經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生的Meta分析

陳進(jìn)渠+黃淼文+陳水云+劉漢昌

[摘要] 目的 比較經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療良性前列腺增生（BPH）的療效和安全性。 方法 檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、PubMed、Elsevier ScienceDirect等數(shù)據(jù)庫，收集HoLEP與TURP隨機(jī)對(duì)照研究的臨床文獻(xiàn)，觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、輸血率、腺體切除量、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間、最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）、國際前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）、尿道狹窄發(fā)生率等。 結(jié)果 經(jīng)過篩選最后納入9篇文獻(xiàn)，中文4篇，英文5 篇，共1080例患者。Meta分析結(jié)果：HoLEP與TURP相比具有出血少、無需輸血、術(shù)后留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間短、術(shù)后殘余尿少，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長。 結(jié)論 Meta分析示HoLEP與TURP相比，具有更安全、更可靠的優(yōu)點(diǎn)，且能縮短導(dǎo)尿時(shí)間及住院時(shí)間，有望取代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

[關(guān)鍵詞] 良性前列腺增生癥；鈥激光前列腺剜除；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；隨機(jī)對(duì)照研究；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R699.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）08-0015-06

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of transurethral holmium laser enamelectomy（HoLEP） and transurethral resection of prostate（TURP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH）. Methods The databases including CNKI， Wanfang， PubMed， Elsevier ScienceDirect were researched to collect The clinical data of HoLEP and TURP randomized controlled study. The observation indexes included operation time， blood transfusion rate， glandular resection， indwelling catheterization time， hospitalization time， maximum urinary flow rate（Qmax）， residual urine （PVR）， international prostate symptom score （I-PSS） and the incidence of urethral stricture， etc.. Results Nine articles were included finally in the study after screening， including 4 cases in Chinese and 5 cases in English. And there were 1080 patients totally. Meta analysis results showed that HoLEP had less bleeding， no blood transfusion， shorter postoperative indwelling catheter time， shorter hospital stay， less postoperative residual urine， longer operation time compared with TURP. Conclusions Meta-analysis shows that HoLEP has a safer and more reliable advantage， and especially can shorter catheterization time and hospitalization time. It is expected to replace transurethral resection of prostate to become a new "gold standard".

[Key words] Benign prostatic hyperplasia； Holmium laser enucleation of the prostate； Transurethral resection of the prostate； Randomized controlled study； Meta-analysis

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）簡稱前列腺增生，是老年男性常見病[1]，由于人類平均壽命的延長，使BPH在全球性老年人比重呈上升趨勢(shì)[2，3]，目前TURP是BPH 治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但TURP存在出血多、組織熱損傷、電切綜合征、前列腺腺體殘留、再次手術(shù)率高等諸多并發(fā)癥無法完美治療BPH。1993年Kabalin首次完成了第 l 例人的經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)。Michalak J等[4]認(rèn)為HoLEP具有出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可逐漸替代TURP，開創(chuàng)新的BPH治療時(shí)代。目前，關(guān)于HoLEP與TURP兩種治療方法效果比較的文獻(xiàn)較多，但結(jié)論不盡相同，且大多發(fā)表的文獻(xiàn)為單一研究機(jī)構(gòu)，并且單個(gè)研究的樣本量較局限，從而導(dǎo)致不能對(duì)HoLEP的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。本文運(yùn)用了循證醫(yī)學(xué)的原理及方法，結(jié)合相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，對(duì)目前公開發(fā)表的HoLEP與TURP治療的對(duì)比研究進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

