某院外科頭孢西丁使用合理性分析

吳 駿，陳集志

·醫(yī)院管理·

某院外科頭孢西丁使用合理性分析

吳 駿，陳集志

目的 分析我院頭孢西丁使用合理性，以探討頭孢西丁合理使用管理規(guī)范。 方法 采用回顧性調(diào)查方法對(duì)2016年9-10月我院外科使用注射用頭孢西丁鈉的出院患者有效病歷834份進(jìn)行用藥合理性分析。 結(jié)果 834份病歷中，不合理用藥率為23.74%，其中在用藥療程不合理(30.32%)、聯(lián)合用藥不合理(12.64%)、無適應(yīng)癥用藥(8.3%)等方面較為突出。 結(jié)論 我院外科使用頭孢西丁存在不合理用藥現(xiàn)象，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)專項(xiàng)技術(shù)干預(yù)，同時(shí)，醫(yī)務(wù)處等管理部門應(yīng)修訂我院圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物等相關(guān)制度和外科預(yù)防使用抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)考核體系，利用信息化進(jìn)一步規(guī)范和促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物。

外科；頭孢西??；專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)；用藥規(guī)范；評(píng)價(jià)考核

頭孢西丁是一種由鏈霉菌所產(chǎn)生的甲氧頭孢菌素經(jīng)過半合成制得的一種新型抗菌藥物，被列為頭霉素類抗菌藥物，是一種廣譜、高效、低毒抗菌藥物，其抗菌譜與第二代頭孢菌素相近，且具有抗厭氧菌作用[1-2]。該藥在我院消耗金額自2016年8月連續(xù)3個(gè)月增長(zhǎng)幅度較大，尤其是外科，依據(jù)我院抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)管理規(guī)定，臨床藥師需對(duì)其用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。故選取2016年9-10月我院外科使用注射用頭孢西丁鈉的病歷作為研究對(duì)象，對(duì)其使用情況進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的整改方案，以促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 利用醫(yī)院的信息系統(tǒng)[3]，提取2016年9-10月我院外科使用注射用頭孢西丁鈉的出院患者病歷，共計(jì)有效病歷834份。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有外科使用頭孢西丁的患者；②入院及出院均為同一科室。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)科的患者。

1.2 方法 將所有使用注射用頭孢西丁鈉病歷的基本信息進(jìn)行全面統(tǒng)計(jì)，其中包括患者一般資料，入出院科室，臨床診斷，抗菌藥物使用情況(起止時(shí)間、用法用量、溶媒情況、給藥途徑、聯(lián)合用藥情況等)與實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查項(xiàng)目，并將全部資料錄入Excel表中進(jìn)行分析。依照《中國藥典》(2015版)、《新編藥物學(xué)》(18版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、我院常用藥物臨床應(yīng)用指南、注射用頭孢西丁鈉說明書及CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫中檢索“頭孢西丁”文獻(xiàn)資料[4-5]制定注射用頭孢西丁鈉的使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷其臨床應(yīng)用的合理性。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 管理指標(biāo) ①處方醫(yī)師不得越級(jí)使用(急診手術(shù)或開具臨時(shí)越級(jí)申請(qǐng)單除外)；②病程記錄記錄使用理由及用藥相符性。

1.3.2 適應(yīng)癥 ①預(yù)防用藥：可用于肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)，胃、十二指腸、小腸手術(shù)，結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)，經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，剖宮產(chǎn)(臍帶夾住后給藥)；②治療用藥：可用于對(duì)本品敏感的細(xì)菌引起的上下呼吸道感染、泌尿道感染包括無并發(fā)癥的淋病、腹膜炎以及其他腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)感染；敗血癥(包括傷寒)、婦科感染；骨、關(guān)節(jié)軟組織感染；心內(nèi)膜炎；也可用于需氧及厭氧菌混合感染以及對(duì)于由產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶且對(duì)本品敏感細(xì)菌引起的感染。

1.3.3 溶媒 靜滴給藥時(shí)，溶媒選擇100 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液。

