肺癌放化療患者出院后延續(xù)性護理研究進展

尹海鷹++覃后繼

【關(guān)鍵詞】肺癌；放療；化療；延續(xù)性護理

中圖分類號：R734.2047文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.027

2013年，據(jù)世界衛(wèi)生組織公布，肺癌是全球最常見的癌癥。我國肺癌的死亡率為30.83/10 萬，發(fā)生率和病死率高，發(fā)病率逐年增長，且有明顯的年輕化趨勢，已成為十大腫瘤之首[1～2]。由于肺癌早期難以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者確診時已到中晚期，近2/3的患者已經(jīng)失去了根治性手術(shù)的機會，肺癌患者主要采取化療和放療，以及放化療聯(lián)合手術(shù)治療方案。全身化療仍然是非小細胞肺癌和小細胞肺癌的主要治療方法[3～5]。但放療和化療對患者情緒及生活質(zhì)量影響較大。因此，延續(xù)性護理應(yīng)運而生，它將以為患者服務(wù)的理念延伸到家庭和社區(qū)，為出院放化療肺癌患者提供護理。本文對肺癌放化療患者出院后延續(xù)性護理的開展情況進行綜述。

1延續(xù)性護理的概念

目前在學(xué)術(shù)界比較有代表性的是美國老年病協(xié)會提出的概念[6～7]：延續(xù)性護理是設(shè)計一系列護理活動，以確?；颊咴诓煌慕】嫡疹檲鏊蜋C構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，預(yù)防或減少高危患者健康狀況的惡化。2008年，在英國國家衛(wèi)生部門進行的癌癥治療倡議活動中，將延續(xù)性護理作為活動主題之一。從2009年起我國衛(wèi)生部已將醫(yī)院延伸服務(wù)作為公立醫(yī)院改革的目標之一，并在2011年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制重點改革中鼓勵衛(wèi)生機構(gòu)開展主動服務(wù)、上門服務(wù)和巡回醫(yī)療。在政策的推動下，近幾年來延續(xù)性護理在高血壓、腦卒中、 糖尿病等慢性病患者中的實踐已經(jīng)取得一定效果，而在我國惡性腫瘤出院健康照護中的研究較少[8]。對于出院的肺癌放化療患者，延續(xù)性護理方案未有統(tǒng)一的指南和標準，目前實施的形式多樣。

2肺癌放化療患者出院后延續(xù)性護理的內(nèi)容

延續(xù)性護理并不強調(diào)為出院后的患者提供直接而長期的護理，而是幫助患者及家屬提高自我護理的能力。從出院的準備階段到轉(zhuǎn)診，回歸家庭，貫穿整個過程。出院延續(xù)性護理需要評估患者的恢復(fù)情況，督促患者執(zhí)行醫(yī)囑，提供針對性的指導(dǎo)和解答其在恢復(fù)期遇到的新問題。具體內(nèi)容如下：

2.1心理護理

“談癌色變”，患者不僅要面對肺癌本身帶來的負面情緒，同時因放化療歷時長、次數(shù)多，醫(yī)療費用支出高，以及各種副作用，患者心理防御功能下降，高水平心理需求未得到滿足，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁。因此，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)患者出院后焦慮、抑郁、驚恐等情緒，給予相應(yīng)疏導(dǎo)和鼓勵，幫助患者建立積極的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[9～10]。

2.2疼痛護理

放療和化療引起皮膚黏膜損傷，以及癌細胞轉(zhuǎn)移、淋巴組織產(chǎn)生炎癥等原因引起患者肌肉關(guān)節(jié)疼痛?；颊叱鲈汉螅枇私馄涮弁辞闆r，止痛藥的使用，對常見止痛藥不良反應(yīng)進行觀察和護理，指導(dǎo)患者掌握非藥物緩解疼痛的方法，如放松療法、分散注意力、物理療法（冷敷、熱敷、針灸按摩等）、環(huán)境舒適止痛法、飲食療法、心理暗示等[11]。

