經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管在普通兒科病房中長期輸液患兒應(yīng)用的可行性研究

余卓文 顧 鶯 張玉俠 黃 瑛 沈國妹 胡曉靜

·論著·

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管在普通兒科病房中長期輸液患兒應(yīng)用的可行性研究

余卓文 顧 鶯 張玉俠 黃 瑛 沈國妹 胡曉靜

目的 分析經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在普通兒科病房中需中長期輸液患兒中應(yīng)用的必要性及可行性，為普通兒科病房開展PICC置管提供依據(jù)。方法 納入2015年12月至2017年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院呼吸和消化科病房住院的符合PICC適應(yīng)證且監(jiān)護(hù)人同意PICC置管的連續(xù)病例，對置管原因、并發(fā)癥、導(dǎo)管結(jié)局及相關(guān)效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果 60例PICC置管患兒(其中1例為禁忌證置管)進(jìn)入本文分析，男38例，女22例，年齡1月4 d至14歲。置管原因包括輸注胃腸外營養(yǎng)(PN) 45例(75.0%)，靜脈輸液>6 d 9例(15.0%)，可預(yù)計的外周靜脈通道無可選擇的風(fēng)險6例(10.0%)。導(dǎo)管實際留置時間(17.2±10.7)d，總留置時間為1 033導(dǎo)管日。22例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥23例次(22.3例次/1 000導(dǎo)管日)。其中，導(dǎo)管異位7例次，導(dǎo)管堵塞6例次，靜脈炎3例次，導(dǎo)管破/斷裂3例次，誤傷動脈2例次，靜脈痙攣1例次，靜脈回流受阻1例次。經(jīng)原位治療后18例次導(dǎo)管繼續(xù)使用，5例次拔管。導(dǎo)管結(jié)局：計劃拔管42例(70.0%)，非計劃拔管5例(8.3%)，包括導(dǎo)管破/斷裂、導(dǎo)管堵塞無法再通各2例，無法糾正的靜脈回流受阻1例，帶管轉(zhuǎn)科/出院13例(21.7%)。平均穿刺時間(68.2±43.5)min，PICC置管費(fèi)用/住院總費(fèi)用為7%。結(jié)論 普通兒科病房中長期輸液患兒行PICC置管必要且可行，使用中需加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理。

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管； 兒童； 并發(fā)癥

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)作為中長期輸液導(dǎo)管，在兒科領(lǐng)域多用于血液腫瘤科需要化療的患兒[1]和新生兒科外周靜脈穿刺困難、輸注胃腸外營養(yǎng)(PN)、輸注刺激性藥物的患兒[2]。隨著兒科專科醫(yī)院普通病房?？苹潭?、危重復(fù)雜度越來越高，靜脈通路的建設(shè)日漸重要。但國內(nèi)由于主動靜脈治療理念薄弱等原因，PICC較少在普通兒科病房使用，而PICC在國外兒科各病種中使用較普及[3]。本文探討PICC在普通兒科專科病房使用的必要性及可行性，匯總分析置管風(fēng)險，為國內(nèi)普通兒科病房開展PICC置管提供依據(jù)。

1 方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)2015年12月至2017年2月呼吸和消化科病房符合PICC適應(yīng)證且監(jiān)護(hù)人同意PICC置管的連續(xù)病例。

1.2 PICC適應(yīng)證 依據(jù)文獻(xiàn)[4,5]并針對兒童特點(diǎn)修改PICC適應(yīng)證如下： ①可預(yù)計的外周靜脈通道無可選擇的風(fēng)險；②預(yù)計>6 d中長期靜脈治療；③胃腸外營養(yǎng)(PN)；④輸注刺激性藥物或發(fā)皰劑；⑤輸注pH>9或<5的藥物；⑥輸注滲透濃度>600 mmol·L-1的藥物。

1.3 PICC禁忌證 依據(jù)文獻(xiàn)[4,5]針對兒童特點(diǎn)修改PICC禁忌證如下：①可選擇的置管穿刺部位感染；②嚴(yán)重的出血性疾病、嚴(yán)重凝血功能障礙；③可選擇的置管穿刺部位有外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史、動靜脈瘺、燒傷和肢體腫脹者。

