合并腦微出血的腦梗死病人出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)性研究

魯建華

合并腦微出血的腦梗死病人出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)性研究

魯建華

目的 探討合并腦微出血(cerebral microbleed,CMB)的腦梗死病人急性期和恢復(fù)期出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)及可能原因。 方法 收集我院合并腦CMB的腦梗死病人160例(有CMB組),以及無(wú)CMB的腦梗死病人180例(無(wú)CMB組),通過比較2組急性期和恢復(fù)期出現(xiàn)腦出血的不同發(fā)生率,探討CMB對(duì)腦梗死出血轉(zhuǎn)化的影響。 結(jié)果 在腦梗死急性期病人中,2組出血的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而對(duì)于恢復(fù)期的病人,有CMB組病人出血的發(fā)生率較高(P<0.05)。恢復(fù)期服用阿司匹林病人中，合并CMB病人腦出血的發(fā)生率明顯高于無(wú)CMB組(16.3%比6.7%，P<0.05) 結(jié)論 CMB可增加腦梗死恢復(fù)期病人出血的發(fā)生率,尤其是那些服用阿司匹林的病人。CMB可能是一種逐漸進(jìn)展的腦微血管病。

腦梗死; 腦微出血; 出血轉(zhuǎn)化

腦微出血(cerebral microbleed,CMB)是一種獨(dú)特的腦微小血管病變,常見于腦出血病人,也存在于缺血性腦血管病病人。近年來,隨著磁敏感加權(quán)成像(SWI)的應(yīng)用，CMB的檢出率大大提高,特別是在腦梗死病人中[1]。隨之而來的問題是這部分缺血性腦卒中病人今后是否更容易出現(xiàn)腦出血轉(zhuǎn)化,溶栓、抗血小板、抗凝藥物治療是否會(huì)增加CMB病人出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。腦梗死出血轉(zhuǎn)化主要發(fā)生在急性期,而恢復(fù)期也有很大一部分病人并發(fā)腦出血。本研究旨在探討腦梗死不同時(shí)期并發(fā)出血與CMB的相關(guān)性,為卒中的診治及預(yù)防提供更多的臨床依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年6月在咸寧市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院,經(jīng)頭顱MRI+SWI證實(shí)合并CMB的腦梗死病人160例(有CMB組),年齡61～75歲,平均(70.7±3.6)歲;未合并CMB的腦梗死病人180例(無(wú)CMB組),年齡60～72歲,平均(65.2±4.4)歲,所有病人均排除腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形等疾病。急性腦梗死分為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成(90例)、心源性腦栓塞(76例)、小動(dòng)脈性腦梗死(174例),其他原因腦梗死未列入本次研究。

1.2 研究方法

1.2.1 記錄病人一般臨床資料:年齡、性別、高血壓、糖尿病、高血脂、房顫病史、吸煙史、飲酒史,并記錄癥狀、體征、影像學(xué)資料、口服藥物。對(duì)2組病人均分為急性期(發(fā)病3周內(nèi))和恢復(fù)期(發(fā)病3周后至1年半)兩階段研究。急性期內(nèi),采取靜脈溶栓及常規(guī)藥物治療?；謴?fù)期主要采用口服藥物治療,所有病人隨訪12～18月,記錄經(jīng)CT證實(shí)顱內(nèi)并發(fā)出血病人,排除隨訪期間存在腦外傷、腦腫瘤、血液病、酗酒以及失訪和死亡的病人。

1.2.2 影像學(xué)檢查:美國(guó)GE公司1.5T SingaHDx MRI,常規(guī)行MRI+SWI,由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生閱片。CMB在SWI序列上定義為質(zhì)地均一、直徑2～10 mm類圓形低信號(hào)缺失,排除血管流空、海綿狀血管瘤等。根據(jù)CMB所在部位分為皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)、基底節(jié)/丘腦區(qū)、幕下區(qū),并分別予以計(jì)數(shù)。按照CMB數(shù)目的多少,通常將CMB分為4級(jí):1級(jí)(無(wú)CMB);2級(jí),輕度(CMB 1～2個(gè));3級(jí),中度(CMB 3～10個(gè));4級(jí),重度(CMB>10個(gè))。

2 結(jié)果

2.1 2組腦梗死病人相關(guān)臨床資料比較 與無(wú)CMB組病人比較,有CMB組病人以腔隙性腦梗死(腔梗)居多(P<0.05),年齡較大，合并高血壓的比例更高(P<0.05),而2組在性別、糖尿病、高血脂及飲酒史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組腦梗死病人相關(guān)臨床資料比較

