踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療三踝骨折

蔣 旭 易 進 劉新暉 楊業(yè)林

（南京市江寧醫(yī)院骨科，江蘇 南京 211100）

踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療三踝骨折

蔣 旭 易 進 劉新暉 楊業(yè)林

（南京市江寧醫(yī)院骨科，江蘇 南京 211100）

目的探討經(jīng)后外側(cè)入路治療三踝骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法回顧性分析2011年1月至2014年6月經(jīng)后外側(cè)入路手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者27例，其中男17例，女10例；年齡21～65歲，平均43.5歲。致傷原因：跌傷8例，交通傷16例，運動傷3例。均為新鮮閉合性骨折，術(shù)前準(zhǔn)備至手術(shù)時間為2～14 d，平均8 d，術(shù)前常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和CT掃描及三維重建，所有患者均采用后外側(cè)入路治療，內(nèi)踝骨折的行內(nèi)側(cè)入路。結(jié)果本組27例均獲隨訪12～24個月，平均19個月。骨折全部愈合，無切口感染，無內(nèi)固定松動或斷裂，無骨折再移位。1例患者術(shù)后出現(xiàn)外踝處感覺麻木，口服甲鈷胺藥物治療，叁個月后癥狀消失。術(shù)后采用AOFAS踝-后足評價踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)19例，良5例，可3例。結(jié)論踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路手術(shù)治療三踝骨折，暴露清楚，復(fù)位和固定滿意，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)好。

踝關(guān)節(jié)；后外側(cè)入路；內(nèi)固定；骨折

三踝骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率占踝關(guān)節(jié)骨折的14%～44%[1-2]。隨著CT等影像技術(shù)的發(fā)展及解剖和生物力學(xué)研究的深入，其診斷和治療目前已逐漸受到骨科醫(yī)師的重視。由于這種類型的骨折很不穩(wěn)定，常伴有關(guān)節(jié)面移位，治療不當(dāng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和疼痛。國內(nèi)外學(xué)者多主張行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。經(jīng)踝關(guān)節(jié)前方入路系閉合復(fù)位固定，無法直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面。后內(nèi)側(cè)入路需要避開脛后血管及神經(jīng)，手術(shù)風(fēng)險和難度加大，易引起醫(yī)源性損傷。踝關(guān)節(jié)后外側(cè)人路具有明顯的優(yōu)越性，手術(shù)視野好，術(shù)中遇到的重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)較少，骨折端顯露滿意，可直視下進行解剖復(fù)位。近年來，采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路復(fù)位固定已得到臨床醫(yī)師的認可。我科自2011年1月至2014年6月對27例三踝骨折患者采用該術(shù)式行內(nèi)固定治療，取得了較好的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2011年1月至2014年6月南京市江寧醫(yī)院骨科收治的經(jīng)后外側(cè)入路手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者27例，期中男17例，女10例；年齡21～65歲，平均43.5歲。致傷原因：跌傷8例，交通傷16例，運動傷3例。均為新鮮閉合性骨折，術(shù)前準(zhǔn)備至手術(shù)時間為2～14 d，平均8d。據(jù)Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折分型[3]，旋后外旋型15例，旋前外旋型12例。術(shù)前評估包括踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片和CT掃描及三維重建，所有患者均采用后外側(cè)入路治療，內(nèi)踝有手術(shù)指征的采用內(nèi)側(cè)入路。

1.2 治療方法：患者行硬膜外麻醉或全身麻醉，大腿根部上氣囊止血帶，于俯臥下行手術(shù)治療。觸及外踝后緣、跟腱后緣，在其之間中線作一長8.0～12.0 cm的縱行切口，術(shù)中注意保護腓腸神經(jīng)、小隱靜脈；將深筋膜切開，顯露腓骨長、短肌腱，并將其牽向外側(cè)，顯露出后踝骨折塊。直視下復(fù)位并用克氏針臨時固定骨折塊，術(shù)中透視以評估骨折的復(fù)位質(zhì)量。復(fù)位滿意后根據(jù)后踝骨折塊大小，選用空心螺釘或T形鋼板固定，本組螺釘固定11例，T形鋼板固定16例，向后側(cè)牽開腓骨長、短肌腱，即可顯露外踝骨折，使用鋼板堅強固定，術(shù)中對下脛腓聯(lián)合可疑損傷的需進一步探查，若證實有損傷，常于下脛腓聯(lián)合上方約2.0 cm處使用1～2枚螺釘經(jīng)腓骨穿透脛骨固定下脛腓聯(lián)合于踝關(guān)節(jié)功能位。對于有手術(shù)指征的內(nèi)踝骨折，采用內(nèi)側(cè)弧形切口切開復(fù)位，選用空心螺釘或克氏針張力帶固定。

