基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視在多病種老年患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用研究

魏 星

(收稿日期：2016-10-19)

基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視在多病種老年患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用研究

魏 星

目的 分析基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視在多病種老年患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 我科2016年1月開始對(duì)出院并存兩種以上慢性疾病老年患者實(shí)施基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視，選擇預(yù)防性家庭訪視實(shí)施前(2015年7月～12月)為對(duì)照組和實(shí)施后(2016年1月～6月)為試驗(yàn)組,各55例。比較兩組各相關(guān)觀察指標(biāo)的差異性。結(jié)果 試驗(yàn)組安全用藥知信行評(píng)分和延續(xù)護(hù)理滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視對(duì)多病種老年患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，可顯著提高老年患者安全用藥知信行水平及延續(xù)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

延續(xù)護(hù)理；家庭訪視；安全用藥評(píng)估；老年人

continuity of care；home visits; safe medication assessment；aged

我國(guó)為全球老齡人口絕對(duì)數(shù)最多的國(guó)家，且表現(xiàn)出明顯的空巢化和高齡化特征[1]，預(yù)計(jì)2020年我國(guó)的老齡化水平將上升至17.17%[2]。在老齡人口中，大部分均處于多種慢性疾病并存的狀態(tài)[3]，這也意味著大部分老年患者需于居家養(yǎng)老期同時(shí)使用多種藥物控制病情[4]。而老年患者受限于年齡所致的身心機(jī)能衰退狀態(tài)，僅憑其自身很難完成高質(zhì)量的安全用藥管理[5]。以何種有效干預(yù)模式為老年患者居家期安全用藥提供保障，已成為急需解決的“帶病生存”老年人群居家護(hù)理難題。預(yù)防性家庭訪視是一種由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)預(yù)見性健康問題干預(yù)服務(wù)，幫助老年居家養(yǎng)護(hù)人群維持健康、促進(jìn)獨(dú)立的訪視模式[6]。本研究嘗試應(yīng)用基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視對(duì)多病種老年患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2016年1月開始對(duì)出院并存兩種以上慢性疾病老年患者實(shí)施基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視，選擇預(yù)防性家庭訪視實(shí)施前(2015年7月～12月)為對(duì)照組和實(shí)施后(2016年1月～6月)為試驗(yàn)組，各55例。對(duì)照組男性30例，女性25例，平均年齡(68.95±3.77)歲。合并三種疾病者40例，合并四種疾病者9例，合并四種以上疾病者6例。文化程度：大學(xué)11例，中學(xué)24例，小學(xué)13例，文盲7例。試驗(yàn)組男性29例，女性26例，平均年齡(69.05±3.28)歲。合并三種疾病者38例，合并四種疾病者10例，合并四種以上疾病者7例。文化程度：大學(xué)12例，中學(xué)22例，小學(xué)14例，文盲7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用電話隨訪方式對(duì)老年患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理。試驗(yàn)組實(shí)施基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視。

1.2.1 安全用藥評(píng)估工具 選擇 SMA 評(píng)估量表[6]為本研究的評(píng)估工具。該量表含20個(gè)條目，可用于對(duì)患者用藥管理情況的評(píng)估和潛在不安全用藥問題的識(shí)別性評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)合計(jì)為16個(gè),含3個(gè)維度。最高評(píng)估分值為28分，分值越高表明藥物管理的安全性越高。

1.2.2 預(yù)防性家庭訪視前準(zhǔn)備 責(zé)任護(hù)士擔(dān)任預(yù)防性家庭訪視工作，每次預(yù)防性家訪前，先與患者主治醫(yī)師聯(lián)系，對(duì)醫(yī)師提出的用藥方案進(jìn)行預(yù)習(xí)，掌握方案依據(jù)及相應(yīng)的用藥管理知識(shí)。