由2名獨(dú)立的評(píng)價(jià)員檢索中、英文公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trials，RCT），通過計(jì)算機(jī)檢索：檢索CNKI（中國知網(wǎng)）、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、PubMed、Elsevier ScienceDirect等相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞：“鈥激光”；“前列腺增生癥”；“鈥激光前列腺剜除術(shù)”；“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)”。英文檢索詞為“Holmium laser enucleation of the prostate”O(jiān)R“HoLEP”；“Transurethral resection of the prostate”O(jiān)R“TURP”；“Randomized controlled trials”O(jiān)R“RCT”。所有檢索起始時(shí)間為建庫時(shí)間，截止時(shí)間為2016年6月30日，檢索語種設(shè)為中文及英文。手工檢索相關(guān)文章的參考目錄作為以上檢索策略的補(bǔ)充。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：關(guān)于經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。（2）研究對(duì)象：因良性前列腺增生癥導(dǎo)致膀胱出口梗阻患者，具有手術(shù)治療指證，排除前列腺癌、尿道狹窄、再次手術(shù)及神經(jīng)源性膀胱患者。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組：經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）；對(duì)照組：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。（4）研究觀察指標(biāo)：①圍手術(shù)期指標(biāo)評(píng)價(jià)：手術(shù)時(shí)間、輸血率、腺體切除量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間；②術(shù)后隨訪指標(biāo)：最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）、美國泌尿外科學(xué)會(huì)前列腺癥狀評(píng)分（AUA-SS）、國際前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、尿道狹窄發(fā)生率，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究中納入的患者合并有前列腺癌、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱或既往有尿道、前列腺手術(shù)史；（2）觀察性研究、評(píng)論性研究、非隨機(jī)對(duì)照研究；（3）重復(fù)研究不同文獻(xiàn)，只納入資料最全文獻(xiàn)；（4）綜述類文獻(xiàn)以及Meta分析類文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照以上的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)，文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法采用修改后Jadad 質(zhì)量計(jì)分法對(duì)納入的RCTs的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。修改后質(zhì)量計(jì)分表內(nèi)容（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生；（2）隨機(jī)化隱藏；（3）盲法；（4）撤出與退出。評(píng)分結(jié)果為1～5分（1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究）。

1.5資料提取

提取資料的內(nèi)容包括文獻(xiàn)的（1）發(fā)布情況：第一作者，發(fā)表時(shí)間，研究類型；（2）患者術(shù)前基本指標(biāo)：患者例數(shù)、年齡、前列腺體積、國際前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）；（3）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、輸血率、腺體切除量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間；（4）術(shù)后隨訪指標(biāo)：最長隨訪時(shí)間、術(shù)后最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）、國際前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）、尿道狹窄發(fā)生率等。資料提取由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行，然后核對(duì)，如果核對(duì)后存在不一致現(xiàn)象，再次分別查看原文獻(xiàn)后，再次核對(duì)雙方討論解決，如果經(jīng)過討論仍不能達(dá)成一致，則咨詢第三方。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager（Revman）5.3軟件進(jìn)行Meta分析[5]，計(jì)量資料采用均數(shù)差WMD、計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比OR為效應(yīng)量進(jìn)行合并。合并效應(yīng)量的區(qū)間估計(jì)以95%的可信區(qū)間（Confidence interval，CI）表示，假設(shè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果各入選的研究之間異質(zhì)性不明顯（P>0.1，I2<50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，并進(jìn)行Meta分析；如果各入選的研究之間存在異質(zhì)性（P<0.1，I2>50%）時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，用森林圖表示Meta分析的結(jié)果，用漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚，漏斗圖分布對(duì)稱，則表示無明顯發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

檢索PubMed、Elsevier ScienceDirect，共檢索出299篇英文文獻(xiàn)，經(jīng)過排除，最后剩余Tan AH[6]、Gupta N[7]、Ahyai S[8]、Montorsi F[9]、Chen Y[10]等5篇英文文獻(xiàn)；檢索中國知網(wǎng)及萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)，共檢索出384篇中文文獻(xiàn)，經(jīng)過排除，剩余聞竹[11]、孟小鑫[12]、史利華[13]、汪洋[14]等共4篇中文文獻(xiàn)。共計(jì)病例數(shù)1080例，此9篇文獻(xiàn)發(fā)表于2003年～2016年。見表1。

3 Meta分析

3.1納入文獻(xiàn)術(shù)前基線資料Meta分析

前列腺增生行手術(shù)治療，手術(shù)難易程度、手術(shù)時(shí)間快慢與患者前列腺大小有明確關(guān)系，前列腺大小又與患者年齡呈正相關(guān)[1]。將文獻(xiàn)中病例用Meta分析方法對(duì)HoLEP組與TURP組患者在年齡、術(shù)前前列腺大小、術(shù)前最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）方面進(jìn)行分析。如表3分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)前年齡、前列腺大小、Qmax、PVR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組患者不存在差異，結(jié)果具有可比性。見表2、3，圖1。