2.2 2組病人急性期出血轉(zhuǎn)化的比較 對(duì)于腦梗死急性期病人,無(wú)CMB組出血率為10.0%(18/180)，有CMB組出血率為15.0%(24/160)，2組出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腦梗死急性期腦出血主要見于靜脈溶栓后出血以及房顫病人并發(fā)的出血轉(zhuǎn)化,無(wú)論是在無(wú)CMB組還是在有CMB組，2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦梗死急性期并發(fā)腦出血概率的比較(n,%)

注：與無(wú)房顫者比較，*P<0.05；與無(wú)溶栓者比較，△P<0.05

2.3 2組病人恢復(fù)期出血轉(zhuǎn)化的比較 對(duì)于腦梗死恢復(fù)期病人,無(wú)CMB組出血率為6.1%(11/180)，有CMB組出血率為11.9%(19/160)，有CMB組病人腦出血發(fā)生率較高(P<0.05),尤其是那些服用阿司匹林的病人(P<0.05),而在使用抗凝藥物的病人之中,2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組腦梗死病人恢復(fù)期并發(fā)腦出血率的比較(n,%)

注：亞組內(nèi)比較，*P<0.05

3 討論

CMB是一種有出血傾向的微小血管病變,與腦梗死及腦出血間的復(fù)雜關(guān)系目前尚未完全明確,特別是CMB與腦梗死不同時(shí)期出血轉(zhuǎn)化方面的研究甚少。

既往的臨床研究資料顯示,CMB與高齡、高血壓、腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)病變密切相關(guān)[2]。我們?cè)趯?duì)一般臨床資料的研究中發(fā)現(xiàn),存在CMB腦梗死病人以小動(dòng)脈性腦梗死居多,高齡、高血壓的病人比例顯著高于無(wú)CMB組(P<0.05),而男性、糖尿病、高血脂等卒中危險(xiǎn)因素與CMB關(guān)系不大(P>0.05)。這進(jìn)一步證實(shí)了高齡、高血壓、腔隙性腦梗死可能是CMB發(fā)生的常見原因,而高齡、高血壓也是卒中常見的危險(xiǎn)因素。高血壓和高齡病人易出現(xiàn)微小血管病變及腔隙性腦梗死,而CMB可能是嚴(yán)重小血管病變的標(biāo)志[3]。CMB主要分布在皮質(zhì)-皮質(zhì)下和基底節(jié)等小血管分布豐富的區(qū)域,其發(fā)病率隨著年齡增加而增長(zhǎng)[4]。本研究中,CMB主要分布在皮質(zhì)-皮質(zhì)下及基底節(jié)區(qū),并發(fā)出血病人CMB分級(jí)多在3級(jí)及以上,出血部位亦多在皮質(zhì)及基底節(jié)區(qū)。對(duì)于老年病人,特別是高齡和高血壓病人,易出現(xiàn)高血壓動(dòng)脈病和腦淀粉樣血管病,在皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)血管可發(fā)生不同程度的淀粉樣變性或纖維玻璃樣變性,而基底節(jié)區(qū)由于高血壓性動(dòng)脈病變,可形成細(xì)小的動(dòng)脈瘤或者囊狀的動(dòng)脈壁擴(kuò)張,最終血管壁的完整性遭到破壞,增加了其滲透性,易發(fā)生血管滲漏現(xiàn)象,這可能是CMB和腦梗死出血轉(zhuǎn)化共同的病理生理基礎(chǔ)[3]。

CMB與腦出血高度相關(guān),兩者間存在一個(gè)出血體積轉(zhuǎn)化閾值,當(dāng)CMB體積達(dá)到一定的程度,就會(huì)向腦出血方向轉(zhuǎn)變[5]。對(duì)于存在CMB的急性腦梗死病人能否進(jìn)行溶栓目前還沒有公認(rèn)的指南。本研究中,靜脈溶栓和房顫是急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化的常見原因,由于缺血后血管壁損傷、血腦屏障破壞以及再灌注損傷,易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。然而,我們的觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn),在腦梗死急性期,有CMB組和無(wú)CMB組病人出血率無(wú)明顯差異,無(wú)論是溶栓后并發(fā)的出血,還是房顫病人并發(fā)的出血。這表明,CMB并沒有增加急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于合并CMB的急性腦梗死病人,我們不必過多擔(dān)心其出血風(fēng)險(xiǎn)而放棄靜脈溶栓以及抗凝治療。

