腹膜透析和血液透析對終末期腎臟疾病患者鈣磷代謝及炎癥因子的影響

徐慶東 郭煥開 陳小荷 姜松青 石曉峰

·論著·

腹膜透析和血液透析對終末期腎臟疾病患者鈣磷代謝及炎癥因子的影響

徐慶東 郭煥開 陳小荷 姜松青 石曉峰

目的 探討不同透析方式對終末期腎臟疾病患者鈣磷代謝及炎癥因子水平的影響。方法 選取2015年1月至2015年12月在江門市中心醫(yī)院接受血液凈化治療的250例終末期腎臟疾病患者為研究對象，根據(jù)透析方式的不同分為2組，腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)組115例，血液透析(hemodialysis，HD)組135例。對所有患者均進(jìn)行至少6個月的隨訪調(diào)查，比較2組透析后炎癥因子水平(C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α)、鈣磷代謝水平(血鈣、血磷)、生化指標(biāo)水平(總膽固醇、三酰甘油、總蛋白、血紅蛋白、白蛋白、血肌酐、尿素氮)、生存質(zhì)量狀況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 PD組C反應(yīng)蛋白水平較HD組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α、血鈣及血磷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PD組總蛋白、白蛋白水平較HD組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余生化指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。2組生存質(zhì)量評估無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。PD組感染、低蛋白血癥發(fā)生率比HD組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PD組高血壓、心律失常及充血性心力衰竭發(fā)生率較HD組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 行PD或HD的終末期腎臟疾病患者體內(nèi)均存在炎癥反應(yīng)，且HD患者炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重；兩種透析方式對鈣磷代謝的影響未見明顯差異，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況，選擇合理的透析方式。

腹膜透析；血液透析；終末期腎臟疾?。烩}磷代謝；炎癥因子

終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)是指各種慢性腎臟疾病的終末階段，嚴(yán)重危害人類健康。在ESRD早期，患者可無明顯癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，體內(nèi)毒素不斷聚積，患者腎功能不斷下降，導(dǎo)致消化道出血、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、水腫、胃納差及口氨臭味等臨床癥狀的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。相關(guān)研究表明，ESRD患者體內(nèi)存在微炎癥反應(yīng)，而這種微炎癥反應(yīng)是促使ESRD患者病死率上升的重要因素之一[2]。因此，降低微炎癥反應(yīng)對于提高ESRD患者生存率具有重要意義。血液凈化是治療ESRD的主要方式之一，主要包括血液透析(hemodialysis，HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)兩種，可延長患者生存期、提高患者生存質(zhì)量。不同的透析方式具有不同的療效[3-4]，因此本研究探討不同透析方式對ESRD患者鈣磷代謝及炎癥因子水平的影響，為臨床選擇合理的透析方式治療ESRD提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究資料

1.一般資料 選取2015年1月至2015年12月在江門市中心醫(yī)院接受治療的250例ESRD患者為研究對象，其中男142例，女108例，年齡36～77歲，平均年齡(56.4±6.5)歲，透析時間13～32個月，平均透析時間(18.25±2.54)個月。

2.納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡范圍在35～80歲之間；臨床資料完整；腎小球?yàn)V過率<15 ml/min；規(guī)律透析時間>12個月；無嚴(yán)重心力衰竭、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥；依從性好，配合本次研究；隨訪時間超過6個月；預(yù)計生存期>6個月。

3.排除標(biāo)準(zhǔn) 近期內(nèi)接受腹部手術(shù)；既往有腎移植手術(shù)史；妊娠及哺乳期婦女；急性心腦血管疾病病史；患有嚴(yán)重精神疾??；嚴(yán)重傳染性疾病患者；近期內(nèi)合并肺結(jié)核、肝硬化及腫瘤者；近期內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑、激素等藥物治療者。

4.分組 根據(jù)透析方式的不同將患者分為PD組和HD組。PD組男62例，女53例，年齡36～75歲，平均年齡(56.0±7.8)歲，透析時間14～32個月，平均透析時間(18.29±1.77)個月；原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎35例，高血壓腎病16例，梗阻性腎病23例，慢性間質(zhì)性腎炎22例，多囊腎病15例，其他4例。PD組男80例，女55例，年齡38～77歲，平均年齡(56.1±7.7)歲，透析時間13～30個月，平均透析時間(18.30±1.81)個月；原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎40例，高血壓腎病19例，梗阻性腎病27例，慢性間質(zhì)性腎炎26例，多囊腎病17例，其他6例。2組患者性別、平均年齡、透析時間及原發(fā)病類型等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