1.4 PICC操作資質(zhì)和維護(hù) 麻醉師和取得了PICC操作執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士；PICC置管操作和維護(hù)規(guī)范依據(jù)文獻(xiàn)[4～6]。

1.5 PICC拔管指征 ①計劃拔管為結(jié)束治療；②非計劃拔管為出現(xiàn)無法糾正的并發(fā)癥(例如：導(dǎo)管堵塞無法再通、導(dǎo)管破/斷裂無法修復(fù)等)。

1.6 病例資料采集

1.6.1 一般信息 包括性別、年齡、體重、疾病診斷、住院時間和住院費(fèi)用等。

1.6.2 PICC并發(fā)癥[3,7]及其定義 (1)感染：導(dǎo)管相關(guān)性血行感染或置管部位感染，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、疲乏、肌肉疼痛、血壓下降、穿刺點(diǎn)紅腫或出現(xiàn)膿性分泌物，WBC超過正常值。(2)靜脈炎：多為機(jī)械性靜脈炎，由導(dǎo)管所致的血管痙攣和內(nèi)膜損傷引發(fā)的靜脈炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為沿穿刺處靜脈走行方向出現(xiàn)紅腫、靜脈條索樣改變和觸及硬結(jié)。(3)導(dǎo)管異位：PICC置管時或置管后導(dǎo)管末端不在預(yù)期位置。(4)血栓形成：導(dǎo)管置入后發(fā)現(xiàn)的血栓，包括導(dǎo)管內(nèi)血栓、纖維蛋白鞘、纖維蛋白尾或附壁血栓。(5)導(dǎo)管堵塞：緣于血栓、藥物栓塞等原因造成，包括再通和導(dǎo)管堵塞無法再通。(6)導(dǎo)管破/斷裂：緣于使用或維護(hù)不當(dāng)和導(dǎo)管產(chǎn)品質(zhì)量問題等。(7)拔管困難：緣于導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成等原因致拔管時阻力增大甚至斷管殘留。(8)空氣栓塞：PICC置管時或使用中或拔管時導(dǎo)致空氣進(jìn)入血管，臨床表現(xiàn)為血壓下降、頭暈、意識模糊、心率增快、焦慮、胸痛或呼吸困難。(9)神經(jīng)損傷/刺激：置管時損傷/刺激了血管周圍神經(jīng)，臨床表現(xiàn)為沿穿刺血管發(fā)生的刺痛、麻木、針刺感、肢體無力或癱瘓。(10)心動過速：由PICC導(dǎo)管末端過深刺激心臟而誘發(fā)。(11)靜脈痙攣：PICC置管過程中，緣于患兒情緒緊張、穿刺疼痛等引起的肌肉收縮和血管痙攣，致送管困難。(12)誤傷動脈：PICC置管過程傷及穿刺靜脈鄰近的動脈。(13)靜脈回流受阻：PICC使用中穿刺側(cè)肢體血液回流受阻，臨床表現(xiàn)為肢體腫脹和出現(xiàn)花紋。(14)導(dǎo)管移位：緣于患兒手臂移動、導(dǎo)管固定不佳或維護(hù)不當(dāng)?shù)龋≒ICC導(dǎo)管移進(jìn)或移出穿刺部位，導(dǎo)致外露導(dǎo)管長度的變化和導(dǎo)管末端位置的變化。并發(fā)癥發(fā)生率=(PICC并發(fā)癥次數(shù)/導(dǎo)管留置總天數(shù))×1 000。

