導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)對腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙患者的影響

唐桂華，馬 榮，黃龍龍，丘東海，苗海鋒，黃小瓊，杜海蘭，肖衛(wèi)民

·適宜技能·

導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)對腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙患者的影響

唐桂華，馬 榮，黃龍龍，丘東海，苗海鋒，黃小瓊，杜海蘭，肖衛(wèi)民

目的 探討導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)對腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙患者的影響。方法 選取2013年2月—2015年7月東莞市人民醫(yī)院收治的腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙患者88例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組44例。對照組患者給予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用尿?qū)Ч芮蚰覕U(kuò)張術(shù)；治療終點為患者經(jīng)口進(jìn)食或治療6周。比較兩組患者吞咽功能康復(fù)效果、治療后吞咽進(jìn)食情況及治療前后咽通過時間、吞咽造影檢查(VFSS)評分，觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者吞咽功能康復(fù)效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后觀察組患者可進(jìn)水、可進(jìn)食流質(zhì)物、可進(jìn)食糊狀物、可進(jìn)食固體食物者所占比例均高于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者咽通過時間和VFSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者咽通過時間短于對照組，VFSS評分高于對照組(P<0.05)。兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)能有效改善腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙患者吞咽功能，有利于縮短吞咽功能恢復(fù)時間，促進(jìn)患者康復(fù)，且安全性較高。

卒中；吞咽障礙；咽??；導(dǎo)尿管；球囊擴(kuò)張術(shù)

唐桂華，馬榮，黃龍龍，等.導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)對腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙患者的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(3)：91-93.[www.syxnf.net]

TANG G H，MA R，HUANG L L，et al.Impact of urinary catheter balloon dilatation on dysphagia caused by cricopharyngeal achalasia in stroke patients[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(3)：91-93.

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高等特點；據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前腦卒中已成為全球范圍內(nèi)危及人類生命健康的3大疾病之首[1-2]。吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一，易導(dǎo)致患者誤吸、脫水及營養(yǎng)不良等，從而影響整體康復(fù)效果、延長康復(fù)時間并增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床研究顯示，伴有吞咽障礙的腦卒中患者誤吸后易發(fā)生吸入性肺炎、窒息等，嚴(yán)重時甚至?xí)＜盎颊叩纳踩玔3]。因此，尋找一種有效治療措施對改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能、提高患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。本研究旨在探討導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)對腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月—2015年7月東莞市人民醫(yī)院收治的腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)電視透視下吞咽功能檢查確診為環(huán)咽肌失弛緩癥；(2)無嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知障礙；(3)不伴有重要臟器功能不全；(4)既往無口腔、咽部及食管結(jié)構(gòu)異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組44例。對照組中男28例，女16例；年齡17～77歲，平均年齡(51.1±10.5)歲。觀察組中男29例，女15例；年齡16～78歲，平均年齡(51.3±10.4)歲。兩組患者性別(χ2=0.078)、年齡(t=1.024)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者給予常規(guī)康復(fù)治療，主要包括吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激治療、Vitalstim電刺激治療等。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)，具體如下：采用1%丁卡因于患者鼻孔內(nèi)行局部麻醉，使用注射器向?qū)蚬軆?nèi)注水以充盈球囊，確定球囊完好無損后將水抽出，并根據(jù)插鼻飼管的操作流程將導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食管內(nèi)，確定其進(jìn)入食管并完全穿過環(huán)咽肌后使用注射器抽取6～9 ml水注入導(dǎo)尿管球囊中，保證導(dǎo)尿管直徑增大約2.2 cm；隨后將導(dǎo)尿管緩緩向外拉出，直到有卡住感或拉不動，并在導(dǎo)尿管上做好標(biāo)記，作為下一次導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張的參考點。根據(jù)患者環(huán)咽肌緊張程度抽出適量水，直至感覺球囊拉出時能通過環(huán)咽肌且有一定阻力時維持2 min，如出現(xiàn)拉出時阻力銳減或有滑過感說明球囊已滑過環(huán)咽肌，此時應(yīng)迅速抽出球囊中水，重新將導(dǎo)尿管插入患者食管并完全穿過環(huán)咽肌后注水，反復(fù)上述操作4～5次，1次/d，6次/周。治療終點為患者經(jīng)口進(jìn)食或治療6周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者吞咽功能康復(fù)效果、治療后吞咽進(jìn)食情況及治療前后咽通過時間、吞咽造影檢查(VFSS)評分，觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)吞咽功能康復(fù)效果判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：吞咽功能康復(fù)效果分為顯效、有效和無效，其中顯效指口、咽通過時間正常，無誤吸；有效指口、咽通過時間較治療前縮短≥50%；無效指口、咽通過時間較治療前縮短<50%，甚至咽不進(jìn)。(2)咽通過時間：采用測壓法檢測咽通過時間，咽通過時間越短表明患者吞咽功能越好。(3)VFSS評分標(biāo)準(zhǔn)：口腔期：無法將口腔內(nèi)食物送入咽喉計為0分；無法形成食團(tuán)，只能將食物形成零碎狀流入咽喉計為1分；無法一次性將食物完全送入咽喉計為2分；一次吞咽并可把食物完全送入咽喉計為3分。延后期：無法引起喉上抬與軟腭弓上抬閉合，吞咽反射不充分計為0分；在會厭谷與梨狀隱窩存在大量食物殘渣計為1分；在會厭谷與梨狀隱窩殘留少量食物殘渣，且多次吞咽可完全將食物咽下計為2分；一次吞咽可將食物送入食管計為3分；誤咽：大部分誤咽且無嗆咳計為0分；部分誤咽且有嗆咳計為1分；少部分誤咽且無嗆咳計為2分；少部分誤咽且有嗆咳計為3分；無誤咽計為4分?？谇黄?、延后期及誤咽評分之和為VFSS評分，VFSS評分越高表明患者吞咽功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能康復(fù)效果比較 觀察組患者吞咽功能康復(fù)效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=3.159，P=0.002，見表1)。

