強(qiáng)阿片類藥物治療癌痛引發(fā)便秘的中醫(yī)證候分布規(guī)律的臨床研究

洪朝金+盧麗琴+欽志泉+陳韻+孫馨

[摘要] 目的 探討強(qiáng)阿片類藥物治療癌痛引發(fā)便秘的主要中醫(yī)證候的特點(diǎn)及分布規(guī)律。 方法 應(yīng)用前瞻性、橫斷面調(diào)查方法，收集106例強(qiáng)阿片類藥物治療癌痛引發(fā)便秘患者四診信息，運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析。 結(jié)果 106例強(qiáng)阿片類藥物治療癌痛引發(fā)便秘的中醫(yī)證候可分為3類，分別是虛證，包括氣虛、陰虛及實(shí)證氣滯證。其中氣虛證患者44例，占41.50%；陰虛證患者36例，占33.96%；氣滯證患者26例，占24.52%。 結(jié)論 強(qiáng)阿片類藥物治療癌痛引發(fā)便秘的證候分布具有一定規(guī)律和特征，研究結(jié)果可為強(qiáng)阿片類藥物治療癌痛引發(fā)便秘的辨證論治提供客觀的辨證依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 強(qiáng)阿片類藥；便秘；中醫(yī)證候；數(shù)理統(tǒng)計(jì)

[中圖分類號] R256.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）08-0028-03

[Abstract] Objective To investigate the characteristics and distribution regularity of the main TCM syndromes of constipation caused by strong opioids in the treatment of cancer pain. Methods Four diagnostic informations of 106 patients with constipation caused by strong opioids in the treatment of cancer pain were collected by application of a prospective， cross-sectional survey method， and were analyzed by using mathematical statistics， combined with traditional Chinese medicine theory and clinical experience analysis. Results The traditional Chinese medicine syndromes of constipation caused by strong opioids for cancer pain in 106 patients could be divided into three categories， namely， deficiency， including Qi deficiency， Yin deficiency and empirical Qi stagnation. There were 44 cases of patients with Qi deficiency syndrome，accounting for 41.50%. There were 36 cases of Yin deficiency syndrome patients， accounting for 33.96%. And there were 26 cases of Qi stagnation， accounting for 24.52%. Conclusion There are certain regularity and characteristics in the distribution of traditional Chinese medicine syndromes of constipation caused by strong opioids for cancer pain.The results of the study can provide an objective dialectical basis for the treatment of constipation caused by strong opioids for cancer pain.

[Key words] Strong opioids； Constipation； TCM syndrome； Mathematical statistics

癌痛治療三階梯止痛方案中，對于中重度癌性疼痛，強(qiáng)阿片類藥物具有不可代替的位置[1-2]。然而強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)的便秘是急需解決的重要問題之一[3-5]。目前中醫(yī)藥治療由強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)的便秘獲得良好效果，但也存在一些問題，其中最主要的是目前該病的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。本研究采用流行病學(xué)調(diào)查方式，前瞻性地對106例強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘的四診資料，運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，分析強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘的證候分布規(guī)律和特征，為強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘的辨證論治提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 試驗(yàn)對象

患者來源于2015年1月～2016年10月浙江省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的住院腫瘤患者。均符合以下條件：（1）所選病例均為病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為惡性腫瘤患者，或雖未取得病理學(xué)依據(jù)，但有影像學(xué)及腫瘤學(xué)相關(guān)抗原等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診為惡性腫瘤，并出現(xiàn)中重度疼痛而應(yīng)用強(qiáng)阿片類藥物并引起便秘者。（2）使用強(qiáng)阿片類藥物后，排便間隔時(shí)間超過自己習(xí)慣1 d 以上，或兩次排便時(shí)間間隔3 d 以上；大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢；常伴腹脹、腹痛、口臭、納差、神疲乏力、頭眩心悸等。