1.2.3 安全用藥篩查 責(zé)任護(hù)士于患者出院后1周內(nèi)行首次家庭訪視，持SMA評(píng)估量表與患者進(jìn)行面對(duì)面交流，通過(guò)量表提供的1～4項(xiàng)評(píng)估條目對(duì)患者安全用藥情況做出篩查：(1)無(wú)法對(duì)目前正在服用的藥物和用藥原因做出正確描述；(2)無(wú)法正確歸類不同疾病所對(duì)應(yīng)的相應(yīng)藥物；(3)無(wú)法正確描述目前用藥中各種藥物的應(yīng)用劑量；(4)目前用藥種類數(shù)量在三種及以上。凡是符合上述一項(xiàng)及以上者均視為存在不安全用藥問題。1.2.4 安全用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 責(zé)任護(hù)士繼續(xù)使用SMA評(píng)估量表對(duì)患者安全用藥風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步的觀察與詢問，16個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目分別為：無(wú)法對(duì)目前使用的每種藥物效用、劑量及管理形式做出說(shuō)明；目前所用藥物是從兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得；所用藥物間可能有相互作用風(fēng)險(xiǎn)性；自行完成從藥物容器中取藥的行為；給藥方案復(fù)雜；服用藥物有困難； 無(wú)幫助記住取藥內(nèi)容的方法；未掌握藥物儲(chǔ)藏方法；未掌握有一個(gè)可用于推測(cè)藥物不良反應(yīng)的癥狀；在沒有咨詢開藥者的情況下故意改變用藥劑量;對(duì)處方提供者的信任度不足;存在過(guò)量使用藥物現(xiàn)狀；認(rèn)為有酒精相關(guān)性問題；獨(dú)自一人居家生活；現(xiàn)用藥物種類≥5種；語(yǔ)言理解方面有障礙。訪視護(hù)士對(duì)于患者所存在的各風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行勾選，并詳細(xì)記錄風(fēng)險(xiǎn)因素存在的原因。

1.2.5 安全用藥風(fēng)險(xiǎn)處置 針對(duì)患者存在的安全用藥風(fēng)險(xiǎn)因素及產(chǎn)生原因，提供進(jìn)一步安全用藥風(fēng)險(xiǎn)處置服務(wù)。(1)立即給予現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)，如藥物效用、劑量及管理形式、藥物不良反應(yīng)觀察及處置、取藥儲(chǔ)藥方式、更改或過(guò)量用藥等方面所存在的認(rèn)知模糊與行為偏差，訪視護(hù)士即刻逐條實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，通過(guò)口頭講解、藥物管理手冊(cè)發(fā)放、技能示范、手把手操作等方式進(jìn)行知識(shí)強(qiáng)化和技能提升。(2)無(wú)法即刻加以干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，整理出待解決問題個(gè)案報(bào)告，返院后分別聯(lián)系相關(guān)人員協(xié)商解決方案，如獨(dú)自一人居家生活者，可聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定時(shí)提供上門安全用藥服務(wù)；因合并多種疾病致給藥方案復(fù)雜者，聯(lián)系各給藥醫(yī)師進(jìn)行在線用藥方案討論，尋求可能的簡(jiǎn)化方案或在無(wú)法簡(jiǎn)化的情況下探討如何幫助患者規(guī)避復(fù)雜方案所引發(fā)的安全用藥問題；語(yǔ)言理解方面存在障礙者，向?qū)I(yè)人士求教此種情況下如何向患者有效傳遞信息的方法與策略等。通過(guò)上述途徑獲得個(gè)性化安全用藥風(fēng)險(xiǎn)處置措施,并加以逐項(xiàng)逐條落實(shí)。1.2.6 安全用藥風(fēng)險(xiǎn)處置效果評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn) 首次預(yù)防性家庭訪視后，以每月1次的頻次連續(xù)實(shí)施6次家訪：(1)每次家訪時(shí)均對(duì)上次預(yù)防性家庭訪視后所實(shí)施的解決措施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)；(2)再次實(shí)施安全用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，動(dòng)態(tài)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)問題并提供針對(duì)性解決。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 安全用藥知信行水平的評(píng)價(jià)指標(biāo) 依據(jù)本研究特點(diǎn)與目的，自行編制老年慢性病患者安全用藥知識(shí)、態(tài)度和行為調(diào)查問卷。(1)安全用藥知識(shí)調(diào)查問卷含5個(gè)維度，共17個(gè)條目，分別為藥物基本認(rèn)知(4條目)、遵醫(yī)囑用藥知識(shí)(2條目)、老年人群用藥原則和特點(diǎn) (4條目)、藥物不良反應(yīng)和處理知識(shí)(3條目)及藥物質(zhì)量鑒定與儲(chǔ)藏(4條目)，各條目均以 “是”、“否”以及“不確定”三個(gè)選項(xiàng)，能正確回答賦1分，反之賦0分，分值范圍在0～17分，分值高低與患者安全用藥知識(shí)水平的高低呈正比；該問卷信度為0.852，效度為0.843。(2)安全用藥態(tài)度調(diào)查問卷含6個(gè)維度，共10個(gè)條目，分別為藥療害處(2條目)、藥療益處(2條目)、藥物選擇態(tài)度(2條目)、自我用藥管理態(tài)度(2條目)、藥物說(shuō)明書價(jià)值 (1條目)、遵醫(yī)囑用藥態(tài)度(1條目)，1～5分分別代表非常不同意至非常同意，分值范圍10～50分，分值高低與患者安全用藥態(tài)度呈正比；該問卷信度為0.864，效度為0.828。(3)安全用藥行為調(diào)查問卷內(nèi)容含5個(gè)維度，共13個(gè)條目，分別為自行購(gòu)藥行為(1條目)、閱讀藥品說(shuō)明書行為(1條目)、服藥行為(6條目)、監(jiān)測(cè)用藥效果行為 (1條目)、藥物儲(chǔ)藏行為(4條目)。分值范圍9～40分，分值高低與患者用藥行為安全性的高低呈正比。該問卷信度為0.857，效度為0.839。