1.3 術(shù)后處理：根據(jù)術(shù)中骨折固定的牢固程度決定術(shù)后是否行石膏固定。術(shù)后常規(guī)行預(yù)防感染、消腫處理，術(shù)后第2天開始行下肢各關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后患肢扶拐不負重行走，6周后部分負重（有下脛腓聯(lián)合損傷者，一般在下地負重前取出下脛腓長螺釘），術(shù)后3～5個月門診攝X線片復(fù)查證明骨折完全愈合后下地完全負重。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后12個月采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分系統(tǒng)[4]對踝關(guān)節(jié)功能進行評分，滿分100分，內(nèi)容包括疼痛40分、功能和自主活動及支撐情況10分、最大步行距離5分、地面步行5分、反常步態(tài)8分、前后屈伸活動8分、后足內(nèi)外翻活動6分、踝-后足穩(wěn)定性8分和足部對線10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

2 結(jié) 果

本組27例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均18個月。術(shù)后復(fù)查X線片示骨折完全愈合，愈合時間12～22周，平均15周。所有切口均一期愈合，隨訪期間未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定松動或斷裂、骨折不愈合、骨折再移位等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后出現(xiàn)外踝處感覺麻木，口服甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)處理，3個月后完全恢復(fù)。根據(jù)AOFAS）踝-后足評分進行療效評定：27例患者平均93.4分（77～100分），其中優(yōu)19例，良5例，可3例（典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前CT

圖3 術(shù)后X線片（骨折復(fù)位及固定情況）

3 討 論

3.1 后踝骨折的手術(shù)指征：踝關(guān)節(jié)由脛距關(guān)節(jié)和內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)以及周圍復(fù)雜的韌帶系統(tǒng)共同組成。后踝，即脛骨后唇，是骨間膜韌帶的附著點，其完整性具有重要作用：表現(xiàn)在降低脛距關(guān)節(jié)負荷、維持脛距關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、保持踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定等方面。一旦后踝骨折移位將導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)接觸面積減小，局部壓力增加，繼發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、距骨后移及關(guān)節(jié)不穩(wěn)的概率顯著增加。因此，固定后踝骨折塊，對于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。目前，大部分學(xué)者以通常以后踝骨塊大小超過25%為標(biāo)準(zhǔn)來決定手術(shù)。國外McLaughlin[5]通過20年的隨訪，首先提出后踝骨折塊超過關(guān)節(jié)面25%，需要手術(shù)復(fù)位固定，此觀點也得到了大多數(shù)骨科醫(yī)師的認可。后期該觀點在國內(nèi)外的研究中進一步得到了證實，Macko等[6]則通過生物力學(xué)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，對后踝骨折塊超過25%的需要行手術(shù)固定，否則將改變脛距關(guān)節(jié)的壓力分布，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的退行性變風(fēng)險增加，后期出現(xiàn)踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。國內(nèi)鄭為東[7]的研究證實，對于踝關(guān)節(jié)骨折患者，若后踝骨折塊＞25%，手術(shù)治療較保守治療在關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)退變率上顯著改善，而后踝骨折塊＜25%，手術(shù)治療與保守治療在關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)退變率上沒有統(tǒng)計學(xué)意義。而Vries等[8]將后踝骨折塊＜25%行保守治療的患者與后踝骨折塊＞25%行手術(shù)治療的患者進行回顧性分析，總結(jié)出二者在后期踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率、疼痛以及踝關(guān)節(jié)活動度上沒有差異，故無明顯證據(jù)支持小于25%的后踝骨塊需要內(nèi)固定。然而，Harper[9]對38例后踝骨折塊超過關(guān)節(jié)面25%的踝關(guān)節(jié)骨折患者進行的平均隨訪44個月并用多項指標(biāo)進行評價，接受手術(shù)復(fù)位固定后踝骨折塊和行保守治療的兩組病例臨床預(yù)后沒有差異。但這可能與其樣本量相對較少有一定的關(guān)系。國內(nèi)最新的研究報道中，認為影響選擇手術(shù)固定后踝的因素不僅僅是后踝骨折塊大小，還包括原始損傷合并脛距關(guān)節(jié)脫位、后踝骨折塊面積等[10]。因此，對于后踝骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證仍存在爭議。

