better，and the differences were statistically significant（P<0.05）. And the total effective rate of treatment in the operation group was higher than that of the control group with significant difference（P<0.05）. Conclusion Ureteroscopic holmium laser lithotripsy has significant effect in the treatment of urethral calculus， and it is worthy of promotion in the clinical treatment work.

[Key words] Ureteroscopy； Holmium laser lithotripsy； Urethral calculi

尿道結(jié)石是臨床上經(jīng)常發(fā)生的一種泌尿系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)主要為小便不通暢、尿痛、排尿時(shí)間長(zhǎng)以及排尿困難等，對(duì)患者的身心健康、生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響[1-2]。本文選取我院2013年6月～2016年6月收治的76例尿道結(jié)石患者的臨床資料，分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療尿道結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年6月～2016年6月收治的76例尿道結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)雙盲法將其分為研究組38例與對(duì)照組38例。兩組患者均為男性。其中研究組患者的年齡25～69歲，平均（40.63±10.24）歲；疾病類型：前列腺部位尿道結(jié)石10例，前尿道結(jié)石19例，膜部尿道結(jié)石9例。對(duì)照組患者的年齡24～69歲，平均（40.69±10.22）歲；疾病類型：前列腺部位尿道結(jié)石11例，前尿道結(jié)石18例，膜部尿道結(jié)石9例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均已簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①自愿簽署知情同意書者；②經(jīng)靜脈尿路造影、CT等檢查確診者；③與輸尿管結(jié)石診斷相符者；④臨床表現(xiàn)為不同程度的腰背部疼痛、腎積水、血尿，且無(wú)明顯手術(shù)禁忌證者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有輸尿管畸形者；②伴有精神疾病者；③伴有內(nèi)科重癥疾病者；④既往有手術(shù)史者；④拒絕簽署知情同意書者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)手術(shù)治療，即選取常規(guī)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)。手術(shù)開始之前，給予全身麻醉，于超聲引導(dǎo)下，在腋后線于12肋交點(diǎn)部位穿刺，穿刺完成后放入金屬導(dǎo)絲，然后將金屬導(dǎo)絲引入輸尿管，應(yīng)用 Amplatz腎擴(kuò)張器擴(kuò)張尿道至與前尿道粗細(xì)水平，術(shù)中應(yīng)用7 mm（21F）的標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，探查到結(jié)石后應(yīng)用兩葉鉗將其鉗出，若結(jié)石較大，通過超聲碎石后將其取出，術(shù)后放入腎造瘺管與雙J管。

1.3.2 研究組 采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，即手術(shù)在靜脈復(fù)合麻醉或者腰麻下進(jìn)行，治療儀器選取ACH-H2C 40W型激光治療機(jī)、wolf 9.8 輸尿管硬鏡，灌注液壓力控制在60 cm H2O。在直視下進(jìn)鏡，使用輸尿管鏡探查到結(jié)石之后，插入鈥激光光纖，碎石。對(duì)于前尿道結(jié)石患者，可以直接將結(jié)石取出，少數(shù)患者需要將結(jié)石退回膀胱，再通過鈥激光予以碎石處理。碎石完成之后，選取吸痰管（F12-F16）吸凈膀胱內(nèi)的小結(jié)石。手術(shù)之后對(duì)導(dǎo)尿管與DJ管予以留置，預(yù)防性使用抗生素1～3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及治療總有效率。

1.5 療效評(píng)價(jià)[3]

①治愈：臨床癥狀完全消失，結(jié)石清除徹底，小便處于通暢狀態(tài)，無(wú)疼痛感；②有效：臨床癥狀明顯改善，結(jié)石基本清除，小便處于通暢狀態(tài)，偶爾伴有疼痛感；③無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化，結(jié)石未清除，小便受阻，常伴有疼痛感。治愈率+有效率=總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

與對(duì)照組比較，研究組患者的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療總有效率比較

與對(duì)照組比較，研究組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

臨床上對(duì)于尿道結(jié)石的治療主要采取手術(shù)方式，不同的手術(shù)方法治療效果不同；因此，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際狀況選取最佳的手術(shù)方式[4]。輸尿管切開取石術(shù)應(yīng)用于尿道結(jié)石患者雖然具有較好的治療效果，但其為開放性手術(shù)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿道狹窄、尿道感染及尿道出血等并發(fā)癥，因此需要尋找一種更為有效、安全的手術(shù)方式[5-6]。

鈥激光，實(shí)質(zhì)上就是一種脈沖式固體激光，通過脈沖方式發(fā)射，具有作用均勻、時(shí)間較短等特點(diǎn)，其通過光纖向作用物表層傳遞能量，組織穿透深度大約0.4 mm 左右，較淺，熱損傷區(qū)域較小，大約在0.5～1.0 mm 范圍內(nèi)，脈沖時(shí)間短，因此在手術(shù)治療中能夠汽化切割瘢痕組織，不會(huì)對(duì)周圍正常組織造成較大損傷，創(chuàng)面較為新鮮，經(jīng)過上皮化、修復(fù)及吸收之后，不易出現(xiàn)狹窄收縮狀況，有利于進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[7-9]。鈥激光不僅可以徹底粉碎不同成分、密度的結(jié)石，對(duì)輸尿管黏膜損傷小，且一次性結(jié)石取凈率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，特別適用于尿道結(jié)石的治療[10]。此外，在輸尿管鏡視野下，鈥激光可以同時(shí)完成汽化切割、組織切開及止血等操作，因此術(shù)中出血量較少，且手術(shù)視野十分清晰，可以準(zhǔn)確確定結(jié)石位置，有利于進(jìn)一步提升治療效果[11-12]。

