循證護(hù)理實踐準(zhǔn)備度評估量表的研制及信效度評價

黃 苗 顧 鶯 張玉俠 胡 雁 周英鳳

·論著·

循證護(hù)理實踐準(zhǔn)備度評估量表的研制及信效度評價

黃 苗1顧 鶯2張玉俠2胡 雁1周英鳳1

目的 構(gòu)建適合中國國情的循證護(hù)理實踐準(zhǔn)備度評估(CREBNA)量表，并檢驗其信度和效度。方法 通過對“健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進(jìn)框架”模式核心元素的文獻(xiàn)分析和質(zhì)性訪談形成CREBNA條目池，經(jīng)2輪德爾菲專家函詢對條目池進(jìn)行篩選，選取6名專家對CREBNA量表和條目行相關(guān)性評分，并計算內(nèi)容效度，形成CREBNA量表測試稿，在2016年復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院的培訓(xùn)班中以自愿原則選取三級醫(yī)院的護(hù)士或護(hù)理管理者為CREBNA量表測試稿測試對象，行條目篩選、探索性因素分析和維度劃分，并進(jìn)行信度分析，形成CREBNA正式量表。結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)分析和質(zhì)性訪談結(jié)果共形成包括3個維度61個條目的CREBNA量表條目池及其內(nèi)涵。2輪德爾菲專家函詢刪改25個條目。6名專家相關(guān)性評分一致性系數(shù)為0.861，量表內(nèi)容效度為0.976，所有條目的條目內(nèi)容效度為0.833～1，對4個條目表述進(jìn)行調(diào)整。CREBNA量表測試共發(fā)放問卷300份，有效問卷256份。各條目與對應(yīng)維度總分的相關(guān)系數(shù)為0.569～0.829(P<0.01)、 與CREBNA量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.482～0.781(P<0.01)，探索性因素分析共提取出3個因子，各條目的因子負(fù)荷量為0.455～0.853，累積解釋總變異量為62.5%，3個因子分別命名為證據(jù)、組織環(huán)境和促進(jìn)因素。CREBNA正式量表包括31個條目，總的Cronbach's α系數(shù)為0.959，3個維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.940、0.933和0.915，拆半信度為0.978，重測信度為0.917。結(jié)論 構(gòu)建的CREBNA量表具有良好的信度和效度，能夠用于評估開展循證實踐的準(zhǔn)備度，指導(dǎo)我國證據(jù)應(yīng)用的開展。

循證實踐; PARIHS模式; 組織變革準(zhǔn)備度; 量表; 信度; 效度

證據(jù)應(yīng)用通常被認(rèn)為是循證實踐中最具有挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)[1]。證據(jù)引入臨床可能受到多種因素的影響[2]，許多障礙因素都可能導(dǎo)致循證實踐活動失敗[3]。循證實踐準(zhǔn)備度是指醫(yī)務(wù)人員在開展循證實踐過程中，整個機構(gòu)、成員和環(huán)境在心理、行為和結(jié)構(gòu)方面的準(zhǔn)備情況[4]。有研究[5]指出，在證據(jù)應(yīng)用前，全面、有效地評估循證實踐過程，即對循證實踐準(zhǔn)備度進(jìn)行評估，能夠有效識別開展循證實踐的障礙因素，有針對性地制定干預(yù)策略，成功推進(jìn)循證實踐。

1998年Kitson教授[6]提出“健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進(jìn)框架(PARIHS)”，核心內(nèi)容為研究結(jié)果的成功應(yīng)用，由證據(jù)、證據(jù)實施時的組織環(huán)境和證據(jù)實施過程中的促進(jìn)因素共同作用[7]。多項研究[8～10]表明，PARIHS模式用于指導(dǎo)循證實踐是可行的。本研究旨在建立以臨床護(hù)理人員為對象、適合中國國情的循證護(hù)理實踐準(zhǔn)備度評估(Clinic Readiness to Evidence-based Nursing Assessment, CREBNA)量表，以推動臨床循證護(hù)理實踐發(fā)展。

1 方法

1.1 研究設(shè)計 通過對PARIHS模式核心元素的文獻(xiàn)分析和質(zhì)性訪談形成CREBNA項目池，以德爾菲法多輪專家函詢對項目池及內(nèi)涵進(jìn)行篩選確定，并對項目和條目行相關(guān)性評分，探索性因素分析劃分維度，對正式CREBNA量表行信度和效度分析。