1.3.4 用法用量 滴速：30～60滴/min，輸注時(shí)間0.5～1.0 h。①預(yù)防用藥手術(shù)前0.5～1.0 h給藥。剖腹產(chǎn)：臍帶夾住時(shí)2g,ivd，4 h和 8 h后各追加一次劑量；其他外科手術(shù)預(yù)防用藥：術(shù)前0.5～1 h,2 g,ivd，24 h以內(nèi)不超過4 g;②單純性感染(肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚感染)3～4 g/d，1g,ivd,6～8 h；中、重度感染6～8 g/d，1g,ivd,q4h或2g,ivd,6～8 h。

1.3.5 用藥療程 圍手術(shù)期預(yù)防用藥一般不超過24 h。I類切口最長(zhǎng)不宜超過48 h，Ⅱ類切口最長(zhǎng)不超過72 h；治療用藥應(yīng)結(jié)合感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)后48～72 h內(nèi)停藥。

1.3.6 聯(lián)用情況 圍手術(shù)期預(yù)防用藥不宜與硝基咪唑類藥物聯(lián)用；不宜與作用機(jī)制相同或相似的抗菌藥物聯(lián)用。

1.3.7 用藥禁忌及不良反應(yīng) 常見的不良反應(yīng)如皮疹、蕁麻疹、瘙癢、呼吸困難或消化道反應(yīng)等，過敏者禁用，無明顯配伍禁忌。

2 結(jié) 果

2.1 科室使用情況 本次抽查有效病歷834份，其中男139例，女695例。治療用藥132例，圍手術(shù)期預(yù)防用藥702例，其中I類切口用藥15例，II類切口用藥687例。使用人數(shù)最多的科室為產(chǎn)科，約占總?cè)藬?shù)的57.07%，具體見表1。

表1 不同科室頭孢西丁使用情況分析

科室使用人數(shù)(n)圍手術(shù)期用藥[n(%)]產(chǎn)科476476(100.00)婦科9968(68.69)肛腸科8270(85.37)普外科6865(95.59)神經(jīng)外科558(14.55)泌尿外科233(13.04)骨科207(35.00)五官科115(45.45)

2.2 管理指標(biāo)情況 依據(jù)我院頭孢西丁使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)使用抗菌藥物均已在病程記錄上說明理由，但使用注射用頭孢西丁鈉與病程記錄不符的有8例，有106例病歷中存在醫(yī)師越級(jí)使用注射用頭孢西丁鈉的情況。

2.3 適應(yīng)癥合理性情況 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)外科治療性使用頭孢西丁均有適應(yīng)癥，因肺部感染、骨關(guān)節(jié)炎、尿路感染或盆腔感染等使用。用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)，主要用于剖宮產(chǎn)術(shù)476例(67.81%)、結(jié)腸或直腸手術(shù)70例(9.97%)、闌尾切除術(shù)51例(7.26%)、腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)32例(4.56%)、腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)16例(2.28%)等，但骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)等手術(shù)均有預(yù)防使用抗菌藥物的指征，但選用頭孢西丁預(yù)防用藥屬選藥不合理。

2.4 用法用量的合理性情況 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)外科使用頭孢西丁預(yù)防感染的手術(shù)未發(fā)現(xiàn)有感染的病例。用于預(yù)防用藥療程≤48 h為22例，>48 h≤72 h為599例，>72 h為81例，其中最長(zhǎng)預(yù)防用藥療程為144 h。治療用藥有6例未在感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)后72 h內(nèi)停藥，其中有3例使用>20 d，且這3例患者在用藥10 d左右體溫均恢復(fù)正常，血常規(guī)、超敏C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原基本正常，肺部聽診無明顯的濕性啰音。手術(shù)時(shí)間>3 h或成人出血量>1500 mL的患者，術(shù)中均追加一劑頭孢西丁。日劑量或單次給藥劑量不符合說明書規(guī)定有20例。

2.5 聯(lián)合用藥情況 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與甲硝唑注射液或奧硝唑注射液聯(lián)合使用的有43例，包括治療用藥8例和圍手術(shù)期預(yù)防用藥35例，其中闌尾炎手術(shù)21例，直腸癌根治術(shù)8例，子宮肌瘤切除術(shù)6例。