輸尿管鏡下鈥激光治療尿道結(jié)石患者的過程中，需注意以下幾方面：①鈥激光治療輸尿管不同部位結(jié)石的效果存在一定差異，其應(yīng)用于中、下段結(jié)石的治療效果更為顯著，主要在于鈥激光結(jié)合輸尿管鏡由輸尿管下方入口進(jìn)入，手術(shù)過程中因鈥激光與水流作用，極易導(dǎo)致發(fā)生碎石移位狀況[13-14]。上段結(jié)石在腎臟中極易出現(xiàn)異位狀況，造成碎石難以被完全清理，而中下段雖然發(fā)生碎石移位狀況，但是其依然留置于輸尿管中，可以通過排尿等一系列方式排出碎石。所以，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，應(yīng)當(dāng)對(duì)灌注壓力予以相應(yīng)調(diào)整，到達(dá)結(jié)石部位之后，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的體位予以調(diào)整，調(diào)整為“頭高腳低位”，在此基礎(chǔ)上對(duì)碎石的頻率、能量予以降低，防止碎石過程中結(jié)石出現(xiàn)上移狀況，造成沖洗液腎內(nèi)反流。②對(duì)于息肉包裹的結(jié)石，首先應(yīng)當(dāng)對(duì)部分息肉予以鉗夾處理，或者直接對(duì)結(jié)石予以打擊處理，使其向上偏離息肉。息肉的長(zhǎng)度若較長(zhǎng)，則應(yīng)選取鈥激光予以燒灼處理，大部分息肉消融后再予以碎石處理[15]。③手術(shù)過程中，若發(fā)現(xiàn)患者輸尿管結(jié)石上段出現(xiàn)積膿狀況，應(yīng)第一時(shí)間暫時(shí)停止鈥激光碎石術(shù)，將手術(shù)方式轉(zhuǎn)變?yōu)殡pJ管膿液引流術(shù)，同時(shí)對(duì)患者予以抗生素治療，在此基礎(chǔ)上防止感染擴(kuò)散，合理控制感染后，繼續(xù)予以鈥激光碎石術(shù)治療。④術(shù)后對(duì)4.7F雙J管予以常規(guī)放置，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低腎絞痛發(fā)生率，對(duì)腎內(nèi)積水予以合理引流，以加速結(jié)石的快速排出。⑤醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)確把握陰莖的角度，同時(shí)拉直尿道，在此基礎(chǔ)上合理糾正尿道的生理彎曲；同時(shí)，對(duì)未發(fā)生尿道狹窄狀況的成年患者，可以考慮選取小號(hào)尿道鏡配合鈥激光予以治療，在此基礎(chǔ)上解決輸尿管鏡鏡桿長(zhǎng)造成的操作不便等問題[16]。⑥醫(yī)護(hù)人員須在直視下進(jìn)行相關(guān)操作，合理設(shè)定灌注水壓，在此基礎(chǔ)上避免結(jié)石被沖入膀胱中，但是必須使尿道處于正常焦距上，以此確保手術(shù)視野的清晰，避免損傷尿道。⑦碎石過程中，鈥激光光纖需要抵住結(jié)石表面，將結(jié)石壓向尿道后壁與尿道側(cè)壁，減少光纖、結(jié)石擺動(dòng)，防止對(duì)尿道黏膜造成不必要的損傷。⑧盡量將結(jié)石原位擊碎，防止結(jié)石進(jìn)入膀胱中，主要在于結(jié)石進(jìn)入膀胱之后，由于膀胱內(nèi)的空間較大，會(huì)在一定程度上增大結(jié)石的找尋、擊打難度；同時(shí)，應(yīng)盡量將結(jié)石碎至直徑<0.3 cm，使碎石粒能夠跟隨沖洗液排出，在此基礎(chǔ)上降低取石鉗鉗取次數(shù)，防止由于反復(fù)進(jìn)出取石鉗、輸尿管鏡對(duì)尿道黏膜產(chǎn)生損傷。⑨鈥激光應(yīng)當(dāng)設(shè)置為較高的脈沖頻率與較低的脈沖能量，雖然高脈沖能量能夠進(jìn)一步提升碎石的速度，但是結(jié)石碎片較大，排出難度較大，且對(duì)光纖造成的損傷也較大，而脈沖能量的安全性較高，不會(huì)對(duì)光纖產(chǎn)生較大損傷，結(jié)石粉碎更徹底，有利于結(jié)石碎片的排出，碎石過程中也不會(huì)發(fā)生明顯的結(jié)石移位效應(yīng)[17-20]。

本研究中，研究組患者的治療總有效率為97.37%，明顯高于對(duì)照組的總有效率76.32%，研究組患者的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療尿道結(jié)石的臨床效果顯著。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療尿道結(jié)石有利于進(jìn)一步減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，還可顯著提升治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-07）