3.2 納入文獻(xiàn)圍手術(shù)期指標(biāo)的Meta分析

根據(jù)Meta分析結(jié)果提示HoLEP組在手術(shù)時(shí)間上比TURP組長，在切除前列腺組織上兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。HoLEP組則在輸血率、導(dǎo)尿時(shí)間及住院時(shí)間上優(yōu)于TURP組，HoLEP組手術(shù)術(shù)中出血少，一般無需輸血，術(shù)后導(dǎo)尿及住院時(shí)間短，提示其創(chuàng)傷相對(duì)小，患者恢復(fù)快。見表4、5，圖2-5。

3.3納入文獻(xiàn)術(shù)后隨訪的Meta分析

患者術(shù)后隨訪指標(biāo)主要有I-PSS、Qmax、PVR、尿道狹窄率、總并發(fā)癥發(fā)生率等，通過Meta分析，HoLEP組術(shù)后殘余尿較TURP組少，表明HoLEP組術(shù)后尿道梗阻解除優(yōu)于TURP組。術(shù)后I-PSS、Qmax、尿道狹窄率、并發(fā)癥發(fā)生率兩組無明顯差異。見表6、7。

4 討論

納入研究病例的術(shù)前基線分析：主要包含患者年齡、前列腺大小、最大尿流率（Qmax），殘余尿（PVR），經(jīng)Meta分析，各P值均大于0.05，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為HoLEP組與TURP組在患者選擇方面無差異、選擇偏倚。

納入研究患者圍手術(shù)期指標(biāo)分析：（1）手術(shù)時(shí)間：HoLEP組與TURP組在手術(shù)時(shí)間方面進(jìn)行Meta分析示：P<0.00001<0.05，HoLEP組手術(shù)時(shí)間較TURP組長，分析其原因如下：①HoLEP組用鈥激光將前列腺剜除比電切刀切割速度慢，止血需對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)，無法大片止血，效率低，剜除后需再用組織粉碎器將前列腺粉碎排除，Montorsi F等[9]的RCT研究統(tǒng)計(jì)示HoLEP組總手術(shù)時(shí)間：剜除時(shí)間為（38.57±19.8）min，組織粉碎時(shí)間（12.09±10）min，約占總手術(shù)時(shí)間的23.86%；②9篇RCT研究中有6篇均較TURP組切除前列腺多，在90%CI顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ahyai SA等[15]在2010發(fā)表的一篇Meta分析中之處，前列腺組織切除速度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，HoLEP組0.52 g/min，TURP組0.57 g/min。（2）留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間：對(duì)于患者術(shù)后留置尿管時(shí)間經(jīng)Meta分析示P=0.0001<0.05，住院時(shí)間經(jīng)Meta分析示P=0.00001<0.05，提示HoLEP組留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間均較TURP組明顯縮短，鈥激光剜除前列腺可以快速準(zhǔn)確找到前列腺腺體與前列腺外科膜間隙，達(dá)到解剖性切除前列腺，止血可靠，術(shù)中及術(shù)后出血少，且鈥激光穿透深度約為0.4 mm，減少對(duì)周圍組織損傷尤其膀胱頸及尿道損傷，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間及留置尿管時(shí)間均可明顯縮短，同時(shí)縮短住院時(shí)間。（3）輸血率：HoLEP組402例無輸血，TURP組398例輸血率2.01%，Meta分析示P=0.00001<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鈥激光激發(fā)后產(chǎn)生微爆破力量，可以震開前列腺腺體與前列腺外科膜的連接，可以準(zhǔn)確快速將前列腺從外科包膜內(nèi)剜除，避免切穿或殘留前列腺造成術(shù)中術(shù)后出血，HoLEP出血少，故圍手術(shù)期無需輸血。

納入研究術(shù)后隨訪指標(biāo)分析：殘余尿經(jīng)Meta分析示P=0.04<0.05，HoLEP組殘余尿較TURP組明顯少，考慮其原因應(yīng)為HoLEP組中切除前列腺較徹底，同時(shí)鈥激光對(duì)組織損傷小，穿透深度淺，能較好保護(hù)尿道括約肌及尿道周圍組織，保護(hù)患者排尿功能，故可以減少殘余尿。術(shù)后最大尿流率（Qmax）、尿道狹窄發(fā)生率、遠(yuǎn)期總并發(fā)癥的Meta分析示：以上各指標(biāo)P均大于0.05，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。HoLEP組術(shù)后臨床效果與TURP組無明顯差別。

Meta分析示經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）相比，具有更安全、更可靠優(yōu)點(diǎn)，縮短導(dǎo)尿時(shí)間及住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用，有望取代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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