1.2 CREBNA量表項目池的構(gòu)建 本文重點分析了10篇PARIHS模式框架的核心文獻(xiàn)，提煉了證據(jù)、組織環(huán)境和促進(jìn)因素的理論維度，涉及影響循證實踐的48個條目要素作為CREBNA量表基礎(chǔ)項目池，其中證據(jù)維度13個條目，組織環(huán)境維度22個條目，促進(jìn)因素維度13個條目。同時，自建訪談對象信息收集表和基于PARIHS模式形成的訪談提綱，以質(zhì)性訪談方法(每個訪談30～60 min，訪談人數(shù)遵循信息飽和原則)進(jìn)一步補充不同維度條目，形成CREBNA條目池及其內(nèi)涵一稿。

1.3 德爾菲法多輪專家函詢

1.3.1 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)[11]咨詢專家宜在15～50人。①循證護(hù)理理論研究者；②接受過JBI(Joanna Briggs Institute)循證護(hù)理實踐培訓(xùn)的臨床資深護(hù)士；③參與過量表構(gòu)建或漢化。

1.3.2 函詢問卷及定義[12]自建函詢問卷，以評分均數(shù)反映條目重要性(≥4分為重要)；回收率反映專家積極性；專家權(quán)威系數(shù)(Cr)反映專家權(quán)威程度(≥0.7認(rèn)為較好)；變異系數(shù)(CV)>0.25為專家評分一致性差；肯德爾和諧系數(shù)(Kendall W)反映專家意見離散程度(0～1之間，越大說明協(xié)調(diào)性越好)。

1.3.3 項目刪除標(biāo)準(zhǔn) 刪除符合以下任意1項的條目：①評分均數(shù)<4分；②CV﹥0.25。鑒于量表的條目刪存綜合因素復(fù)雜，僅以評分均數(shù)和CV不能真實體現(xiàn)條目的價值，故課題組最終會結(jié)合專家意見及臨床實際情況決定，形成CREBNA條目池及其內(nèi)涵二稿。

1.4 CREBNA量表測試稿的形成 在函詢專家中選取6名專家對CREBNA條目池及其內(nèi)涵二稿行相關(guān)性評分。6名評價者的一致性(IR)>0.8認(rèn)為一致性較好[13]；條目內(nèi)容效度(I-CVI)≥0.78和量表內(nèi)容效度(S-CVI)≥0.9，認(rèn)為內(nèi)容效度較優(yōu)[13]。課題組專家再次對條目進(jìn)行調(diào)試和優(yōu)化，形成CREBNA量表測試稿。

1.5 CREBNA量表測試方法 根據(jù)文獻(xiàn)[14]行因素分析預(yù)試樣本量最好為量表題項數(shù)的5倍。依此行CREBNA量表測試樣本量估算。①在2016年復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院的培訓(xùn)班中以自愿原則選取三級醫(yī)院的護(hù)士或護(hù)理管理者參與CREBNA量表測試稿測試。②研究者以小組形式宣講研究目、意義和測試內(nèi)容，當(dāng)場發(fā)放量表，每人獨立填寫，當(dāng)場收回。③各條目等矩賦1～5分：完全不符合、基本不符合、部分符合、基本符合、完全符合。④無效問卷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[15]規(guī)定：答案呈現(xiàn)同一性作答，同一條目選取多個答案，漏填條目≥3個。⑤極端值處理[14]：匯總各個條目得分并從高至低排序，采用獨立樣本t檢驗比較前27%和后27%的條目得分差異，保留決斷(CR)值>3(P<0.05)條目，余條目刪除。⑥相關(guān)分析：通過Pearson相關(guān)性檢驗分析各條目與量表及所屬維度總得分間的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r<0.4，則考慮將該條目刪除[14]。⑦探索性因素分析：根據(jù)探索性因素分析結(jié)果確定量表維度，優(yōu)化量表結(jié)構(gòu)，行Kaiser-Meyer-Olkin(KMO值)及Bartlett球形檢驗，當(dāng)KMO值>0.7且Bartlett球形檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義時(P<0.05)，說明適合進(jìn)行因素分析[14]。采用主成分分析、正交轉(zhuǎn)軸、最大變異法自動提取特征根>1的因子，因子負(fù)荷>0.4則進(jìn)入因子矩陣，陡坡圖幫助確定因子數(shù)目，刪除具有多重負(fù)荷且負(fù)荷值比較接近、因子中少于3個條目的因子，每次因素分析后，觀察條目分布并確定條目刪減，每刪除1個條目均重新進(jìn)行因素分析，最終調(diào)整條目的所處維度。解釋總變異量(即所提取的因子聯(lián)合解釋所有變量)達(dá)到50%，則表明結(jié)果可接受，若達(dá)到60%，則表明提取后保留的因子理想[14]。⑧CREBNA量表Cronbach's α系數(shù)>0.8，分量表Cronbach's α系數(shù)>0.7，說明較為可靠。⑨拆半信度：將測量條目按奇偶項分兩半，分別記分，測算出兩半分?jǐn)?shù)的相關(guān)系數(shù)。⑩重測信度：對量表測試中方便聯(lián)系的20名受試對象間隔14～20 d行重測，運用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗復(fù)測信度[16]。