1.3.2 護(hù)理滿意度的評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用自行編制的延續(xù)護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括護(hù)理評(píng)估準(zhǔn)確性、護(hù)理措施科學(xué)性、護(hù)理供給及時(shí)性、護(hù)理服務(wù)適宜性4個(gè)方面的滿意度調(diào)查。分值均為0～25分，合計(jì)100分，分值高低與延續(xù)護(hù)理滿意度的高低呈正比。該問卷信度為0.844，效度為0.850。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組安全用藥知信行評(píng)分的比較，表1

表1 兩組安全用藥知信行評(píng)分的比較 (分

2.2 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分的比較，表2

表2 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分的比較 (分

3 討論

我國(guó)老齡人口絕對(duì)數(shù)日趨增加的態(tài)勢(shì)，使老年人群的安全用藥問題也越來(lái)越受到關(guān)注與重視，不安全用藥問題成為老年人群療效及生命安全的重要負(fù)面影響因素[7]，老年患者因藥物毒性或不安全用藥問題所致的住院治療情況已占到總?cè)朐涸虻?0%之多[8]，對(duì)老年患者的不安全用藥問題做出積極應(yīng)對(duì)已勢(shì)在必行。3.1 應(yīng)用基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視對(duì)多病種老年患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，可顯著提高患者安全用藥知信行水平。本研究在多病種老年患者的延續(xù)護(hù)理實(shí)踐中引入基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視，從為患者提供不安全用藥行為預(yù)防性阻斷服務(wù)出發(fā)，借助于SMA這一科學(xué)有效的安全用藥評(píng)估工具來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的用藥管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，該工具所提供的結(jié)構(gòu)式訪談方式,可幫助訪視護(hù)士依據(jù)每個(gè)老年患者的具體情況對(duì)詢問內(nèi)容做出特定的設(shè)計(jì)，對(duì)各觀察詢問條目做出進(jìn)一步的解釋、詳細(xì)的解讀或者適宜性改述，以便使其更接近患者理解與接受能力，獲取對(duì)患者安全用藥風(fēng)險(xiǎn)因素更為全面準(zhǔn)確的認(rèn)定，從而為后續(xù)的護(hù)理處置打下可靠的基礎(chǔ)。預(yù)防性家庭訪視對(duì)患者安全用藥風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理處置分為兩個(gè)部分，對(duì)可即刻干預(yù)的問題立即做出反應(yīng)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者安全用藥知信行偏差的早期有效糾正。對(duì)無(wú)法即刻干預(yù)的問題做出歸納整理，審慎尋求相關(guān)專業(yè)人員的協(xié)助，以便獲得更為精準(zhǔn)專業(yè)的干預(yù)方案，提升了護(hù)理干預(yù)的科學(xué)性和實(shí)效性；基于安全用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視還將效果評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)等質(zhì)量管理理念與方法引入實(shí)踐過(guò)程之中，使患者所接受的延續(xù)護(hù)理呈現(xiàn)現(xiàn)代科學(xué)護(hù)理特色。表1結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后安全用藥知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分，均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。3.2 應(yīng)用基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視對(duì)多病種老年患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，有利于提高老年患者對(duì)延續(xù)護(hù)理的滿意度。