我們對(duì)所有腦梗死病人隨訪了1～1.5年,發(fā)現(xiàn)一部分無(wú)CMB腦梗死病人出現(xiàn)CMB,大部分有CMB腦梗死病人的CMB病灶較前有所增加,CMB分級(jí)達(dá)到中重度者居多,合并CMB的病人出現(xiàn)再出血的比例較高(P<0.05),尤其是那些堅(jiān)持服用阿司匹林的病人(P<0.05),而在使用抗凝藥物的病人之中,沒有發(fā)現(xiàn)和CMB有相關(guān)性(P>0.05)。這表明CMB可能是一種逐漸進(jìn)展的腦微血管病。最新的一項(xiàng)薈萃分析顯示,合并CMB腦梗死病人繼發(fā)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性隨著CMB病灶數(shù)目的增多而增加,特別是當(dāng)CMB病灶≥5個(gè)時(shí)尤為明顯[6]。對(duì)于腦梗死病人應(yīng)用抗血小板藥物治療是否會(huì)增加CMB風(fēng)險(xiǎn),到目前還沒有一個(gè)定論。我們的觀察結(jié)果表明,抗血小板治療增加了CMB的發(fā)病率,對(duì)于有CMB腦梗死病人,阿司匹林有可能參與或影響了CMB的進(jìn)一步病理生理變化,進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加,華法林在這方面的作用則不明顯。這也提示我們,對(duì)于合并CMB的腦梗死病人,特別是CMB分級(jí)中度以上的高齡病人,在抗血小板治療方面應(yīng)予以密切觀察。

不過由于本研究的病例數(shù)和區(qū)域限制,此研究結(jié)果仍需要大規(guī)模的前瞻性研究,對(duì)CMB和腦梗死出血轉(zhuǎn)化間的關(guān)系有待進(jìn)一步的深入探討。對(duì)合并CMB的急性腦梗死病人,特別是老年病人應(yīng)予以高度重視,并加強(qiáng)腦梗死恢復(fù)期的隨訪和監(jiān)控。

[1] 王秀玲,汪泓,沈?yàn)榱?等.MR磁敏感成像在腦卒中病人腦微出血診斷中的價(jià)值[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2010,24(6):489-492.

[2] 張斌,張淑玲,付勝奇,等.急性腦梗死合并腦微出血的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(14): 67-69.

[3] Jia Z, Mohammed W, Qiu Y,et al.Hypertension increases the risk of cerebral microbleed in the territory of posterior cerebral artery: a study of the association of microbleeds categorized on a basis of vascular territories and cardiovascular risk factors[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(1):e5-11.

[4] Yang Q, Yang Y, Li C, et al. Quantitative assessment and correlation analysis of cerebral microbleed distribution and leukoaraiosis in stroke outpatients[J].Neurol Res, 2015,37(5):403-409.

[5] Greenberg SM,Nandigam RN,Delgado P,et al.Microbleeds versus macrobleeds:evidence for distinct entities[J].Stroke,2009,40(7):2382-2386.

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Relationship between hemorrhagic transformation after acute cerebral infarction and cerebral microbleed

LUJian-hua.

DepartmentofNeurology,XianningCentralHospital,theFirstHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofScienceandTechnology,Xianning437000,China

Objective To investigate the incidence rate and risk factors of hemorrhagic transformation after acute cerebral infarction during acute phase and convalescence phase. Methods 180 patients without cerebral microbleed(CMB) were enrolled as non-CMB group, and 160 patients with CMB were selected as CMB group.The incidence rate in different stage were compared between two groups, and the effect of CMB on hemorrhage transformation in patients with cerebral infarction was observed. Results There was no significant difference in the incidence rate of hemorrhagic transformation at acute phase between two groups(P>0.05).But at convalescence phase, the incidence rate of hemorrhagic transformation in CMB group was significantly higher than that in non-CMB group(P<0.05). Conclusions CMB may increase the incidence rate of hemorrhagic transformation in patients with cerebral infarction during convalescence phase,especially for those patients who are taking aspirin. CMB is likely to be a gradual progress of cerebral microvascular disease.

ischemic infarction; cerebral microbleed; hemorrhage transformation

437100湖北省咸寧市,咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 743.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.023

2016-05-26)