1.6 統(tǒng)計分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入和處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)性訪談結(jié)果 基于10篇PARIHS模式核心文獻(xiàn)[17]確立的證據(jù)、組織環(huán)境、促進(jìn)因素3個維度的48個條目，質(zhì)性訪談了14名護(hù)理專家，其中護(hù)理教師2名、護(hù)理部管理者3名、護(hù)士長8名、護(hù)士1名，新增加了13個條目，形成了CREBNA項目池及其內(nèi)涵一稿，證據(jù)維度17個條目，組織環(huán)境維度25個條目，促進(jìn)因素維度19個條目。

2.2 專家函詢結(jié)果 符合本文專家函詢納入標(biāo)準(zhǔn)的27名護(hù)理專家參與了2輪函詢。18名來自醫(yī)院，均為臨床管理者，9名來自護(hù)理院校；平均工作14.4年；77.7%為碩、博士學(xué)歷；2輪函詢均發(fā)放27份問卷，第1輪全部回收，第2輪回收26份；Cr=0.85，第1、2輪Kendall W分別為 0.163(P<0.000)和0.236(P<0.000)。第1輪后證據(jù)維度14個條目(原條目17個，第1輪刪除4個，第2輪增加1個，簡述為17-4+1)、組織環(huán)境維度19個條目(25-9+3)、促進(jìn)因素維度13個條目(19-6-0)；第2輪后證據(jù)維度12個條目(14-2)、組織環(huán)境維度14個條目(19-5)、促進(jìn)因素維度10個條目(13-3)；形成CREBNA量表項目池及其內(nèi)涵。

2.3 條目內(nèi)容效度測試結(jié)果 6名專家對CREBNA條目IR為0.861；S-CVI為0.976，I-CVI為0.833～1，對4個條目語言措辭進(jìn)行調(diào)整，最終形成CREBNA量表測試稿，3個維度，36個條目(表1)。

表1 CREBNA量表因素分析結(jié)果

2.4 CREBNA量表信度和效度

2.4.1 測試人群一般情況 共發(fā)放問卷300份，有效問卷256份(85.3%)。平均年齡(29.8±6.5)歲，本科以上學(xué)歷140人(54.7%)，平均工作(8.5±7.2)年，從事護(hù)理管理工作39人(15.2%)，中級及以上職稱46人(18.0%)。

2.4.2 條目分析結(jié)果 36個條目CR均>3(7.8～14.6，P<0.01)，條目有較好的區(qū)分度；各條目與對應(yīng)維度(r為0.569～0.829，P<0.01)和CREBNA總分(r為0.482～0.781，P<0.01)相關(guān)性較好。