1.6.3 PICC效應(yīng)分析指標(biāo)及其定義 ①PICC穿刺時間：患兒進(jìn)入治療室起至離開治療室止；②更換穿刺部位發(fā)生率：PICC穿刺是基于一個肢體(上、下肢)或頭部或頸部范圍的消毒，本文統(tǒng)計改變穿刺消毒部位發(fā)生率；③導(dǎo)管實際留置時間(d)/導(dǎo)管預(yù)計留置時間(d)，預(yù)計留置時間是PICC置管前由病區(qū)靜脈治療小組成員及主治醫(yī)生共同評估的時間；④導(dǎo)管實際留置天數(shù)/住院天數(shù)；⑤PICC置管費(fèi)用/住院總費(fèi)用。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)分析通過SPSS 22.0軟件完成。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 60例PICC置管患兒進(jìn)入本文分析，男38例，女22例；年齡1月4 d至14歲(平均年齡4.1歲，中位年齡2.6歲)；入院體重2.6～86.5 kg(平均體重13.8 kg，中位體重9.8 kg)；主要診斷為營養(yǎng)不良23例(15.6%)、貧血21例(14.3%)、低蛋白血癥和電解質(zhì)代謝紊亂各20例(13.6%)、肺炎和克羅恩病各14例(9.5%)、上消化道出血9例(6.1%)、慢性腹瀉8例(5.4%)、膿毒血癥5例(3.4%)、賁門失弛緩癥和急性胰腺炎各4例(2.7%)、過敏性紫癜2例(1.4%)、肺含鐵血黃素沉積癥、新生兒支氣管肺發(fā)育不良和小腸淋巴管擴(kuò)張各1例(0.7%)；平均住院時間(23.3±15.5)d；平均住院總費(fèi)用(45 632.0±28 076.0)元。其中1例為禁忌證置管。

2.2 置管情況 ①置管原因：輸注PN 45例(75.0%)，靜脈輸液>6 d 9例(15.0%)，可預(yù)計的外周靜脈通道無可選擇的風(fēng)險6例(10.0%)；②置管方法：改良塞丁格技術(shù)置管51例(85.0%)，B超引導(dǎo)置管9例(15.0%)；③導(dǎo)管型號：1.9F 19例(36.7%)，3F 10例(16.7%)，4F 28例(46.7%)；④穿刺靜脈：貴要靜脈23例(38.3%)，頭靜脈11例(18.3%)，正中靜脈7例(11.7%)，腋靜脈6例(10.0%)，手背靜脈4例(6.7%)，股靜脈3例(5.0%)，頸外靜脈3例(5.0%)，大隱靜脈2例(3.3%)，肱靜脈1例(1.7%)。

2.3 PICC導(dǎo)管結(jié)局 ①計劃拔管42例(70.0%)；②非計劃拔管5例(8.3%)，包括導(dǎo)管破/斷裂、導(dǎo)管堵塞無法再通各2例，無法糾正的靜脈回流受阻1例；③帶管轉(zhuǎn)科/出院13例(21.7%)。

導(dǎo)管實際留置時間(17.2±10.7)d， P258.3 d， P7521 d，中位數(shù)14 d，總留置時間為1 033導(dǎo)管日。

2.4 并發(fā)癥情況 表1顯示，22例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥23例次(22.3例次/1 000導(dǎo)管日)，無感染、空氣栓塞、血栓形成、神經(jīng)損傷/刺激、拔管困難、心動過速及導(dǎo)管移位發(fā)生，1例患兒發(fā)生2種并發(fā)癥(導(dǎo)管異位和導(dǎo)管堵塞)。23例次并發(fā)癥中，使用1.9F、3F和4F導(dǎo)管分別為14、3和6例次；經(jīng)原位治療后18例次導(dǎo)管繼續(xù)使用，5例次拔管。其中，導(dǎo)管堵塞6例次，均為1.9F PICC導(dǎo)管，使用尿激酶溶栓后導(dǎo)管再通4例次，拔管2例次。導(dǎo)管破/斷裂3例次，1例次為1.9F導(dǎo)管使用38 d后固定翼與導(dǎo)管連接處發(fā)生漏液予拔管；另2例次均為3F導(dǎo)管體外斷管，1例次修剪外露導(dǎo)管、更換接頭后繼續(xù)使用，1例次無法修復(fù)予拔管。導(dǎo)管異位7例次。3例次異位發(fā)生在導(dǎo)管穿刺時，導(dǎo)管均由右手貴要靜脈置入(送管時患兒頭部均偏向右側(cè))，至指定長度后B超顯示導(dǎo)管異位至右頸內(nèi)靜脈，予外撤導(dǎo)管至鎖骨下靜脈，B超探頭壓閉右頸內(nèi)靜脈，重新送管后導(dǎo)管到達(dá)預(yù)期位置。4例次異位為置管后X線檢查發(fā)現(xiàn)，其中1例次為右手貴要靜脈置入，異位至左頸內(nèi)靜脈入口處，在X線透視下調(diào)整后到達(dá)預(yù)期位置；其余3例次予上肢運(yùn)動后異位得到不同程度的糾正，在確定導(dǎo)管末端進(jìn)入上腔靜脈之前或異位糾正后導(dǎo)管仍未進(jìn)上腔靜脈按中等長度導(dǎo)管(1～4周)使用。