PD組患者接受PD治療，2 000 ml/次，3～4次/d，采用聚砜膜。HD組患者接受HD治療，應(yīng)用碳酸氫鹽透析液，血流量為200～250 ml/min，3次/周，4 h/次，采用聚砜膜。所有患者均控制血壓、血糖，糾正貧血，常規(guī)補(bǔ)充活性維生素D、促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、鈣劑及葉酸等。

三、觀察指標(biāo)

所有患者均隨訪6個月，觀察2組患者炎癥因子水平[C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素6(interleukin-1，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factors-α,TNF-α)]、鈣磷代謝水平(血鈣、血磷)、生化指標(biāo)水平[三酰甘油 (triglyceride,TG)，總膽固醇 (total cholesterol,TC)，總蛋白(total protein,TP)，血紅蛋白(hemoglobin,Hb)，白蛋白(Albumin，Alb)，血肌酐(SCr)及尿素氮(BUN)]、生存質(zhì)量狀況及并發(fā)癥發(fā)生率。

參考SF-36生活質(zhì)量評估量表，應(yīng)用本院自擬生存質(zhì)量調(diào)查問卷對患者生存質(zhì)量狀況進(jìn)行評價，包括軀體活動、情感職能、心理健康、社會關(guān)系、生理健康及活力6個方面，每方面總分0～0分，評分越高表示生存質(zhì)量狀況越好[5]。并發(fā)癥包括感染、高血壓、心律失常、低蛋白血癥、充血性心力衰竭。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用百分率表示；2組治療后6個月實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)及生存質(zhì)量評分的比較采用t檢驗(yàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)置雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

PD組CRP水平較HD組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PD組IL-6、TNF-α水平與HD組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PD組血鈣(2.18±0.76) mmol/L、血磷(1.97±0.74) mmol/L， HD組血鈣(2.16±0.75) mmol/L、血磷(1.94±0.77) mmol/L，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(表1)

表1 炎癥因子水平比較±s)

PD組TG、TC、Hb、SCr、BUN水平與HD組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PD組TP、Alb水平較HD組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

二、生存質(zhì)量狀況及并發(fā)癥比較

PD組軀體活動、情感職能、心理健康、社會關(guān)系、生理健康及活力評分與HD組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PD組感染、低蛋白血癥發(fā)生率較HD組明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PD組高血壓、心律失常及充血性心力衰竭發(fā)生率較HD組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(表3～4)

討 論

各種慢性腎臟疾病最終進(jìn)展為ESRD，腎臟移植、PD及HD是目前臨床治療ESRD的三種主要方式。腎臟移植效果最佳，但由于受臟器來源缺乏、臨床匹配困難及費(fèi)用昂貴等因素影響，導(dǎo)致目前臨床主要以PD及HD等腎替代療法對ESRD患者進(jìn)行治療，不同的透析方式具有不同的效果及特點(diǎn)[6-8]。對ESRD患者采用透析治療，可延長患者生存時間，但由于感染及并發(fā)癥，患者預(yù)后一直不理想。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，對ESRD的發(fā)病機(jī)制的研究不斷深入，越來越多的學(xué)者及專家重視患者體內(nèi)存在的微炎癥狀態(tài)。相關(guān)研究表明，ESRD及PD、HD患者體內(nèi)均存在微炎癥狀態(tài)，其誘發(fā)因素可能與腎臟清除炎癥因子能力降低、免疫功能障礙等有關(guān)[9]。這種微炎癥狀態(tài)會加重ESRD患者營養(yǎng)不良、感染及心血管疾病，不利于患者預(yù)后，增加了患者的病死率。微炎癥反應(yīng)是由單核巨噬細(xì)胞被激活所導(dǎo)致，釋放大量IL-6、TNF-α等炎癥因子。IL-6由巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞及B細(xì)胞產(chǎn)生，可調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答及細(xì)胞生長分化，在維持機(jī)體生理平衡中具有重要作用[10]。ESRD患者體內(nèi)IL-6的表達(dá)失調(diào)，在疾病處于活動期時，IL-6的含量可上升。TNF-α主要由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，參與多種免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，在惡性腫瘤及慢性腎衰竭等疾病的病理狀態(tài)下大量產(chǎn)生。

表2 生化指標(biāo)水平比較±s)

表3 生存質(zhì)量評分比較±s)