表1 兩組患者吞咽功能康復(fù)效果比較〔n(%)〕

Table1Comparisonofrehabilitationeffectofswallowingfunctionbetweenthetwogroups

組別例數(shù)顯效有效無效對照組4411(25.0)22(50.0)11(25.0)觀察組4423(52.3)19(43.2) 2(4.5)

2.2 兩組患者治療后吞咽進(jìn)食情況比較 治療后觀察組患者可進(jìn)水、可進(jìn)食流質(zhì)物、可進(jìn)食糊狀物、可進(jìn)食固體食物者所占比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療后吞咽進(jìn)食情況比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of swallowing and eating status between the two groups after treatment

組別例數(shù)可進(jìn)水可進(jìn)食流質(zhì)物可進(jìn)食糊狀物可進(jìn)食固體食物對照組4418(40.9)17(38.6)24(54.5)16(36.4)觀察組4435(79.5)31(70.4)37(84.1)32(72.7)χ2值13.7108.9839.03011.733P值<0.001<0.0010.0030.001

2.3 兩組患者治療前后咽通過時間和VFSS評分比較 治療前兩組患者咽通過時間和VFSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者咽通過時間短于對照組，VFSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table3ComparisonofpharyngealpassingtimeandVFSSscorebetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別例數(shù)咽通過時間(s)VFSS評分(分)治療前治療后治療前治療后對照組440.28±0.020.21±0.032.23±0.576.41±0.54觀察組440.27±0.030.14±0.032.25±0.538.87±0.55t值1.84010.9440.17021.171P值0.069<0.0010.865<0.001