2.6 不合理用藥類型 結(jié)合病歷及我院頭孢西丁使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，討論后一致判定不合理用藥277例次共計(jì)198份病歷，不合理用藥率為23.74%。不合理用藥情況有不符合醫(yī)院管理規(guī)定114例(41.16%)、用藥療程過長(zhǎng)84例(30.32%)、聯(lián)合用藥不合理35例(12.64%)、無適應(yīng)癥用藥23例(8.30%)、用法用量不合理20例(7.22%)和溶媒選擇不合理1例(0.36%)。

3 討 論

3.1 進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期用藥的選擇 本次調(diào)查702例圍手術(shù)期預(yù)防使用頭孢西丁鈉患者中，部分手術(shù)如骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)等存在預(yù)防用藥選擇不合理。注射用頭孢西丁鈉說明書、抗菌藥物超說明書專家共識(shí)和剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則提示可用于剖宮產(chǎn)術(shù)(臍帶夾住時(shí))，但抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)明確剖宮產(chǎn)術(shù)抗菌藥物應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素或聯(lián)用甲硝唑。為更好規(guī)范頭孢西丁在產(chǎn)科使用，建議醫(yī)院管理部門規(guī)范化管理剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用品種、時(shí)機(jī)及用藥療程[6]。如明確行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)首選頭孢唑啉作為預(yù)防用藥，若存在胎膜早破、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥，臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥，產(chǎn)后出血等存在感染高危因素首選頭孢唑啉或頭孢呋辛，確需聯(lián)用甲硝唑時(shí)方可考慮單用頭孢西丁。頭霉素藥物并不適合用于圍手術(shù)期的感染預(yù)防，但結(jié)合實(shí)際情況，考慮到部分患者可能存在厭氧菌感染風(fēng)險(xiǎn)，在某些手術(shù)如涉及到肝、膽、十二指腸、結(jié)腸、直腸、闌尾及婦科等手術(shù)可使用頭霉素類抗菌藥物。在藥品費(fèi)用報(bào)銷比例可控的前提下，醫(yī)?；颊咝猩鲜鍪中g(shù)時(shí)可使用頭孢西丁預(yù)防感染，其余患者圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不得作為首選，以達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的[7]。

3.2 嚴(yán)格控制注射用頭孢西丁鈉用藥療程 在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有3例患者因頭皮裂傷合并肺部感染使用注射用頭孢西丁鈉均>20 d，且這3例患者在用藥10 d后體溫均恢復(fù)正常，血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原基本正常，肺部聽診無明顯的濕性啰音。說明部分臨床醫(yī)師對(duì)頭孢西丁鈉用藥評(píng)價(jià)還存在一定的缺陷。在圍手術(shù)期預(yù)防使用注射用頭孢西丁鈉的患者中，預(yù)防用藥>72 h有81例。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，過度延長(zhǎng)用藥療程并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥療程>48 h，不僅增加患者的醫(yī)藥費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源，甚至還可能導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生及不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。下一步需嚴(yán)格控制圍手術(shù)期預(yù)防用藥療程，Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥不得>48 h。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)有35例聯(lián)合使用甲硝唑或奧硝唑，與抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則明確提示圍手術(shù)期用藥應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥不符，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用和全院抗菌藥物的使用強(qiáng)度。結(jié)腸、直腸和盆腔等手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物，故可選擇頭孢西丁等頭霉素類抗菌藥物，但不宜與甲硝唑聯(lián)合使用。眾所周知。藥物聯(lián)用將增加未知的有害的藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，合并的藥物種類越多，風(fēng)險(xiǎn)就越大[9]。臨床使用頭孢西丁時(shí)應(yīng)特別注意，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，避免不必要的聯(lián)合用藥，盡早根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，減少盲目的使用抗菌藥物。