2.3飲食和營養(yǎng)護理

肺癌放化療的周期為6～7周，不良反應(yīng)較大，常對患者自身的營養(yǎng)狀況產(chǎn)生很大影響，患者迅速消瘦甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)[4]，需加強患者營養(yǎng)補給，提高免疫力。護理人員應(yīng)根據(jù)患者的生理和飲食特點，配合營養(yǎng)師制定單獨的飲食護理方案，鼓勵其進食低脂、低鹽、富含優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素和碳水化合物的食物，指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)[12]，減少辛辣飲食[13]。同時，指導(dǎo)患者食用富含粗纖維的食物，防止便秘發(fā)生。

2.4皮膚護理

放化療累積到一定計量時，可產(chǎn)生皮膚局部反應(yīng)，主要表現(xiàn)為脫屑、皮膚瘙癢，重者局部皮膚出現(xiàn)水泡糜爛等，或全身出現(xiàn)皮疹、斑丘疹，因此應(yīng)密切觀察患者的皮膚，注意有無皮膚反應(yīng)，倡導(dǎo)局部保持清潔，如局部皮膚出現(xiàn)皮疹和斑丘疹，建議使用醋酸氟輕松軟膏外涂，以減輕局部皮膚癥狀[14]。囑患者保持皮膚清潔干燥，穿寬松全棉內(nèi)衣并定時更換，禁止擦刺激性物質(zhì)如肥皂、碘酒，保護受照射部位皮膚，忌搔抓刺激，避免局部皮膚外傷。另外避免強烈陽光直射皮膚，保持皮膚清潔衛(wèi)生。

2.5健康訓(xùn)練

經(jīng)放化療的患者常表現(xiàn)出疲乏無力，抵抗力差，生活質(zhì)量下降。臨床研究表明健康訓(xùn)練培訓(xùn)能有效應(yīng)對癌癥化療或放療及與疾病治療相關(guān)的癥狀負擔。Jensen Wet等[15]為患者進行走路和平衡鍛煉計劃，運用瑜伽和抗阻力訓(xùn)練，效果良好。

2.6PICC/CVC管道護理

平均住院日的縮短，使肺癌患者化療一周期結(jié)束后尚未完全康復(fù)，對化療后的注意事項以及PICC/CVC出院后的健康教育掌握不足。若患者不進行很好的維護會增加堵管的風險，導(dǎo)致非計劃性拔管。對患者開展PICC/CVC管道護理教育，告知患者保持置管部位清潔干燥、不擅自撕下貼膜、貼膜如有卷曲松動及時換藥、避免盆浴泡浴、不用置管側(cè)手臂提重物、睡眠時注意避免壓迫置管側(cè)肢體、每周按時換藥、發(fā)現(xiàn)異常及時就診等[16～17]。

3肺癌放化療患者出院后延續(xù)性護理的形式

3.1電話隨訪

電話隨訪為延續(xù)性護理的主要模式?；卦L工作主要由護士擔任，在患者出院后對其進行回訪，體現(xiàn)了醫(yī)院“以患者為中心”的服務(wù)理念，為患者開展一對一的服務(wù)，主動跟蹤患者，以了解患者的病情變化，并同時提供有針對性的疾病咨詢。電話隨訪在放化療出院患者延續(xù)性護理的研究較豐富[18]。陳斌等人[19]設(shè)定以生存質(zhì)量KSP患者癥狀體征、生活自理能力、正常工作狀況、需要住院與否、家人照顧情況等10個問題為具體隨訪內(nèi)容。黎貴等人[20]為放化療患者制定規(guī)范的電話隨訪稿，隨訪內(nèi)容為2個切入性問題，6個癥狀評估問題，3個健康教育問題，2個開放性問題，以及結(jié)束語?；卦L必須設(shè)置統(tǒng)一規(guī)定，承擔回訪的醫(yī)務(wù)人員必須理清回訪程序，規(guī)定回訪的要求，如遇到超出護士回答問題的能力時，不能當場回答，注意回訪技巧，做好回訪記錄。

