鹽酸消旋山莨菪堿聯(lián)合血栓抽吸對老年急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后心肌灌注及預后的影響研究

楊 光，姚曉偉，梁 磊，鄧紀釗，閆 莉，王 毅，李秀紅

·論著·

鹽酸消旋山莨菪堿聯(lián)合血栓抽吸對老年急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后心肌灌注及預后的影響研究

楊 光，姚曉偉，梁 磊，鄧紀釗，閆 莉，王 毅，李秀紅

目的 探討鹽酸消旋山莨菪堿聯(lián)合血栓抽吸對老年急性心肌梗死(AMI)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后心肌灌注及預后的影響。方法 選取陜西省人民醫(yī)院2015年1月—2016年1月收治的老年AMI患者80例，根據(jù)治療方法分為對照組和試驗組，每組40例。兩組患者均行PCI，試驗組患者于PCI中予以鹽酸消旋山莨菪堿聯(lián)合血栓抽吸治療。比較兩組患者PCI后1 h TIMI心肌灌注分級(TMPG)、校正的TIMI血流計幀數(shù)(cTFC)，PCI前及PCI后1個月心功能指標〔左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)〕及PCI后6個月心臟不良事件發(fā)生情況。結果 PCI后1 h試驗組患者TMPG優(yōu)于對照組，cTFC少于對照組(P<0.05)。PCI前兩組患者LVEDD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PCI后1個月試驗組患者LVEDD短于對照組，LVEF高于對照組(P<0.05)。PCI后6個月試驗組患者心臟不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結論 鹽酸消旋山莨菪堿聯(lián)合血栓抽吸可有效改善老年AMI患者PCI后心肌灌注、心功能及預后。

心肌梗死；山莨菪堿；血栓抽吸；心肌灌注；老年人；預后

楊光，姚曉偉，梁磊，等.鹽酸消旋山莨菪堿聯(lián)合血栓抽吸對老年急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后心肌灌注及預后的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(3)：28-31.[www.syxnf.net]

YANG G，YAO X W，LIANG L，et al.Impact of racanisodamine hydrochloride combined with thrombus aspiration on myocardial perfusion and prognosis of elderly acute myocardial infarction patients undergoing PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(3)：28-31.

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指心肌急性缺血、壞死，主要由冠狀動脈病變導致冠狀動脈供血不足或中斷，心肌長期缺血、心肌大面積壞死所致。近年來，AMI發(fā)病率呈不斷上升趨勢，且其病死率較高，已成為嚴重威脅人類生命健康的主要疾病之一[1-2]。研究表明，高齡是AMI患者預后不良的危險因素，老年AMI患者病死率約為15.7%[3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療AMI的首選方法，但由于受無復流現(xiàn)象等影響，PCI后部分AMI患者出現(xiàn)心肌再灌注損傷，預后較差，因此采取有效干預措施積極改善AMI患者PCI后心肌灌注及預后具有重要臨床意義[4]。本研究旨在探討鹽酸消旋山莨菪堿聯(lián)合血栓抽吸對老年AMI患者PCI后心肌灌注及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)無血液系統(tǒng)疾??；(3)行為、活動正常。排除標準：(1)Killip分級Ⅳ級者；(2)合并嚴重慢性肝、肺、腎等臟器病變及凝血功能障礙者；(3)合并其他心臟疾病者；(4)存在未能有效控制的合并癥者；(5)過敏體質(zhì)者；(6)合并甲狀腺功能亢進癥者；(7)合并精神疾病者。

1.2 一般資料 選取陜西省人民醫(yī)院2015年1月—2016年1月收治的老年AMI患者80例，均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的AMI診斷標準：(1)缺血癥狀：劇烈持久的心絞痛；(2)心電圖改變：ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯；(3)心肌損傷標志物水平升高：肌酸激酶同工酶(CK-MB)超過參考范圍上限兩倍或肌鈣蛋白I(TnI)>0.05 μg/L；(4)冠狀動脈造影檢查結果示左前降支大量血栓。根據(jù)治療方法將所有患者分為對照組和試驗組，每組40例。兩組患者性別、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、吸煙率、Killip分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.3 治療方法 兩組患者均于冠狀動脈造影檢查前3 d口服阿司匹林腸溶片(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20130078)300 mg及硫酸氫氯吡格雷片(樂普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20123116)150 mg；PCI前均靜脈注射普通肝素100 U/kg，手術每延長1 h則追加普通肝素100 U/kg。試驗組患者采用Extra Backup指引導管，經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈造影和PCI，造影前于冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油200 μg以緩解冠狀動脈痙攣；造影確定病變血管后將導絲送至病變血管遠端并將血栓抽吸導管沿導絲送至病變血管近端，采用負壓持續(xù)推送導管至血管病變遠端，再緩慢退回近端，反復抽吸血栓直至造影顯示無血栓征象后將抽吸導管撤出體外，病變血管遠端出現(xiàn)血流后快速注射鹽酸消旋山莨菪堿(國藥集團容生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H41023400)1 000 μg，分2次給藥，間隔5 min，再根據(jù)造影顯示的血管狹窄情況選用合適的球囊進行擴張及支架置入等。對照組患者除未行血栓抽吸及注射鹽酸消旋山莨菪堿外，其余治療均同試驗組。兩組患者PCI后均口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者PCI后1 h TIMI心肌灌注分級(TMPG)及校正的TIMI血流計幀數(shù)(cTFC)。采用數(shù)字減影血管造影(DSA)數(shù)字圖像處理系統(tǒng)，以阻塞遠端血管無血流灌注為TMPG 0級，以阻塞遠端血管有部分血流灌注但不能充分顯影為TMPG 1級，以阻塞遠端血管有血流灌注但需3個以上心動周期后才能充分顯影為TMPG 2級，以阻塞遠端血管能完全灌注且能迅速顯影為TMPG 3級。(2)比較兩組患者PCI前和PCI后1個月心功能指標：采用西門子SEQUDIA心臟超聲診斷儀進行檢測并采用雙平面辛普森法計算左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。(3)記錄兩組患者PCI后6個月心臟不良事件發(fā)生情況。