2.4.3 探索性因素分析結(jié)果 KMO值為0.941，Bartlett球形檢驗χ2=7 232.995，P<0.001,適合行因子分析。主成分分析、正交轉(zhuǎn)軸和最大變異法自動提取出5個因子(特征值>1)，累積解釋總變異量為67.1%，所有因子負(fù)荷均﹥0.4。其中，因子5僅包含條目30，因此將其刪除后，對剩余35個條目進(jìn)行第2次因子分析，共提取了5個因子，但條目27和28在因子3和因子5上顯示載荷量均衡，均是對個人層面促進(jìn)因素的評估，課題組討論認(rèn)為，對促進(jìn)者而言，豐富的臨床經(jīng)驗較權(quán)限更為重要，因此保留條目27,刪除條目28。依次經(jīng)過3輪因子分析，分別刪除條目23、24和25，余31個條目再次進(jìn)行因子分析，KMO值為0.945，Bartlett球形檢驗χ2=6 011.0，P<0.001，結(jié)合特征值和陡坡圖(圖1，陡坡圖在第4個因素以后下降趨緩，幾乎為平坦?fàn)顟B(tài))抽取3個共同因子，累積解釋的總變異量為62.5%，3個因子分別正式命名為證據(jù)、組織環(huán)境和促進(jìn)因素維度，各條目的因素分析結(jié)果見表1。

圖1 探索性因子分析陡坡圖

2.4.4 信度分析 CREBNA量表總Cronbach's α系數(shù)為0.959，證據(jù)、組織環(huán)境和促進(jìn)因素維度分別為0.940、0.933和0.915；總相關(guān)系數(shù)為0.958，拆半信度為0.978；總重測信度為0.917，證據(jù)、組織環(huán)境和促進(jìn)因素維度分別為0.849、0.896和0.905。

3 討論

隨著全球循證衛(wèi)生保健的發(fā)展，諸多循證實踐機構(gòu)致力于開展基于證據(jù)的最佳實踐[18～20]，依托于澳大利亞JBI循證衛(wèi)生中心的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)，結(jié)合中國循證實踐背景，越來越多最佳證據(jù)引入臨床[21～23]，但幾乎所有研究在證據(jù)應(yīng)用前均未進(jìn)行循證實踐準(zhǔn)備度的評估，除了評估過程繁瑣外，很大程度上是由于缺乏有效、可靠、適宜的評估工具或手段去衡量當(dāng)前臨床實踐[24～26]。

本研究構(gòu)建了CREBNA量表，包括證據(jù)、組織環(huán)境和促進(jìn)因素3個維度共31個條目，總Cronbach's α系數(shù)為0.959，總重測信度為0.917，量表的信度較高；所有條目與量表總分及各維度總分之間的相關(guān)性較好，探索性因子分析顯示3個因子可以解釋總變異量的62.5%，所有條目因子負(fù)荷均>0.45，說明各條目與所屬因子聯(lián)系密切。

目前世界范圍內(nèi)基于PARIHS模式構(gòu)建的循證實踐準(zhǔn)備度評價工具只有2009年Helfrich等[27]在實施美國退伍軍人事務(wù)部(VA)質(zhì)量改進(jìn)項目中構(gòu)建的組織變革準(zhǔn)備度評價工具(ORCA)，ORCA量表包括3個主量表、19個子量表、77個條目，但“證據(jù)主量表”的信度較低，僅針對VA中的特定項目，缺乏同質(zhì)性，且條目冗雜，應(yīng)用過程較繁瑣。本研究中量表結(jié)構(gòu)與之基本一致，但證據(jù)維度的信度較其更優(yōu)(Cronbach's α系數(shù)0.940vs0.74),且條目較少，更易于在臨床實踐中推廣。