3.2網(wǎng)絡(luò)遠程護理

近年來，隨著遠程醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，遠程護理也得到快速的發(fā)展和應(yīng)用。護理協(xié)會（American Association of Ambulatory Care Nursing，AAACN）將遠程護理定義為“在護理實踐中通過電子通信技術(shù)的傳輸、管理和協(xié)調(diào)為服務(wù)對象提供的保健和護理服務(wù)”。電話、QQ、微信、傳真、電子郵件、互聯(lián)網(wǎng)、視頻等是遠程護理的常用電子通訊方式，借此可消除護理人員與服務(wù)對象交流時間和空間距離的限制。這些技術(shù)的應(yīng)用都基于患者或其照顧者主觀收集患者的信息，并能準確地傳遞給醫(yī)務(wù)人員。有研究表明，很多患者難以準確回憶病情，且大部分肺癌患者都是老年人，出現(xiàn)認知障礙等原因，不能有效表達，醫(yī)生表示患者所提供的信息只有50%的可用性。國外近幾年有研究者使用新型電子計算機設(shè)備遠程動態(tài)監(jiān)測技術(shù)有效地應(yīng)對以上難題，此技術(shù)用于自動監(jiān)測居家肺癌患者的脈搏、血壓、溫度、體溫、氧飽和度等生理體征，通過GPS通信設(shè)備自動傳輸采集的數(shù)據(jù)至指定中心，由中心的人員高效率獲得病情資料，并做出及時處置[21～22]。然而受某些客觀條件的限制，如GPS的覆蓋率和準確率，普遍應(yīng)用程度等，因此推廣程度也受到限制。

3.3社區(qū)醫(yī)院

社區(qū)醫(yī)院承擔著為回歸家庭的肺癌患者提供延續(xù)性護理的責任，對肺癌患者的護理有重要意義。然而國內(nèi)外社區(qū)醫(yī)院資源的利用率存在很大差別。國外社區(qū)醫(yī)院建立肺癌中心，邀請部分外來醫(yī)療專家與本社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員共同組建多學(xué)科醫(yī)療團隊，參考最新的學(xué)術(shù)動態(tài)，與患者共同制定適合患者的最佳治療方案。醫(yī)療團隊包括外科醫(yī)生、肺癌專家、放射治療師、病理學(xué)家、腫瘤專家、腫瘤專科護士等，腫瘤?？谱o士參與患者的全程護理。社區(qū)肺癌中心建立一整套規(guī)章制度：每周開展醫(yī)療團隊和患者會面病案討論；社區(qū)醫(yī)生必須在48小時內(nèi)開始治療已確診的肺癌患者，減少因等待而產(chǎn)生的負面情緒[23]。然而，國內(nèi)社區(qū)醫(yī)院資源有限，缺乏接受高等?？平逃尼t(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備，患者主動到社區(qū)醫(yī)院接受基礎(chǔ)治療不多。

3.4門診隨訪

門診隨訪是較傳統(tǒng)的延續(xù)性護理方法。通過定期門診隨訪可以收集患者血尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能等檢測指標，對患者的健康狀態(tài)進行評估，同時了解患者的需求，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。在患者門診復(fù)查時，可結(jié)合護士評估和指導(dǎo)，對于持續(xù)性護理中病情不穩(wěn)定的患者，護士可結(jié)合電話隨訪[10]。

3.5醫(yī)院社區(qū)一體化

醫(yī)院社區(qū)一體化的模式為：患者出院后，醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作重點管理、定期評價，建立醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)院為社區(qū)提供患者診治記錄的電子檔案，包括患者的一般資料和診療經(jīng)過等與疾病相關(guān)的信息。社區(qū)醫(yī)院利用其地理位置的便利性開展家庭隨訪和治療。部分醫(yī)院也聯(lián)合社區(qū)開展家庭隨訪工作或電話隨訪，與社區(qū)醫(yī)院共同決策患者的治療和護理方案。該模式建立了全新的醫(yī)院社區(qū)康復(fù)互動一體化的管理模式，使患者能得到及時便利、全程、連續(xù)性的醫(yī)院社區(qū)康復(fù)服務(wù)[20]。