表4 并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

CRP是一種環(huán)狀五聚體蛋白，在機(jī)體受到組織損傷及感染時，其含量會急劇上升，濃度隨著炎癥變化而改變[11]。本研究中，PD組CRP水平較HD組低，提示可能在HD治療過程中，其體外循環(huán)模式下，血液與透析管路、透析膜等接觸，因透析膜具有生物不相容性，導(dǎo)致炎癥因子的釋放，且在動靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)或中心靜脈導(dǎo)管管口存在病菌侵入，并在體內(nèi)激活單核巨噬細(xì)胞，進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥因子的大量釋放，從而加重這種微炎癥反應(yīng)[12-13]。但PD可能會因?yàn)椴僮骰蛭改c道感染等因素也增加腹膜炎等感染的幾率[14]。與HD相比PD，可更好對中分子物質(zhì)進(jìn)行清除，充分清除尿毒癥毒素，可能會減少對炎癥因子激活，同時保護(hù)殘余腎功能更佳，因此雖然PD發(fā)生感染幾率高于HD，但PD可更好清除炎癥因子，降低CRP水平。

慢性腎臟疾病患者，尤其是維持性血液透析患者，普遍存在鈣磷代謝紊亂的問題，增加骨折、骨痛等發(fā)生率，影響治療效果。本研究結(jié)果顯示，PD組血鈣、血磷水平與HD組相比未見明顯差異，說明兩種透析方式對鈣磷代謝的影響較為接近，其原因可能為Ca2+、P3+屬于小分子物質(zhì)，而兩種透析方式對Ca2+、P3+清除無明顯差異。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，PD組高血壓、心律失常及充血性心力衰竭發(fā)生率較血液透析組少，提示PD在持續(xù)維持患者體內(nèi)水鈉平衡方面較有優(yōu)勢。本研究中，PD組低蛋白血癥發(fā)生率較HD組高，原因可能與PD患者營養(yǎng)狀況和透析時TP、Alb丟失有關(guān)[15]。

綜上所述，行PD及HD的ESRD患者體內(nèi)均存在微炎癥反應(yīng)，且行HD患者較為嚴(yán)重；兩種透析方式對鈣磷代謝的影響未見明顯差異，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況，選擇合理的透析方式。

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Objective To investigate the effects of different kinds of dialysis on calcium-phosphorus metabolism and inflammatory factors in patients with end-stage renal disease (ESRD).Methods 250 ESRD patients treated in our hospital from January 2015 to December 2015 were divided into two groups given different dialysis procedures: 115 cases given peritoneal dialysis (PD), and the rest 135 cases hemodialysis (HD). All the patients were given a 6-month follow-up investigation. The inflammatory factors (CRP, IL-6, TNF-α) levels, calcium-phosphorus metabolism levels (Ca, P), biochemical index levels [total cholesterol (TC), triglyceride (TG), total protein (TP), hemoglobin (Hb), albumin (Alb), serum creatinine (SCr), and blood urea nitrogen (BUN)], living quality and incidence of complications between two groups after treatment were compared.Results The C-reactive protein level in PD group was lower than that in HD group (P<0.05). There was no significant difference in IL-6, TNF-α, Ca and P levels between two groups (P>0.05). There was no significant difference in TC, TG, Hb, SCr and BUN between two groups (P>0.05). The TP and Alb in PD group were significantly lower than those in HD group (P<0.05). There was no significant difference in living quality between two groups (P>0.05). The incidence of infection and hypoproteinemia in PD group was significantly higher than that in HD group (P<0.05). The incidence of hypertension, arrhythmia and congestive heart failure in PD group was significantly lower than that in HD group (P<0.05).Conclusions ESRD patients with PD or HD have inflammatory response and patients with HD have more severe response. The effects of two kinds of dialysis on calcium-phosphorus metabolism have no significant difference. The suitable dialysis procedure should be selected in terms of patients' clinical specific conditions.

Peritoneal dialysis; Hemodialysis; End-stage renal disease; Calcium-phosphorus metabolism; Inflammatory factors

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.04.007

江門市科技計劃(No.20150020002792)

529000 江門，江門市中心醫(yī)院腎內(nèi)科

2016-06-11

2016-10-05)

Effects of different kinds of dialysis on calcium-phosphorus metabolism and inflammatory factors in patients with end-stage renal diseaseXUQing-dong,GUOHuan-kai,CHENXiao-he,JIANGSong-qing,SHIXiao-feng.DepartmentofRenalMedicine,JiangmenCentralHospital,Jiangmen529000,China