表1 PICC置管并發(fā)癥情況(例次)

例1：女，6月16 d，體重3.0 kg，身長52 cm。因“生后體重不增6月余，皮疹2周，低熱5 d”入我院，診斷為重度營養(yǎng)不良伴消瘦、腸病性肢端皮炎、胰腺脂肪浸潤?；純喝砥つw干燥，口周、顏面、雙手肘、雙手、會陰和臀部有脫皮伴破損，雙下肢及雙足水腫。考慮患兒需要PN支持，有可預(yù)計的外周靜脈通道無可選擇的風(fēng)險，予腋靜脈穿刺置入1.9 F PICC導(dǎo)管。X線片顯示導(dǎo)管在左前胸靜脈打圈(圖1A)。予上肢運(yùn)動(穿刺側(cè)手臂外展-內(nèi)收)，8 d后X線片顯示導(dǎo)管末端入上腔靜脈(圖1B)。例2：男，1月25 d，體重3 kg，身長50 cm。因“腹瀉1周，發(fā)熱1 d”入院，診斷為腹瀉、代謝性酸中毒、肺炎、膿毒血癥?；純壕袂芳?，每日大便5～10次。CRP 142 mg·L-1、WBC 23.0×109·L-1，X線腹部正側(cè)位片提示腸道動力欠佳?？紤]患兒需要禁食、PN支持以及輸注各種抗生素，予腋靜脈穿刺置入1.9 F PICC導(dǎo)管。X線片提示導(dǎo)管末端異位至右頭臂靜脈(圖1C)。予上肢運(yùn)動(穿刺側(cè)手臂外展-內(nèi)收)，1 d后復(fù)查X線片顯示導(dǎo)管末端入上腔靜脈(圖1D)。例3：男，47 d，體重6 kg，身長60 cm。因“咳喘半月”入我院，診斷為重癥肺炎(類百日咳綜合征)。患兒有可預(yù)計的外周靜脈通道無可選擇的風(fēng)險，預(yù)計治療14 d，需要輸注各類抗生素，予左手手背穿刺置入1.9F PICC導(dǎo)管。預(yù)計置管深度為27 cm，置入25 cm時無法繼續(xù)送入，X線片顯示導(dǎo)管于腋靜脈反折(圖1E)。予上肢運(yùn)動(穿刺側(cè)手臂外展-內(nèi)收)5 d后導(dǎo)管末端進(jìn)入左側(cè)鎖骨下靜脈(圖1F)。

圖1 PICC置管后導(dǎo)管異位的糾正

2.5 PICC效應(yīng)分析指標(biāo) 60例PICC置管：①穿刺時間(68.2±43.5)min，中位數(shù)60.0 min， P2532.5 min，P7590.0 min；②更換1和2次穿刺部位發(fā)生率分別為9例和4例；③導(dǎo)管實際留置時間(d)/導(dǎo)管預(yù)計留置時間(d)為1.4；④導(dǎo)管實際留置天數(shù)/住院天數(shù)為0.8；⑤PICC置管費(fèi)用/住院總費(fèi)用為7.0%。