4肺癌放化療患者出院后延續(xù)性護理的評價指標

肺癌患者出院延續(xù)性評價指標與患者存在的問題及研究者關(guān)注點有關(guān)。主要包括以下幾點：（1）遵醫(yī)行為：黃旭芳等[23]使用遵醫(yī)行為評估表評價，能執(zhí)行5項內(nèi)容配合治療為完全遵醫(yī)行為，2～4項為部分遵醫(yī)行為，0～1項為不遵醫(yī)行為。完全遵醫(yī)行為和部分遵醫(yī)行為統(tǒng)稱為遵醫(yī)行為。（2）護理滿意度評分：何陸英等[10]采用數(shù)字模擬評分法，評價患者的舒適度，評價方法：護士用長10 cm的標尺，由患者根據(jù)自身舒適感受在標簽上指出相應(yīng)的位置，1 mm為1分，總分為100分，得分越高，代表患者對護理的滿意程度和舒適度越高，表示護理越滿意。（3）服藥依從性：藥物占有比（MPR）可反映患者的服藥依從性，具體計算公式如下：治療期間所獲藥物覆蓋的天數(shù)/治療的總天數(shù)×100%，MPR越高，服藥依從性越好[24]。（4）患者生活質(zhì)量：采用EOPRT QLQC43和FACTL兩種國際生活質(zhì)量量表評價患者的生活質(zhì)量，分值越高，表明患者的生活質(zhì)量改善越明顯[25]。（5）負性情緒評分：主要評估焦慮抑郁狀況，采用焦慮自評量表和抑郁自評量表評估患者，分值越低，患者的負性情緒越小[8]。

5小結(jié)

盡管延續(xù)性護理的規(guī)模在不斷發(fā)展和壯大，但就目前來看，放化療出院肺癌患者延續(xù)性護理尚無統(tǒng)一規(guī)定。大多還局限于健康教育強化方面，且只注重患者的參與，忽視了家庭成員和照顧者的延續(xù)。國外設(shè)立肺癌護理專家[26]，國內(nèi)尚未開展肺癌?？谱o士培訓(xùn)，應(yīng)加強承擔肺癌放化療出院病人延續(xù)性護理工作醫(yī)務(wù)人員的教育。國外的研究注重不同機構(gòu)間多學(xué)科的合作以團隊模式共同致力于為患者服務(wù)，而我國的研究各機構(gòu)較為分散且患者回到家中后社區(qū)保健資源未能充分利用[27]，主要依靠以醫(yī)院為主導(dǎo)的延續(xù)性護理。因此，我國的延續(xù)性護理應(yīng)制定統(tǒng)一的方案，建立完善的體系，使延續(xù)性護理不斷規(guī)范化和制度化。

參考文獻

[1]陳萬青，張思維，鄒小農(nóng).中國肺癌發(fā)病死亡的估計和流行趨勢研究[J].中國肺癌雜志，2010，13（5）： 488493.

[2]錢桂生.為提高我國呼吸系統(tǒng)疾病的診治水平而努力[J].中華肺部疾病雜志：電子版，2012，5（1）： 13.

[3]Hong Q，Wu G，Qian G，et al.Prevention and management of lung cancer in China[J].Cancer，2015，121（S17）：30803088.

[4]王麗軍，王朝娟，宋潤珞，等.個性化護理對放化療肺癌患者生活質(zhì)量的影響[J]].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（1）：135137.

[5]Es K.Chemotherapy Resistance in Lung Cancer[J].Adv Exp Med Bio，2016（893）：189209.

[6]Coleman EA，Boult C，American Geriatrics Society Health Care Systems Committee.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].J Am Geriatr Soc，2003，51（4）：556557.

[7]劉敏杰，葉赟，張?zhí)m鳳.基于內(nèi)容分析法對延續(xù)性護理定義的基本元素解析[J].護理學(xué)雜志，2013，28（3）： 7477.