注：VFSS=吞咽造影檢查

2.4 并發(fā)癥 治療期間兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

近年來，我國腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且幸存的腦卒中患者大部分遺留吞咽功能障礙，主要表現(xiàn)為吞咽不能、咽下苦難及嗆咳等[6-7]。臨床研究顯示，腦卒中引起的吞咽障礙主要是由中樞或周圍神經(jīng)損傷所致，可發(fā)生于吞咽的任何階段，屬于一種運動功能障礙[8]。給予及時有效的干預(yù)措施可有效改善環(huán)咽肌失弛緩所致的吞咽障礙患者吞咽功能，降低營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥發(fā)生率，最終提高患者的生活質(zhì)量[9]。目前，臨床上治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙的手段較多，且均有一定治療效果，其中主要措施包括吞咽功能訓(xùn)練、電刺激等綜合康復(fù)治療。近年來，隨著醫(yī)療水平不斷提高，導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)開始用于治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙，且效果較好。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者吞咽功能康復(fù)效果優(yōu)于對照組，治療后觀察組患者可進(jìn)水、可進(jìn)食流質(zhì)物、可進(jìn)食糊狀物、可進(jìn)食固體食物者所占比例均高于對照組，與莊秀等[10]、施愛群等[11]研究結(jié)果相一致，表明導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙的療效確切。導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)并非僅對環(huán)咽肌進(jìn)行機(jī)械牽拉，其還可以通過患者主動吞咽球囊及球囊直徑變化而向大腦輸入環(huán)咽肌正常開放、關(guān)閉的信號，同時經(jīng)不斷反饋而有效地促進(jìn)皮質(zhì)及延髓之間通路聯(lián)系的重建，進(jìn)一步恢復(fù)皮質(zhì)對腦干吞咽中樞的調(diào)節(jié)作用，最終促使環(huán)咽肌恢復(fù)正常。此外，咽期是食團(tuán)經(jīng)咽進(jìn)入食管的一個過程，主要由一系列反射活動組成，進(jìn)行時間極短，而咽通過時間可綜合反映咽部順應(yīng)性、協(xié)調(diào)性及肌肉活動功能，可作為評價吞咽功能的半定量指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者咽通過時間短于對照組，說明導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)可有效縮短腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙患者的咽通過時間。此外，治療后觀察組患者VFSS評分高于對照組，究其原因筆者認(rèn)為重復(fù)多次球囊吞咽動作可形成重復(fù)的節(jié)律性動作，持續(xù)性刺激作為一種反饋信號會直接傳導(dǎo)至中樞模式發(fā)生器的神經(jīng)元，進(jìn)而刺激腦干內(nèi)的多種運動核，有利于興奮或抑制信號傳導(dǎo)給參與吞咽的肌肉，從而有效調(diào)控咽期反射性活動及模式化順序運動，最終達(dá)到改善患者吞咽功能的目的[12-15]。本研究進(jìn)一步評價導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)的安全性發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，說明導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙的安全性較高。

綜上所述，導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)能有效改善腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙患者吞咽功能，有利于縮短吞咽功能恢復(fù)時間，促進(jìn)患者康復(fù)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：謝武英)

Impact of Urinary Catheter Balloon Dilatation on Dysphagia Caused by Cricopharyngeal Achalasia in Stroke Patients

TANGGui-hua，MARong，HUANGLong-long，QIUDong-hai，MIAOHai-feng，HUANGXiao-qiong，DUHai-lan，XIAOWei-min

DepartmentofNeurology，thePeople′sHospitalofDongguan，Dongguan523000，China

Objective To investigate the impact of urinary catheter balloon dilatation on dysphagia caused by cricopharyngeal achalasia in stroke patients.Methods A total of 88 stroke patients complicated with dysphagia caused by cricopharyngeal achalasia were selected in the People′s Hospital of Dongguan from February 2013 to July 2015，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 44 cases.Patients of control group received conventional rehabilitation therapy，while patients of observation group received extra urinary catheter balloon dilatation based on conventional rehabilitation therapy；both groups treated for 6 weeks or till to oral-feeding.Rehabilitation effect of swallowing function，swallowing and eating status，pharynx passing time and video fluoroscopy swallowing study(VFSS)score before and after treatment were compared between the two groups，and incidence of complications during the treatment was observed.Results Rehabilitation effect of observation group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).The proportion of patients can flooding water，can eat liquid contents，can eat paste，can eat solid food of observation group was statistically significantly higher than that of control group after treatment,respectively(P<0.05).No statistically significant differences of pharynx passing time or VFSS score was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，pharynx passing time of observation group was statistically significantly shorter than that of control group，while VFSS score of observation group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).No one of the two groups occurred any serious complications during the treatment.Conclusion Urinary catheter balloon dilatation can effectively improve the swallowing function of stroke patients complicated with dysphagia caused by cricopharyngeal achalasia，is helpful to shorten the recovery time of swallowing function，promote the rehabilitation，with relatively high safety.

Stroke；Deglutition disorders；Pharyngeal muscles；Catheter；Balloon dilation

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項目(A2011706)；東莞市科技局科技項目(201110515001092)

R 743

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.023

2016-11-16；

2017-03-06)

523000廣東省東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科