3.3 持續(xù)性強(qiáng)化注射用頭孢西丁鈉的監(jiān)管工作 針對(duì)本次調(diào)查中存在的問題，臨床藥師有針對(duì)性地分別與骨科、婦產(chǎn)科、肛腸外科、普外科、神經(jīng)外科等外科主任和主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，將目前臨床存在的問題進(jìn)行反饋。如頭孢西丁與轉(zhuǎn)化糖、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等新型糖鹽藥物存在配伍禁忌[10]，不推薦使用，抗菌藥物確需與這些新型糖鹽藥物配伍需查找文獻(xiàn)資料，必要時(shí)與藥師溝通，進(jìn)行配伍實(shí)驗(yàn)考察其穩(wěn)定性及可行性。臨床藥師利用醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)外科使用頭孢西丁進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，利用我院細(xì)菌耐藥檢測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)及臨床會(huì)診等手段來指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理使用。同時(shí)，醫(yī)務(wù)處等職能科室應(yīng)針對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在的問題，建立外科預(yù)防使用抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)考核體系，獎(jiǎng)罰情況具體落實(shí)到科室、主任及經(jīng)治醫(yī)師，明確圍手術(shù)期預(yù)防使用頭孢西丁等抗菌藥物的使用指征、用法用量和用藥療程，優(yōu)化預(yù)防抗菌藥物的使用，改變我院醫(yī)師不合理使用抗菌藥物的習(xí)慣，提高醫(yī)師對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用指南和規(guī)范的依從性，使醫(yī)院抗菌藥物消耗結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，對(duì)促進(jìn)抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用發(fā)揮出了重要作用[11]，促進(jìn)外科預(yù)防抗菌藥物的規(guī)范化、合理化，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，有效地促進(jìn)和規(guī)范我院臨床安全、合理用藥[12-13]。若整改效果不明顯，建議醫(yī)務(wù)處等管理部門調(diào)整頭孢西丁為特殊級(jí)抗菌藥物，進(jìn)一步限制頭孢西丁在臨床使用。

[1] 陶 琳，梁 軍，申紅梅，等.頭孢西丁預(yù)防肛腸手術(shù)患者感染的效果研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(10)：2225-2227.

[2] Guet-Revillet H, Emirian A, Groh M. Pharmacological Study of Cefoxitin as an Alternative Antibiotic Therapy to Carbapenems in Treatment of Urinary Tract Infections Due to Extended-Spectrum-β-Lactamase-Producing Escherichia coli[J].Antimicrob Agents Chemother,2014,58(8):4899-4901.

[3] 徐江紅,姜 峻,雷萬生,等.鏈接“軍字一號(hào)”平臺(tái)的軍隊(duì)醫(yī)院藥品綜合管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)[J].藥學(xué)于臨床研究,2008,16(6):512-517.

[4] 李志業(yè),冀建偉.DUE臨床藥學(xué)工作模式在頭孢西丁的合理應(yīng)用中的作用[J].醫(yī)藥論壇雜志,2013,34(10):113-114.

[5] 馬玉蓉,張俊峰.藥學(xué)干預(yù)對(duì)婦產(chǎn)科頭孢西丁使用影響分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013,9(6): 1098-1099.

[6] 魏秋霞,程銀英,張志剛,等.規(guī)范化管理對(duì)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的影響[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2016,14(2):78-80.

[7] 陳 琳,茅建華,劉玉秀,等.醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)與影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2014,27(7):728-733.

[8] 李曉霞,熊 偉,張啟祥.剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用分析及合理性評(píng)價(jià)[J].藥品評(píng)價(jià),2013,10(10):24-27.

[9] 徐嘯晨,王曉玲.神經(jīng)外科夫西地酸應(yīng)用情況及合理性分析[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2011,11(3):227-229.

[10] 熊建群,丁卓玲,李華榮,等.轉(zhuǎn)化糖、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)與常用抗菌藥物配伍穩(wěn)定性的文獻(xiàn)分析[J].海峽藥學(xué),2014,26(3):24-25.

[11] 郭玉金,呂傳峰,靳清漢.抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量控制體系效果評(píng)價(jià)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015, 34(11):1531-1534.

[12] 魏 萌,陳曉燚,王 楠,等.抗菌藥物專項(xiàng)整治前后臨床應(yīng)用對(duì)比分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2014,27(12):1301-1304.

[13] 范從進(jìn),朱 坤,楊秀玲.某醫(yī)院?jiǎn)尾》N圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)調(diào)查與分析[J].東南國防醫(yī)藥,2014,16(5):394-396.

(本文編輯：劉玉巧)

330002南昌, 解放軍第94醫(yī)院藥學(xué)科

陳集志，E-mail: chenjizhi0823@126.com

吳 駿，陳集志.某院外科頭孢西丁使用合理性分析[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(2):213-215.

R978.1；R969.3；R619+.3

A

1672-271X(2017)02-0213-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.028

2017-01-02；

2017-02-21)