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    子彈頭型覆膜支架治療結(jié)核性毀損肺并咯血一例

    2017-05-15 03:36:17肖陽寶羅莉席釗
    中國防癆雜志 2017年3期
    關(guān)鍵詞:子彈頭結(jié)核性支氣管鏡

    肖陽寶 羅莉 席釗

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    ·病例報告·

    子彈頭型覆膜支架治療結(jié)核性毀損肺并咯血一例

    肖陽寶 羅莉 席釗

    結(jié)核性毀損肺繼發(fā)于肺結(jié)核,影像學(xué)表現(xiàn)為病變肺多發(fā)空洞、支氣管擴(kuò)張,空洞中多伴有曲菌球生長??┭墙Y(jié)核性毀損肺的常見臨床表現(xiàn),部分患者出現(xiàn)致命性大咯血。治療咯血有多種方法,包括藥物保守治療、血管栓塞、支氣管內(nèi)填塞、外科手術(shù)等。支氣管支架封堵術(shù)在肺癌等惡性病變的咯血救治中,應(yīng)用較為成熟,但在結(jié)核性毀損肺并發(fā)咯血中應(yīng)用少見。筆者采用子彈頭型覆膜支架封堵術(shù)成功治療結(jié)核性毀損肺并咯血1例,現(xiàn)報道如下。

    患者資料

    患者,男,63歲。2015年3月1日因“反復(fù)咳嗽,咯血伴胸悶氣促7年,再發(fā)1個月”第14次入院。既往于2015年1月 31日在外院行支氣管動脈栓塞術(shù)治療。入院查體:生命體征平穩(wěn),慢性病容,貧血貌;脊柱后凸畸形,肋間隙增寬;雙肺呼吸音低,左側(cè)明顯,右下肺可聞及少量濕性啰音。入院后完善相關(guān)檢查:血紅蛋白66.20 g/L,白蛋白33 g/L,腎功能基本正常;結(jié)核抗體IgM(-),結(jié)核抗體IgG(+),紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)96 mm/1 h;血?dú)夥治觯簆H值7.4,PaCO259 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),PaO2143 mm Hg(吸氧3 L/min);痰抗酸桿菌(-),痰結(jié)核分枝桿菌DNA(-),痰結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)(-),痰結(jié)核分枝桿菌慢速培養(yǎng)(-),痰及支氣管鏡抽吸物真菌培養(yǎng)(-),痰及支氣管鏡抽吸物普通細(xì)菌培養(yǎng)(-);胸部CT掃描示胸椎后凸畸形,兩肺繼發(fā)性肺結(jié)核,左肺毀損,多發(fā)空洞并支氣管擴(kuò)張,左上并發(fā)多發(fā)曲菌球,右側(cè)代償性肺氣腫(圖1~5);因患者反復(fù)咯血及一般情況差未行肺功能檢查。入院診斷:(1)左肺毀損并咯血;(2)慢性阻塞性肺疾病急性加重期;(3)肺曲霉菌病;(4)繼發(fā)性肺結(jié)核停藥觀察期,活動性待定。