[8]杭小平，張?zhí)m鳳，周建萍，等.延續(xù)性護理在癌癥出院病人中的應(yīng)用研究[J].護理研究，2014，28（10）： 36453646.

[9]Ugalde A，Aranda S， Krishnasamy M，et al.Unmet needs and distress in people with inoperable lung cancer at the commencement of treatment Cancer[J].Support Care Cancer，2012，20（2）：419423.

[10]何陸英.延續(xù)護理在提高晚期非小細胞肺癌患者出院后生活舒適度中的效果觀察[J].當代護士（上旬刊），2016（9）：8384.

[11]尹海鷹，覃后繼，陽秋萍，等.肺癌患者出院后連續(xù)性護理的研究[C].2016全國慢性病診療論壇論文集，2016，10：1718.

[12]楊英，林麗，張體新，等.護理干預(yù)對晚期非小細胞肺癌放化療患者不良反應(yīng)及生活質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（36）：114116.

[13]段清漪.肺癌患者調(diào)強放療同步化療的95例臨床護理分析[J].中華肺部疾病雜志：電子版，2014，7（6）： 9798.

[14]焦蘭，陳芬.同步放化療非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的護理[J].當代護士（上旬刊），2016（5）：108110.

[15]Jensen W，Oechsle K，Baumann HJ，et al.Effects of exercise training programs on physical performance and quality of life in patients with metastatic lung cancer undergoing palliative chemotherapyA study protocol[J].Contemporary Clinical Trials，2014，37（1）：120128.

[16]劉珊珊，符琰，李俊英.肺癌化療患者出院準備度現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護理學(xué)報，2016，23（13）：1113.

[17]任秀芹，吳賢翠，徐莉，等.腫瘤患者治療期PICC堵管相關(guān)因素分析與護理對策[J].護理學(xué)報，2016，23（3）：4347.

[18]李萍，付偉.我國出院患者延續(xù)性護理需求及現(xiàn)狀分析[J].健康研究，2010，30（1）： 3942.

[19]陳斌，馮興，邵燕華，等.影響肺癌高溫灌注化療患者電話隨訪質(zhì)量的因素及對策[J].中國醫(yī)院，2011，15（11）： 2022.

[20]黎貴，張淑香，徐波.化療患者延續(xù)護理模式的探索與實踐[J].護理管理雜志，2013，13（6）： 418419.

[21]Hoffman A，Brintnall RA，von Eye A，et al. A rehabilitation program for lung cancer patients during postthoracotomy chemotherapy[J]. OncoTargets and Therapy，2014，7： 415423.

[22]Petitte TM，Narsavage GL，Chen Y，et al. Feasibility Study： Home Telemonitoring for Patients With Lung Cancer in a Mountainous Rural Area[J]. Oncology Nursing Forum，2014，41（2）： 153161.

[23]黃旭芳，吳麗仙，應(yīng)?；郏?延續(xù)護理對分子靶向藥物聯(lián)合125I放射性粒子治療肺癌患者遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的效果評價[J].護理與康復(fù)，2016，15（4）： 346349.

[24]郭佳鈺，周娟，劉秀娜.我國社區(qū)護理現(xiàn)狀及國內(nèi)外比較[J].護理研究，2012，26（35）： 33513354.

[25]朱葉卉，胡雁，吳密彬，等.電話隨訪對乳腺癌患者服藥依從性和生活質(zhì)量的影響[J].中華護理雜志，2015，50（1）： 6973.

[26]Leary A，White J，Yarnell L. The work left undone. Understanding the challenge of providing holistic lung cancer nursing care in the UK[J]. European Journal of Oncology Nursing，2014， 18（1）：2328.

[27]王莉，張文.電話隨訪在院外癌痛患者中的應(yīng)用[J].當代護士（中旬刊），2015（2）： 123124.

（收稿日期：2016-11-11修回日期：2016-12-07）

（編輯：潘明志）