1.2研究方法

按照統(tǒng)一制定的調(diào)查表對強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘患者進(jìn)行調(diào)查，采集病例的一般情況、中醫(yī)四診信息等。課題組參照《GB/T 16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分國家標(biāo)準(zhǔn)（GB）》[6]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]中描述的相關(guān)癥狀并結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專家的多年臨床經(jīng)驗(yàn)，制定出《強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘中醫(yī)證候調(diào)查表》，調(diào)查表中包括18個(gè)中醫(yī)癥狀、舌象和脈象。觀察者按照調(diào)查表中癥狀的順序依次進(jìn)行填寫，記錄時(shí)有該癥狀用“1”表示，無則用“0”表示。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用聚類分析法對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，歸納阿片類藥物引發(fā)便秘中醫(yī)證候規(guī)律。對調(diào)查問卷表中術(shù)前的18個(gè)中醫(yī)癥狀進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，排除出現(xiàn)頻數(shù)<5%的癥狀。剩余的中醫(yī)癥狀作為變量，按出現(xiàn)為1、未出現(xiàn)為0，導(dǎo)入SAS統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)集FX1，編輯相應(yīng)的語法程序進(jìn)行聚類分析。由于舌質(zhì)、舌苔、脈象不是簡單的0與1的關(guān)系，不作為變量列入，另行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1 患者一般狀況臨床資料

106例接受調(diào)查的患者中，男52例，占49%，女54例，占51%，男女比例 0.96∶1。年齡39～84歲，中位年齡62歲。其中肺癌患者35例，原發(fā)灶不明患者2例，鼻咽癌3例，胃癌11例，大腸癌19例，膽囊癌3例，胰腺癌9例，食管癌5例，卵巢癌4例，前列腺癌2例，肉瘤2例，肝癌3例，宮頸癌2例，輸卵管癌1例，子宮內(nèi)膜癌1例，乳腺癌2例，腎癌2例。

2.2患者主要中醫(yī)癥狀分布情況

（1）主要癥狀頻數(shù)分布分析：106例強(qiáng)阿片類藥物導(dǎo)致便秘患者出現(xiàn)的癥狀由高到低依次是神氣不足、食欲減退、神疲乏力、面色蒼白/萎黃，腹脹、腹痛、惡心、口干口臭、爪甲色淡、腰膝酸軟、小便短赤、盜汗、噯氣、自汗；出現(xiàn)頻率<5%的癥狀有小便清長、頭暈、心悸氣短、潮熱，不計(jì)入變量統(tǒng)計(jì)。依照調(diào)查表順序?qū)㈩l數(shù)>5%的14個(gè)癥狀列為X1～X14變量，用于統(tǒng)計(jì)分析。具體變量：X1=神氣不足，X2=食欲減退，X3=神疲乏力，X4=面色淡白/萎黃X5=腹脹，X6=腹痛，X7=惡心，X8=口干口臭，X9=爪甲色淡，X10=腰膝酸軟，X11=小便短赤，X12=盜汗，X13=噯氣，X14=自汗。見表1。

2.3 患者舌脈分布統(tǒng)計(jì)

（1）舌質(zhì)：舌質(zhì)淡紅44例（41.50%），舌紅36例（33.96%），舌淡26例（24.52%）；（2）舌苔：苔薄或白44例（41.50%），苔少36例（33.96%），苔薄黃26例（24.52%）。（3）脈象：脈細(xì)44例（41.50%），脈弱36例（33.96%），脈弦26例（24.52%）。

2.4 患者證候分布及辨證分型

依據(jù)14個(gè)變量所代表的中醫(yī)證候，并根據(jù)各證中癥狀出現(xiàn)的頻數(shù)，可將證候分為以下三類：第一類：神氣不足、面色淡白、爪甲色淡、頭暈、自汗。第二類：腹痛、腹脹、食欲減退、噯氣。第三類：神疲乏力、盜汗、口干口臭、腰膝酸軟、小便短赤。結(jié)合舌脈及請專家辨證，獲得以下三個(gè)證型：氣虛證：神氣不足、面色淡白、爪甲色淡、舌淡、苔白或薄白、脈細(xì)。陰虛證：神疲乏力、頭暈、自汗、盜汗、口干口臭、舌紅苔少脈弱。氣滯證：腹痛、腹脹、食欲減退、噯氣、舌淡紅、苔薄黃、脈弦。對106例患者進(jìn)行分類，其中氣虛者44例，占41.50%，陰虛者36例，占33.96%，氣滯者26例，占24.52%。