表2結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后護(hù)理滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。其原因：(1)對(duì)多病種老年患者護(hù)理用藥安全問題給予了重點(diǎn)關(guān)注與強(qiáng)化干預(yù)。多病種老年患者需同時(shí)服用針對(duì)多個(gè)疾病的多種藥物，迫切需要掌握相關(guān)的用藥知識(shí)，以堅(jiān)定自身的用藥信心，提高藥物管理能力，滿足了患者的需求，護(hù)理供給與護(hù)理需求的高度匹配，可給患者良好的護(hù)理感受，從而提高滿意度。(2)延續(xù)護(hù)理活動(dòng)對(duì)患者安全用藥風(fēng)險(xiǎn)的全面準(zhǔn)確評(píng)估，保證了護(hù)理干預(yù)在問題指向性方面的精準(zhǔn)性，使后續(xù)護(hù)理提供更為及時(shí)和適宜；循環(huán)式持續(xù)改進(jìn)的護(hù)理活動(dòng)，維持延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量于動(dòng)態(tài)上升路徑之中，可獲得較為理想的護(hù)理結(jié)局，促使患者給出較高的滿意度評(píng)價(jià)。(3)以科學(xué)評(píng)估量表為護(hù)理工具、以審慎求證干預(yù)策略為護(hù)理準(zhǔn)則、以先進(jìn)管理理念為護(hù)理指引是安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視的基本特征，這些基本特征在實(shí)踐過(guò)程中全程向患者傳遞科學(xué)護(hù)理信息，有助于提升患者對(duì)護(hù)理措施科學(xué)性的評(píng)價(jià)。(4)強(qiáng)調(diào)在準(zhǔn)確評(píng)估基礎(chǔ)上對(duì)患者的不安全用藥知識(shí)、態(tài)度、行為加以針對(duì)性的糾正、扭轉(zhuǎn)和矯正，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)不安全用藥嚴(yán)重后果的預(yù)見性阻斷，有效解決患者用藥相關(guān)性護(hù)理問題，降低其因不安全用藥所致療效下降、毒副反應(yīng)上升、康復(fù)遲滯、健康受損的風(fēng)險(xiǎn)性，這也是患者滿意度上升的重要和主要推動(dòng)因素。

1 趙偉英，陳三妹，沈越超，等.健康老齡化視域下社區(qū)護(hù)理模式的研究[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2015，34(21)：2910～2913.

2 景麗偉，王愛平，閻蕾，等.基于聚類分析的社區(qū)慢性病老年人家庭訪視護(hù)理需求分類的研究[J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，44(8)：758～760.

3 陳蕾，李曼，李文霞，等.社區(qū)老年人慢性病與生活方式調(diào)查及分層護(hù)理模式構(gòu)想[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9)：1012～1015，1029.

4 翟曉晴,李卉青,黃敏,等.居家護(hù)理在老年慢性病患者出院延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(32):3870～3872.

5 錢宇英.神經(jīng)外科老年患者用藥安全因素分析與護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代養(yǎng)生(下半月版)，2015，(12):144～145.

6 張琪，叢云鳳，趙曉甦.瑞典用藥安全評(píng)估工具在老年人預(yù)防性家庭訪視中的應(yīng)用及啟示[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2015,21(27):3237～3239.

7 周雋，何淑娟，劉濤，等. 老年病人臨床安全用藥現(xiàn)狀及對(duì)策研究[J]. 全科護(hù)理，2014,12(36):3393～3394.

8 韓吉,梁宇,潘超慧.Beers標(biāo)準(zhǔn)在老年住院患者潛在性不適當(dāng)用藥分析中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016,35(6)：656～659.

(收稿日期：2016-10-19)

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.02.020

467000 河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 平頂山

魏星，女，大專，主管護(hù)師

R473.5；R452