2.6 禁忌證置管 本文1例為禁忌置管，患兒男，1歲5個月，體重3.84 kg，身長64 cm，年齡別體重Z=-7.21，年齡別身高Z=-7.14。因“反復(fù)腹瀉1年余”入我院，診斷為慢性腹瀉、營養(yǎng)不良(重度)、凝血障礙、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥和中度貧血?；純好嫔n白，皮下脂肪少，彈性差，全身皮膚可見散在瘀斑；實驗室檢查顯示，活化部分凝血活酶時間(APTT)52.1 s，D-二聚體(DDR)0.50 mg·L-1，纖維蛋白原(FIB)1.16 g·L-1，凝血酶原時間(PT)21.1 s，考慮DIC。一方面，患兒外周幾無可穿刺血管，需要輸注各類血制品、抗生素及PN，具有PICC穿刺指征，另一方面，患兒存在較為嚴(yán)重的凝血功能障礙，屬于深靜脈穿刺的禁忌證。由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師和藥師組成的團(tuán)隊對患兒進(jìn)行綜合評估后認(rèn)為，靜脈通路的建設(shè)十分必要且緊急。在充分告知家屬PICC置管的必要性和風(fēng)險后，家屬知情同意PICC置管。置管前1 d予輸注冰凍血漿，置管當(dāng)日復(fù)查凝血功能仍未好轉(zhuǎn)。由于無可供穿刺的外周靜脈，故行左側(cè)股靜脈穿刺，穿刺1次即送入鞘管，見回血后沿鞘管送入導(dǎo)管。待導(dǎo)管送至指定深度撤出鞘管后，穿刺處出現(xiàn)血腫及血液外滲，予壓迫止血15 min后穿刺處血液外滲減慢，使用紗布塊加壓、3M免縫膠帶固定導(dǎo)管、透明敷貼外固定，在透明敷貼外再使用彈力綁帶加壓固定。為了不影響該側(cè)肢體血液回流，每30 min松解彈力繃帶。置管后第2 d再次輸注冰凍血漿，穿刺處加壓紗布未見明顯滲血，予撤用彈力繃帶。患兒住院治療23 d，PICC留置21 d(使用至患兒出院)，期間未發(fā)生并發(fā)癥，體重較入院增加660 g)，凝血指標(biāo)較前改善，APTT 35.5 s， DDR 0.74 mg·L-1，F(xiàn)IB 1.98 g·L-1， PT 15.1 s。

3 討論

隨著PICC的產(chǎn)品線不斷豐富及穿刺技術(shù)的不斷成熟，PICC在兒科中的應(yīng)用越來越廣泛。Piper等[8]報道了PICC在腸衰竭嬰兒中的應(yīng)用，并認(rèn)為PICC較中心靜脈導(dǎo)管(CVC)有不需麻醉、留置時間長的優(yōu)點(diǎn)，且導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)和血栓發(fā)生率低。Gibson等[3]報道，加拿大某300張床位的三級兒童專科醫(yī)院PICC年置管例數(shù)從2001年280例上升到2012年800例，期間醫(yī)院床位數(shù)并未增加，置管科室包括兒童重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒科、腫瘤科、心胸外科、消化科、神經(jīng)外科、移植中心、呼吸科、整形外科、腎臟科、內(nèi)分泌科、肝病科和感染科等，幾乎涵蓋臨床所有科室。國內(nèi)目前兒科?？漆t(yī)院PICC置管多用于新生兒科及血液腫瘤科，較少在其他科室開展。

隨著兒童?？漆t(yī)院普通病房?？苹潭燃拔Ｖ貜?fù)雜度越來越高，對于反復(fù)就診、外周靜脈條件差、需要較長時間(>6 d)輸注各類抗生素或PN的患兒，外周留置針無法滿足臨床需求。常規(guī)的外周留置針容易發(fā)生液體外滲、意外脫管、堵塞并需要頻繁更換[5]。因此，從保護(hù)患兒血管、減少患兒反復(fù)穿刺帶來的痛苦、減輕護(hù)士反復(fù)置管的工作量和保證治療高效進(jìn)行的角度，在普通病房開展PICC很重要。