2 結果

2.1TMPG、cTFCPCI后1h試驗組患者TMPG優(yōu)于對照組，cTFC少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 心功能指標PCI前兩組患者LVEDD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PCI后1個月試驗組患者LVEDD短于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 兩組患者PCI后1hTMPG、cTFC比較

Table2ComparisonofTMPGandcTFCbetweenthetwogroupsafter1hourofPCI

組別例數(shù)TMPG〔n(%)〕0～1級2級3級cTFC(x±s,幀)對照組404(10.0)12(30.0)24(60.0)29±7試驗組402(5.0)7(17.5)31(77.5)24±6u(t)值4.7873.430aP值<0.05<0.05

注：TMPG=TIMI心肌灌注分級，cTFC=校正的TIMI血流計幀數(shù)；a為t值

Table3ComparisonofindexofcardiacfunctionbetweenthetwogroupsbeforeandafterPCI

組別例數(shù)LVEDD(mm)LVEF(%)PCI前PCI后1個月PCI前PCI后1個月對照組4052.34±7.2135.32±7.2729.83±2.2437.72±2.03試驗組4054.45±6.1223.64±8.8428.74±2.3044.33±1.94t值1.4116.4542.63018.234P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分數(shù)

2.3 心臟不良事件 PCI后6個月試驗組患者心臟不良事件發(fā)生率為30.0%，低于對照組的62.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.498，P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者PCI后6個月心臟不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

Table 4 Incidence of adverse cardiac events of two groups after 6 months of PCI

組別例數(shù)心絞痛心律失常心力衰竭再梗死對照組406(15.0)4(10.0)5(12.5)10(25.0)試驗組403(7.5)4(10.0)2(5.0) 3(7.5)

3 討論

AMI是臨床常見的心血管疾病之一，其發(fā)病率及病死率較高，PCI是目前臨床治療AMI的首選方法[5]。近年來，經(jīng)橈動脈路徑行PCI因術后壓迫時間短、患者無需臥床且并發(fā)癥較少而成為PCI的主流手術路徑[6]，但仍有部分AMI患者PCI后會出現(xiàn)無復流現(xiàn)象，即梗死灶重新恢復血流但缺血區(qū)域灌注不能維持的現(xiàn)象。目前，無復流現(xiàn)象的發(fā)生機制尚不明確，可能與以下兩方面因素有關：(1)微血管內(nèi)皮細胞腫脹、微血管外膠體滲透壓增高及血小板聚集導致微血管閉塞，進而導致心肌無法有效灌注；(2)末梢冠狀動脈痙攣或功能受損，PCI過程中破碎的斑塊(包括泡沫樣巨噬細胞、血栓碎片等)阻塞末梢冠狀動脈并刺激血管分泌血管收縮物質(zhì)，引起血管收縮而導致心肌無法灌注[7-8]。無復流現(xiàn)象是AMI患者PCI后嚴重并發(fā)癥之一，會嚴重影響患者心功能、PCI效果及預后等，尤其是對老年AMI患者。目前，臨床上尚無確切有效方案治療無復流現(xiàn)象，因此預防無復流現(xiàn)象的發(fā)生成為當前研究熱點之一。

血栓抽吸術是通過血栓抽吸導管破碎并吸出梗死動脈內(nèi)血栓或粥樣斑塊碎片，可有效預防冠狀動脈栓塞，改善心肌灌注；血栓抽吸過程中應保持最大負壓，從病變動脈近端開始緩慢反復抽吸，直至造影顯示無血栓征象。大量臨床研究表明，血栓抽吸簡單、實用、安全可靠，可有效清除血栓并恢復梗死動脈血供、改善心肌灌注、降低無復流現(xiàn)象發(fā)生率及患者病死率[9-10]。