3 討論

癌痛是當(dāng)前臨床中普遍存在的一個(gè)世界性難題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，目前全世界癌癥患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛[8-9]；在我國，癌痛患者數(shù)量逐年上升，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院各期癌癥患者中的癌痛比例達(dá)51.1%～61.6%，其中晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率更是高達(dá)75%以上[10]。癌痛嚴(yán)重影響了癌癥患者的生活質(zhì)量和生存期[11]。

藥物是緩解癌痛的重要手段，臨床中強(qiáng)阿片類藥物的使用量呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，腫瘤患者生活質(zhì)量得到了明顯提高，同時(shí)也帶來了新的困擾。根據(jù)報(bào)道，服用強(qiáng)阿片類藥物的患者出現(xiàn)便秘的幾率高達(dá)90%～100%[12]。而患者因?yàn)榉脧?qiáng)阿片類藥物所引發(fā)的便秘，并不會(huì)因?yàn)殚L期用藥而產(chǎn)生耐受，在整個(gè)用藥過程中患者都飽受便秘的困擾，如果便秘癥狀不能得到及時(shí)有效的緩解控制，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常情緒、生活質(zhì)量和疾病治療，有些患者甚至?xí)l(fā)生麻痹性腸梗阻，甚至危及生命。強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)的便秘給患者帶來了極大的痛苦，是目前腫瘤患者亟需解決的重要問題之一。強(qiáng)阿片類藥物如嗎啡等主要以兩種方式影響胃腸道排便功能而引起便秘：直接作用于中樞胃腸動(dòng)力下降，腸液分泌減少；通過外周產(chǎn)生影響，最終引起胃腸動(dòng)力不同程度下降。因人體對阿片類藥物腸作用耐受性的產(chǎn)生緩慢，所以阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療過程中腸功能紊亂將持續(xù)存在[13-18]。

近年來，臨床中運(yùn)用中醫(yī)藥手段治療由強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)的便秘療效可靠，不良反應(yīng)少。在治療便秘的同時(shí)能改善患者的全身狀況，提高生活質(zhì)量，相比單純西藥治療，有明顯優(yōu)勢。中醫(yī)治療便秘方法靈活多樣，因人因時(shí)因地而異。但中醫(yī)治療在獲得肯定的同時(shí)，也存在一些問題[19-20]。包括中醫(yī)辨證分型混亂，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不能有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。由于研究多以文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為方法，且多為回顧性研究，同時(shí)強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘與傳統(tǒng)意義的便秘具有明顯的差異。因此對強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘的中醫(yī)證候的特點(diǎn)進(jìn)行研究，找出其分布規(guī)律，根據(jù)證候特點(diǎn)根據(jù)中醫(yī)辨證論治阿片類藥物引發(fā)便秘是亟需解決的問題。本研究采用流行病學(xué)調(diào)查方式，前瞻性地對所研究的106例強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘的四診資料，并運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘的證候分布規(guī)律和特征，為強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘的辨證論治提供了臨床依據(jù)。

本研究所涉及的患者均為中晚期腫瘤患者，受手術(shù)、化療、放療等治療因素的影響，患者處于氣血陰陽俱虛的狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為，強(qiáng)阿片類藥物辛香走竄，從肌肉血脈進(jìn)入人體，人體上下無處不到，通行于周身氣和津液，極易耗散精氣津液，因而強(qiáng)阿片類藥物的應(yīng)用，進(jìn)一步加重了氣虛、陰虛及氣滯癥狀，因此，強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘的中醫(yī)證型總體以虛證為主，包括氣虛、陰虛，也有實(shí)證氣滯證。

根據(jù)此次研究的結(jié)論，強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘的證候分布，以氣虛、陰虛、氣滯為主，治則治法總體應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主，兼顧理氣通滯。由于本次研究的病例有限，所得出的強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘中醫(yī)證候分型可能存在一定的局限性，下階段還需擴(kuò)大病例數(shù)并在更多臨床研究中心進(jìn)一步研究及驗(yàn)證，進(jìn)而為強(qiáng)阿片類藥物引發(fā)便秘的中醫(yī)證候分型提供更為精確的數(shù)據(jù)，并為中醫(yī)治療奠定基礎(chǔ)。

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