主動靜脈治療是指遵守靜脈治療的護(hù)理評估流程，包括患者情況、治療方案、穿刺工具選擇及護(hù)理、維護(hù)、風(fēng)險管理的評估，選擇合理的適合患者的靜脈通路和輸液器材[9]。從主動靜脈治療及提升護(hù)士專業(yè)性的角度來說，對于PICC置管需求較大的科室可以獨(dú)立開展PICC?；純喝朐簳r，可由病區(qū)靜療護(hù)士評估患兒血管，主治醫(yī)生決定用藥方案及評估患兒治療周期，雙方共同決定選擇何種靜脈通路。本研究中導(dǎo)管實際留置天數(shù)大于導(dǎo)管預(yù)計留置天數(shù)，說明PICC導(dǎo)管能夠為患兒建立長效、安全的靜脈的通路，成為患兒的“生命線”，為臨床診療保駕護(hù)航。但目前臨床更多的做法為被動靜脈治療，被動靜脈治療是傳統(tǒng)的手、足和頭皮等外周靜脈穿刺，當(dāng)外周所有淺靜脈都無法穿刺時才進(jìn)行深靜脈置管[10]。兒童靜脈穿刺難度較成人高，被動靜脈治療會損傷患兒的靜脈，增加后期PICC置管的難度及風(fēng)險，反復(fù)穿刺也會給患兒帶來極大的生理和心理痛苦。本研究中，PICC置管費(fèi)用占住院費(fèi)用的7%，讓很多條件困難的家屬望而卻步。因此，除了秉持主動靜脈治療的理念外，還須充分權(quán)衡置管的必要性、置管的風(fēng)險及費(fèi)用。

PICC被認(rèn)為是微創(chuàng)的，但微創(chuàng)不等于沒有風(fēng)險[3]。PICC穿刺者必須要有資質(zhì)，方可獨(dú)立置管，我院嚴(yán)格按上海市護(hù)理學(xué)會的要求，在有證人員的指導(dǎo)下穿刺滿50例后參加上海市護(hù)理學(xué)會舉辦的PICC學(xué)習(xí)班，通過實訓(xùn)后取得上海市護(hù)理學(xué)會頒發(fā)的穿刺證書方可獨(dú)立置管。置管后的維護(hù)不當(dāng)也會增加置管期間的并發(fā)癥[11]。因此需要制定維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及流程，對參與維護(hù)的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)及定期考核，以確保維護(hù)的質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

國外報道顯示兒童PICC并發(fā)癥發(fā)生率為1.1～19.3/1 000導(dǎo)管日[12],本研究PICC并發(fā)癥發(fā)生率為22.3/1 000導(dǎo)管日，高于國外報道。原因可能與對于PICC并發(fā)癥的定義不同有關(guān)，本研究較全面納入了PICC相關(guān)的并發(fā)癥。從相關(guān)報道的單個并發(fā)癥發(fā)生率看，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為1～10.6/1 000導(dǎo)管日[8,12],導(dǎo)管異位發(fā)生率為3.7%～30%[3,5],機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為1.4～3.4/1 000導(dǎo)管日[13～14]，導(dǎo)管破/斷裂導(dǎo)致的拔管發(fā)生率為0～2/1 000導(dǎo)管日[12]，本研究各類并發(fā)癥發(fā)生率并不高于相關(guān)報道。本研究導(dǎo)管堵塞均發(fā)生于1.9F PICC導(dǎo)管，可能與1.9F 導(dǎo)管內(nèi)徑細(xì)，沒有瓣膜抗反流有關(guān)，與Thiagarajan等報道一致[15]。PICC相關(guān)并發(fā)癥中感染發(fā)生率為0.2～6.4/1 000導(dǎo)管日[12]，本研究未發(fā)生CRBSI，可能與呼吸和消化科室PICC導(dǎo)管留置時間有關(guān)?！堆軆?nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》[16]指出，置導(dǎo)管21d后感染的概率會極大提高。Advani等[17]研究認(rèn)為置管時間﹥21 d、輸注PN、入住ICU、罹患慢性代謝性疾病等為CRBSI發(fā)生的危險因素。本研究中雖有75%的患兒輸注PN，但總平均置管天數(shù)為(17.2±10.7)d，低于21 d。此外CRBSI發(fā)生與患兒個體原因、治療方案和對抗生素耐藥性等因素有關(guān)。本研究未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染也可能與穿刺總例數(shù)較少有關(guān)。