在CREBNA量表的構(gòu)建過程中，通過文獻(xiàn)分析結(jié)合質(zhì)性訪談，盡可能全面地納入了評估循證實踐準(zhǔn)備度的諸多要素，并關(guān)注中國循證實踐的文化特異性，通過多輪專家函詢和課題組討論控制量表質(zhì)量，確保量表能夠準(zhǔn)確評估即將實施循證實踐單元的準(zhǔn)備度情況。①在條目池形成階段，條目來源包括理論框架和質(zhì)性訪談，其中48個條目來源于框架本身；質(zhì)性訪談補充13個條目，如“證據(jù)內(nèi)容在醫(yī)療/護(hù)理權(quán)責(zé)范圍內(nèi)”、“團(tuán)隊執(zhí)行力”等是來自開展過循證實踐研究者的體驗和描述。②2輪專家函詢刪除和合并三級項目共25個，刪除條目“領(lǐng)導(dǎo)者有良好的時間管理能力”(理由：并非開展循證實踐的特異能力)，“有明確的組織架構(gòu)”(理由：針對病房層面而言，組織架構(gòu)的概念過大)等；對部分條目表述進(jìn)行調(diào)試，如將“證據(jù)實施對單元中醫(yī)務(wù)人員是有益的”變更為“證據(jù)的應(yīng)用能夠提升單元整體護(hù)理質(zhì)量”，“實踐團(tuán)隊能夠與其他學(xué)科/部門良好合作”調(diào)整為“良好的多學(xué)科合作的文化氛圍”等。③因子分析后量表結(jié)構(gòu)與理論編制量表結(jié)構(gòu)基本一致，但條目22“有機會參與病區(qū)相關(guān)事務(wù)的決策”及條目26“所在病區(qū)信息資源足夠”本屬于組織環(huán)境維度，在因素分析中屬于因子3促進(jìn)因素維度，經(jīng)課題組討論，組織環(huán)境維度所評估的領(lǐng)導(dǎo)力及組織文化是組織所固有的本質(zhì)，但開展循證實踐所需的信息資源并非是組織所特有，應(yīng)當(dāng)作為促進(jìn)因素在證據(jù)應(yīng)用中發(fā)揮作用；而民主決策并非證據(jù)應(yīng)用的必須要素，因此可作為個人層面的促進(jìn)因素歸入促進(jìn)因素維度。對于組織環(huán)境和促進(jìn)因素維度元素的交叉，這也可能與PARIHS模式本身缺乏清晰的元素定義及范疇有關(guān)[28]。

本研究局限性：①由于循證實踐發(fā)展的地區(qū)差異，國內(nèi)目前開展循證實踐的醫(yī)院數(shù)量相對有限，導(dǎo)致CREBNA量表的測試僅在上海地區(qū)開展證據(jù)應(yīng)用的單位，推廣應(yīng)用時有一定局限性；②未對探索出來的因子進(jìn)行驗證并大樣本應(yīng)用。

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(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

Development and evaluation of reliability and validity of Clinic Readiness to Evidence-based Nursing Assessment scale

HUANGMiao1,GUYing2,ZHANGYu-xia2,HUYan1,ZHOUYing-feng1

(1SchoolofnursingFudanuniversity,Shanghai20032,China; 2Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China)

Corresponding Author：GU Ying，E-mail: guying0128@aliyun.com

ObjectiveTo develop a Clinic Readiness to Evidence-based Nursing Assessment(CREBNA)scale and test its reliability and validity.MethodsAccording to the qualitative interviews, scoping review of promoting action on research implemrntation in health severice (PARIHS) model results obtained primary item pool of CREBNA. After two rounds of experts evaluation，the CREBNA item pool of EBNP readiness was established, the questionnaire was formed based on item pool, the test version of CREBNA was identified by experts, judgment of the relevance between the item and dimensions in the expected structure, and the content validity of questionnaire. Convenience sampling was used in the research, clinical nurses who were participants in training course of Fudan University School of Nursing in 2016 were selected as investigators. The dimensions, reliability and validity of this scale were tested by exploratory factor analysis and reliability analysis.ResultsThe CREBNA item pool included 3 dimensions,36 items. CREBNA questionnaire of 36 entries was formed based on item pool, the S-CVI of scale was 0.976. 256 questionnaires were included in the final analysis，the correlations between items and the scale total score ranged from 0.482-0.781(P<0.01)，3 factors were extracted by exploratory factor analysis and labeled as Evidence, Context, Facilitation, 62.524% of total variance were explained. The formal scale contained 31 items, The Cronbach α coefficients were 0.959 for the total scale and 0.915-0.940 for the subscales. The test-retest reliability was 0.917 and split-half reliability coefficient was 0.978 for the total questionnaire.ConclusionIt suggested that the CREBNA scale was reliable and valid enough to be applicable to evaluate the evidence-based practice process.

Evidence-based Practice; Promoting action on research implementation in health service model; Organizational readiness to change; Scale; Reliability; Validity

美國中華醫(yī)學(xué)會基金會(CMB)護(hù)理青年教師科研基金(13-168-201503)

1 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 上海,200032；2 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海,201102

顧鶯，E-mail: guying0128@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.02.008

2017-03-01

2017-03-27)