    予頭孢哌酮他唑巴坦鈉、伊曲康唑、垂體后葉素等進(jìn)行抗感染、止血、止咳、化痰等治療,治療后患者咯血反復(fù),多次咯血量達(dá)50~100 ml。胸外科會診考慮患者不能耐受手術(shù)治療,建議保守治療。鑒于患者已行血管介入治療,效果欠佳,于2015年5月8日接受局麻下左主支氣管子彈頭型覆膜支架封堵術(shù)治療,于左主支氣管置入子彈頭型鎳鈦合金覆膜支架(18 mm×30 mm,近端5 mm不覆膜,南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司生產(chǎn)),術(shù)后咯血停止(圖6~9)。2015年5月12日復(fù)查,胸部CT掃描示左主支氣管封堵填塞術(shù)后,左肺完全不張(圖10,11);同日支氣管鏡檢查示左主支氣管封堵支架近端距隆凸約0.5 cm,擴(kuò)張良好,支架內(nèi)可見黏稠分泌物(圖12,13)。患者隨訪4個月,咳嗽較前好轉(zhuǎn),咯少量白色黏痰,無咯血,無發(fā)熱。2015年8月24日胸部CT掃描示右肺結(jié)核,右上小空洞填塞閉合;左主支氣管封堵填塞術(shù)后,左肺完全不張,左上兩處小液平面,提示可能并發(fā)感染(圖14,15)。2015年8月25日復(fù)查,支氣管鏡檢查示左主支氣管封堵支架近端距隆凸約0.5 cm,擴(kuò)張良好,支架內(nèi)見黏稠分泌物,支架近端見肉芽組織生長(圖16,17)。2015年11月18日復(fù)查,胸部CT掃描示右肺結(jié)核,右上小空洞排空;左主支氣管封堵填塞術(shù)后,左肺大部分不張,左肺液平面減小,可見支氣管充氣影(圖18,19);因患者拒絕,未能行支氣管鏡檢查。2016年3月23日患者因再次咯血入院治療,胸部CT掃描示右肺結(jié)核好轉(zhuǎn),左肺大部分不張,左肺液平面減小,左肺可見支氣管充氣影,支架結(jié)構(gòu)完好(圖20)。2016年4月5日復(fù)查,支氣管鏡檢查見支架僵硬,貼壁不良,膿性分泌物沿支架與支氣管壁間間隙滲出(圖21,22),建議患者將支架取出,必要時更換支架,患者拒絕。

    討 論

    咯血的治療手段包括藥物治療、支氣管鏡診療、血管栓塞及手術(shù)治療等方式。臨床上通過雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管球囊導(dǎo)管獲得支氣管內(nèi)填塞來阻止出血,保護(hù)對側(cè)肺的氣道。然而,這些措施只能暫時控制出血,有時還需長時間機(jī)械通氣[1]。支氣管支架置入是治療良惡性氣道阻塞的安全方案[2-3],近年來也用于肺癌等惡性病變的咯血治療。Chung等[4]報道了1例采用鎳鈦合金腹膜支架封堵治療有效控制肺癌引發(fā)的左主支氣管出血的病例。Dalar等[5]在沒有血管栓塞及手術(shù)條件下,采用“Y”型硅支架成功治療支氣管黏膜活檢后大咯血的患者。同樣,Lee等[6]應(yīng)用支氣管覆膜支架治療3例肺癌患者不可控制的咯血。然而支氣管支架封堵術(shù)應(yīng)用于良性病變所致大咯血的病例尚少見。

    圖1~5 患者,男,63歲。2015年4月15日行胸部CT掃描,示胸椎后凸畸形,左肺毀損,左上肺曲菌球 圖6,7 2015年5月8日術(shù)前支氣管鏡檢查,可見左肺上下葉支氣管管腔變形狹窄,表現(xiàn)為支氣管結(jié)核(瘢痕狹窄型),左主支氣管仍可見少量新鮮血跡 圖8,9 2015年5月8日支氣管鏡直視下于左主支氣管置入子彈頭型覆膜支架,支架擴(kuò)張良好 圖10,11 2015年5月12日行胸部CT復(fù)查,示左肺不張,支架位置良好 圖12,13 2015年5月12日行支氣管鏡復(fù)查,示支架擴(kuò)張良好,支架近端距隆凸約0.5 cm 圖14,15 2015年8月24日行胸部CT復(fù)查,示左肺不張,支架位置良好 圖16,17 2015年8月25日行支氣管鏡復(fù)查,示支架擴(kuò)張良好,支架近端距隆凸約0.5 cm,支架近端可見肉芽組織生長 圖18,19 2015年11月18日行胸部CT復(fù)查,示左肺大部分不張,可見支氣管充氣影,支架位置良好 圖20 2016年3月23日行胸部CT復(fù)查,示左肺大部分不張,可見支氣管充氣影,支架位置良好