本研究23例并發(fā)癥中，78%的并發(fā)癥可通過原位治療得以解決，導(dǎo)管可繼續(xù)使用。同時也需要采取措施來預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在穿刺前要掌握動靜脈解剖知識，避免誤傷動脈，提高穿刺成功率。嚴(yán)格按照穿刺流程置管。按標(biāo)準(zhǔn)流程維護(hù)導(dǎo)管，避免發(fā)生堵管、CRBSI等并發(fā)癥。還需警惕發(fā)生危急生命的并發(fā)癥，如導(dǎo)管破/斷裂導(dǎo)致體內(nèi)斷管?？剖抑贫ㄏ鄳?yīng)的應(yīng)急預(yù)案[21]，避免相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)一步惡化導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

感染、穿刺部位燒傷、放療傷會增加導(dǎo)管細(xì)菌定值以及影響導(dǎo)管固定，局部水腫會降低靜脈可視性和穿刺成功率,由于置管史導(dǎo)致血管細(xì)小、血栓形成都會阻礙再次置管，這些都屬于PICC置管的禁忌證[12]。有文獻(xiàn)報道，置管途徑有外傷史、血管外科手術(shù)史、動靜脈瘺、上腔靜脈壓迫癥、肢體攣縮為PICC置管的禁忌證[4～5]。但近年來突破PICC禁忌證置管案例報道日漸增多，燒傷[22]、肢體腫脹伴高凝[23]、血管重度損傷、全身嚴(yán)重水腫、肢體重度攣縮[24]均已非絕對禁忌證。靜脈通路的建設(shè)是臨床治療的保證，對于有禁忌證的患兒要充分評估置管的必要性及其可能帶來的風(fēng)險。本研究成功為1例嚴(yán)重凝血功能障礙的患兒進(jìn)行PICC置管，可為后續(xù)存在相同問題的患兒置管提供參考，或為進(jìn)一步放寬禁忌癥提供參考。

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(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

The feasibility of peripherally inserted central catheters use for intermediate- to long-term infusion at a tertiary pediatric hospital: sixty cases report.

YUZhuo-wen,GUYing,ZHANGYu-xia,HUANGYing,SHENGuo-mei,HUXiao-jing

(Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China)

Corresponding Author：GU Ying, E-mail: guying0128@aliyun.com

ObjectiveTo examine the use of peripherally inserted central catheters(PICCs) in a tertiary pediatric setting.MethodsThe recruited patients with PICC line for intermediate- to long-term fluid infusion were collected from the Pulmonology and Gastroenterology Departments of Children's Hospital of Fudan University from Dec. 2015 to Feb. 2017. Data of indications, complications, efficacy of PICC and reasons for catheter removal were collected and analyzed. Results 60 cases with PICC insertions(1 case was a child with PICC contraindication) were included in the analysis. There were 38 male cases and 22 female cases with age of 34 days to 14 years. The indications for PICC insertion included long-term parenteral nutrition(45/60, 75.0%),expected long-term(>6 days)intravenous medication infusion(9/60, 15.0%)and insufficiency of peripheral venous access(6/60, 10%).Catheter indwelling time was (17.2±10.7)d, while total indwelling time was 1 033 catheter days. Complications occurred in 22 cases(22.3/1000 catheter days), including 7 malposition, 6 catheter blockage, 3 phlebitis, 3 catheter breakage, 2 arterial puncture, 1 vasospasm, 1 case of failing venous reflux. 42 cases(70%) were planned on catheter removal，while 5 cases(8.3%) were unplanned on catheter removal, 13 cases(21.7%)were transferred to the other ward or discharged with the catheter. The average PICC procedure time was (68.2±43.5)min, and catheter-related expenditure/hospitalization expenditure ratio was 0.07. ConclusionAs an applicable venous access, PICCs provide convenience in patients requiring intermediate- to long-term intravenous infusion. Meticulous post procedure care is important for minimizing unexpected line removal and catheter related complications.

Peripherally inserted central catheters; Pediatrics; Complications

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海，201102

顧鶯，E-mail:guying0128@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.01.004

2017-02-18

2017-04-17)