3.2 后外側(cè)入路治療三踝骨折的優(yōu)點：良好的暴露是骨折復(fù)位的基礎(chǔ)，因后踝位置深，顯露的問題應(yīng)該是首要解決的問題，處理不當(dāng)易致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。故手術(shù)入路的選擇是為了能夠清晰顯露后踝，便于手術(shù)復(fù)位及固定。從解剖學(xué)及損傷機制講，下脛腓韌帶與外踝相連，故后踝骨折發(fā)生于后外側(cè)的概率高，國外學(xué)者Haraguchi等[11]將后踝骨折塊采用CT掃描，發(fā)現(xiàn)骨塊后外斜型達到67%，認為大部分后踝骨折塊在解剖學(xué)上更偏向于外側(cè)。對于處理后踝骨折的常用手術(shù)入路：經(jīng)踝關(guān)節(jié)前方入路、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路。踝關(guān)節(jié)前方入路通過自前向后置入拉力螺釘進行骨折塊間的固定，系閉合復(fù)位固定，不需要暴露后踝，創(chuàng)傷小，對周圍軟組織血供損傷輕，有利于骨折的愈合，但無法直視下整復(fù)關(guān)節(jié)面，特別是后踝骨折塊偏?。ㄈ缡笭钗簧瞎钦蹓K小于空心螺釘?shù)穆菁y距離），植入螺釘時不但無法加壓固定，甚至出現(xiàn)分離，而且國外Tornetta[12]研究的從前向后的松質(zhì)骨螺釘固定后踝骨折不夠牢固。對于踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路通過內(nèi)踝后側(cè)行切口，因靠近脛神經(jīng)及脛后血管，手術(shù)風(fēng)險和難度增加，發(fā)生醫(yī)源性損傷概率高，若合并骨折塊較大或者粉碎的情況下，后內(nèi)側(cè)入路對于后踝的顯露較困難。踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路在一個切口內(nèi)提供了對下脛腓聯(lián)合、后踝、外踝的理想顯露，手術(shù)區(qū)域安全可避免重要血管、神經(jīng)的損傷，此外后外側(cè)入路軟組織條件好、血運豐富，軟組織壞死的發(fā)生率低。本組27例患者通過術(shù)前CT檢查，后踝骨折塊均位于后外側(cè)，因此我們采用后外側(cè)入路顯露后踝，直視下復(fù)位和堅強內(nèi)固定，術(shù)后盡早行踝關(guān)節(jié)的被動及主動鍛煉，早期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇：后踝骨折的內(nèi)固定材料，主要為空心拉力螺釘或T形鋼板固定?？招穆葆攲浗M織激惹少，但其固定強度有限，而T形鋼板遠端的排狀設(shè)計既能夠有效地進行后踝骨塊固定。理論上講，螺釘更適合較小骨折塊的固定，而當(dāng)骨折塊較大時應(yīng)該優(yōu)先選擇鋼板固定，李永舵等[13]通過過生物力學(xué)研究建議后踝骨折＜25%關(guān)節(jié)面時，可以選用空心螺釘固定，在后踝骨折塊＞25%時，選用T形鋼板固定后踝骨折塊。但對于后踝關(guān)節(jié)面粉碎嚴重或者骨質(zhì)疏松的患者，即使骨塊較小，仍建議使用T形鋼板固定。本組患者11例患者選用空心螺釘從后向前固定，能保證螺紋穿過骨折線，得到有效加壓；16例患者選擇T形鋼板固定，能提供牢固的穩(wěn)定性，滿足早期功能鍛煉的需要。術(shù)后通過臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者都取得較好的療效。

三踝骨折的治療對于臨床醫(yī)師仍具一定的挑戰(zhàn)性，踝關(guān)節(jié)骨折的良好重建，堅強有效的固定，為早期活動提供可靠的穩(wěn)定性。通過對本組患者的治療，后外側(cè)入路顯露直接、充分，軟組織損傷少，不涉及重要的血管神經(jīng)，固定效果好，是治療三踝骨折的理想方法。

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