山莨菪堿屬于M膽堿受體阻滯劑，可有效降低PCI后對比劑腎病發(fā)生率、減輕心肌灌注損傷及縮小心肌梗死面積，具有多重心腎保護作用，有利于減少無復流現(xiàn)象的發(fā)生[11-12]。鹽酸消旋山莨菪堿減輕AMI患者PCI后心肌再灌注損傷的機制包括以下幾個方面：(1)鹽酸消旋山莨菪堿能夠有效抑制乙酰膽堿及迷走神經(jīng)興奮性，進而改善微循環(huán)及血流灌注，減輕心肌再灌注損傷[13]；(2)鹽酸消旋山莨菪堿能增強免疫細胞功能，保護血管內(nèi)皮細胞功能，繼而減少缺血、缺氧所致心肌細胞壞死；(3)鹽酸消旋山莨菪堿可有效抑制Ca2+內(nèi)流，解除微血管痙攣并改善微循環(huán)；(4)鹽酸消旋山莨菪堿可有效清除體內(nèi)氧自由基并減輕氧自由基對細胞膜造成的損傷；(5)鹽酸消旋山莨菪堿可有效抑制血小板聚集及縮血管物質(zhì)的生成，減少PCI中微血栓的形成[14-15]。研究表明，PCI中行血栓抽吸并于冠狀動脈內(nèi)注射鹽酸消旋山莨菪堿能有效改善AMI患者心肌灌注，保護患者心功能[16-17]。

本研究結果顯示，PCI后1 h試驗組患者TMPG優(yōu)于對照組，cTFC少于對照組，表明鹽酸消旋山莨菪堿聯(lián)合血栓抽吸能有效改善老年AMI患者PCI后心肌灌注；PCI后1個月試驗組患者LVEDD短于對照組，LVEF高于對照組，表明鹽酸消旋山莨菪堿聯(lián)合血栓抽吸能有效改善老年AMI患者PCI后心功能；PCI后6個月試驗組患者心臟不良事件發(fā)生率低于對照組，提示鹽酸消旋山莨菪堿聯(lián)合血栓抽吸能有效改善老年AMI患者PCI后預后。

綜上所述，鹽酸消旋山莨菪堿聯(lián)合血栓抽吸可有效改善老年AMI患者PCI后心肌灌注、心功能及預后，值得臨床推廣應用。但本研究觀察時間較短、樣本量較小，其安全性等還有待長期隨訪研究進一步證實。

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心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)是目前臨床應用最廣泛的急性心肌梗死早期風險分層依據(jù)，而全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)更準確、全面，適用于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。C反應蛋白和B型尿利鈉肽等可作為中危風險急性心肌梗死患者進一步分層的參考指標。

作者貢獻：楊光進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；姚曉偉、梁磊、鄧紀釗、王毅進行試驗實施、評估、資料收集；閆莉、李秀紅進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李偉)

Impact of Racanisodamine Hydrochloride Combined with Thrombus Aspiration on Myocardial Perfusion and Prognosis of Elderly Acute Myocardial Infarction Patients Undergoing PCI

YANGGuang，YAOXiao-wei，LIANGLei，DENGJi-zhao，YANLi，WANGYi，LIXiu-hong

DepartmentofCardiology，thePeople′sHospitalofShaaxiProvince，Xi′an710068，ChinaCorrespondingauthor：LIXiu-hong，E-mail：13088967076@163.com

Objective To investigate the impact of racanisodamine hydrochloride combined with thrombus aspiration on myocardial perfusion and prognosis of elderly acute myocardial infarction patients undergoing PCI.Methods A total of 80 elderly patients with acute myocardial infarction were selected in the People′s Hospital of Shaaxi Province from January 2015 to January 2016，and they were divided into control group and test group according to therapeutic methods，each of 40 cases.Patients of the two groups received PCI，meanwhile patients of test group received racanisodamine hydrochloride combined with thrombus aspiration during PCI.TMPG and cTFC after 1 hour of PCI，index of cardiac function(including LVEDD and LVEF)before PCI and after 1 month of PCI，and incidence of adverse cardiac events after 6 months of PCI were compared between the two groups.Results After 1 hour of PCI，TMPG of test group was statistically significantly better than that of control group，and cTFC of test group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of LVEDD or LVEF was found between the two groups before PCI(P>0.05)；after 1 month of PCI，LVEDD of test group was statistically significantly shorter than that of test group，while LVEF of test group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).Incidence of adverse cardiac events of test group was statistically significantly lower than that of control group after 6 months of PCI(P<0.05).Conclusion Racanisodamine hydrochloride combined with thrombus aspiration can effectively improve the myocardial perfusion，cardiac function and prognosis of elderly acute myocardial infarction patients undergoing PCI.

Myocardial infarction；Anisodamine；Thrombus aspiration；Myocardial perfusion；Aged；Prognosis

李秀紅，E-mail：13088967076@163.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.007

2016-11-15；

2017-02-25)

710068陜西省西安市，陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科