    圖21,22 2016年4月5日行支氣管鏡復(fù)查,示支架僵硬,貼壁不良,可見膿性分泌物沿支架與支氣管壁間間隙滲出,支架遠(yuǎn)端覆膜完整

    免氣道支架置入后支架氣管近、遠(yuǎn)端肉芽組織增生形成狹窄或痰液阻塞[7],筆者未選擇固定性更佳的“Y”型子彈頭氣道支架。

    此例老年患者胸椎嚴(yán)重后凸畸形,7年肺結(jié)核病史致結(jié)核性肺毀損,支氣管擴(kuò)張并發(fā)肺曲霉菌病導(dǎo)致反復(fù)大量咯血,因左肺毀損,心肺功能差,不能耐受手術(shù)治療,藥物治療和血管栓塞治療療效不明顯,予球囊擴(kuò)張導(dǎo)管止血不能達(dá)到長期止血效果,故筆者選擇左主支氣管子彈頭型鎳鈦合金覆膜支架封堵術(shù)治療,成功阻止咯血,防止大咯血導(dǎo)致窒息,保證了患者右側(cè)肺的通氣功能,提高了患者的生存質(zhì)量。為避左主支氣管子彈頭型鎳鈦合金覆膜支架封堵術(shù)治療,能即刻阻止左側(cè)肺的出血,達(dá)到良好的近期療效,在防止支架移位方面,筆者采用支架近端0.5 cm未覆膜的方法,增加支架近端與支氣管壁的貼合程度,刺激支架近端肉芽組織生長,進(jìn)而固定支架。本例患者術(shù)后支氣管鏡隨訪過程中,術(shù)后2周支架近端出現(xiàn)肉芽組織,支架固定良好,在以后的支氣管鏡隨訪過程中,支架未出現(xiàn)移位情況。支架置入后,左肺分泌物引流被阻斷,有并發(fā)感染的風(fēng)險。該例患者隨訪6個月余,患者未再出現(xiàn)咯血,未出現(xiàn)嚴(yán)重感染并發(fā)癥。2015年11月復(fù)查,胸部CT掃描可見左肺支氣管充氣影,支架結(jié)構(gòu)完好,考慮因左主支氣管封堵術(shù)后,左側(cè)胸腔負(fù)壓增大,患者咳嗽時出現(xiàn)支架貼壁不嚴(yán)密而導(dǎo)致氣體漏入至左側(cè)肺的可能。2016年3月23日復(fù)查,胸部CT掃描可見左肺支氣管充氣影,支架結(jié)構(gòu)完好;支氣管鏡復(fù)查見支架僵硬,貼壁不良,膿性分泌物沿支架與支氣管壁間間隙冒出,考慮因為支架材料疲勞,彈性降低,支架貼壁不良,影響封堵效果,導(dǎo)致患者咯血癥狀再次出現(xiàn)。因此,為了保證封堵效果,封堵支架置入后應(yīng)行支氣管鏡隨訪,便于及時更換支架,或采用其他治療方法。

    綜上,在不能選擇血管栓塞、手術(shù)治療等方法時,支氣管支架封堵術(shù)也可作為良性病變所致咯血的姑息治療手段之一,支氣管支架的置入可有效及時控制咯血,保證對側(cè)氣道通氣,為后續(xù)治療提供時間。

    [1] Sakr L, Dutau H. Massive hemoptysis: an update on the role of bronchoscopy in diagnosis and management. Respiration, 2010, 80(1): 38-58.

    [2] Fu YF, Wei N, Zhang K, et al. Subcarinal ventilation-assisted Y-shaped stent insertion under local anesthesia for patients with complex tracheobronchial stenosis: initial clinical experience. Diagn Interv Radiol, 2014, 20(4): 330-334.

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    [4] Chung IH, Park MH, Kim DH, et al. Endobronchial stent insertion to manage hemoptysis caused by lung cancer. J Korean Med Sci, 2010, 25(8):1253-1255.

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    [6] Lee SA, Kim DH, Jeon GS. Covered bronchial stent insertion to manage airway obstruction with hemoptysis caused by lung cancer. Korean J Radiol, 2012, 13(4):515-520.

    [7] 孫貝貝, 曹帆, 齊詠, 等. 內(nèi)收型鎳鈦合金覆膜支架治療良性氣道狹窄臨床安全性評估. 中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(9): 943-946.

    (本文編輯:李敬文)

    10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.025

    410013 長沙,湖南省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡診療科

    肖陽寶,Email:xybsnow@163.com

    2016-09-18)

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