淺析我國社會醫(yī)療保險醫(yī)患雙方道德風險問題

宋亞伶

【摘要】2017年1月25日，國家衛(wèi)生計生委副主任表示，2107年全國醫(yī)院醫(yī)療費用將控制在10%以下，多年來，我國人均醫(yī)療費用都保持著強勁的增長勢頭，1991年到2013年十幾年的時間里，人均醫(yī)療費用的年平均增長率在我國達到17%以上，有關部門預計，到2020年其增長率仍將保持在12%-18%之內(nèi)，該增長速度甚至超過了GDP的增長速度。醫(yī)療費用的增長有一部分屬于自然增長，是因為人口老齡化和人們生活水平提高等原因引發(fā)的，而還有極大一部分是由于醫(yī)患雙方的道德風險產(chǎn)生的，本文主要討論社會醫(yī)療保險當中醫(yī)患雙方的道德風險，并為應對該問題提出合理可行的解決方案。

【關鍵詞】社會醫(yī)療保險 醫(yī)患雙方 道德風險

一、我國社會醫(yī)療保險的概況

截止2016年7月我國已經(jīng)有6.95億人參加了社會醫(yī)療保險，醫(yī)療保險基金同比增長14%。參保人員大部分是年滿十八歲到退休前的公民，我國已經(jīng)基本上實現(xiàn)了全民醫(yī)保。我國的社會醫(yī)療保險是一種保基礎的保險，分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。我國當前確立的是城鄉(xiāng)雙規(guī)制模式，在該模式中，一共包括三個主體，分別是醫(yī)療服務機構、保險機構、保險需求方。

二、道德風險

“道德風險”是保險中及其常見的名詞，它是指投保人在得到保險保障之后改變?nèi)粘Ｐ袨榈囊环N傾向，是由醫(yī)療服務機構和醫(yī)療保險需求方的一種投機行為。在在2017年的審計署公布的公告顯示，2016年的專項審計中，有421例存在違法違紀的近16億的醫(yī)療保險資金，180多個醫(yī)患合謀騙保案例，涉及900多家定點醫(yī)療機構，騙取的保險基金將近達2億元。

三、醫(yī)療保險中醫(yī)患雙方的道德風險問題

（一）投保人的道德風險

社會醫(yī)療保險屬于第三方支付，在此制度下投保人的道德風險主要有以下幾點；第一，由于人們的道德缺失和自私的本性，在沒有社會醫(yī)療保險之前，大多數(shù)的人都是“大病小治，小病不治”，參保以后總想著“我治病國家買單，不治白不治”，并且出于攀比心理患者出現(xiàn)“小病大養(yǎng)”很多一般的病卻盲目追求療效好、副作用小的高端藥物的行為。第二，許多參保者為了追求一丁點的醫(yī)保費而將醫(yī)保卡借給其他非參保人員，冒名就醫(yī)從而出現(xiàn)了“一人參保，全家獲利”的問題。

（二）醫(yī)療服務機構的道德風險

我國終端藥品銷售從2005年的3131億元，到2015年已經(jīng)上升至13829億元。發(fā)達國家藥費在醫(yī)療總費用中的比重約為14%，發(fā)展中國家為14%—40%不等，而在我國卻高達52%，其中很大一部分原因是由于醫(yī)療服務機構的道德風險產(chǎn)生的。醫(yī)生作為患者和保險機構的雙重委托人，具有極大的權利，因此醫(yī)療服務機構是最主要的發(fā)生道德風險的一方。它發(fā)生道德的風險的方式主要有以下幾種：一、過度檢查，醫(yī)生為了追求治療效果減少醫(yī)療事故的發(fā)生，為患者做各種實際上根本沒有必要的檢查；過度用藥，我國的以藥養(yǎng)醫(yī)制度，即藥品加價15%后向群眾提供，賣出藥的多少與醫(yī)生的收入有直接關聯(lián)，導致許多醫(yī)生為了獲取更高的利潤，給患者開出大量的加價藥。過度收費，醫(yī)藥行業(yè)藥物價格不透明，產(chǎn)生醫(yī)院過度收費問題。

（三）醫(yī)患共同合作產(chǎn)生的道德風險

我國現(xiàn)行的社會醫(yī)療制度使得醫(yī)患雙方利益一致，這使得醫(yī)患雙方共同騙保的成功率加大。醫(yī)患雙方共同產(chǎn)生的道德風險包括：第一，自費藥當醫(yī)保藥進行報銷，醫(yī)院為了留住客戶，當顧客提出該要求時也不會拒絕，從而達到患者可少交錢，醫(yī)生收入也增加的目的。第二，住假院，由于很多報銷都需要住院，而且一旦住院社會醫(yī)療保險可以報銷一大部分費用，很多患者便和醫(yī)院勾結，住假院從而騙得保費。第三，醫(yī)生通過給患者開大處方、人情方獲得巨大利益，醫(yī)院和患者相互配合躲過行政部門的監(jiān)管。四、控制措施

（一）改革醫(yī)院的監(jiān)管部門，強化監(jiān)管，加大懲罰力度

我國目前的醫(yī)院的監(jiān)管部門是行政機關如國家衛(wèi)生部監(jiān)管，但是該機構和需要“第三方支付”的保險機構并沒有關系，將醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃分出來，使得國有醫(yī)院獨立于行政部門之外，解除行政部門和國有醫(yī)院的親戚關系問題，可以保證行政部門充分發(fā)揮監(jiān)管的權利。另外，衛(wèi)生局和社保局本應是互補的兩個機構，但是在我國卻各行其職，應該將這兩個機構聯(lián)系起來，強化監(jiān)管，并加大懲罰力度達到1+1>2的效果。

（二）改革醫(yī)療保險基金的給付方式

改變醫(yī)患雙方的道德風險的根本是改革醫(yī)保基金的給付方式，我國傳統(tǒng)按服務項目支付方式，醫(yī)患雙方利益一致，醫(yī)院更愿意提供過度服務，并容易產(chǎn)生“醫(yī)患合謀”。為防止這一問題，應該減少這一支付方式，實施按照病種付費或預付制（在提供服務之前就預先規(guī)定某項服務只能報銷多少錢），就比如，如果患者患的是感冒，保險公司只能報銷一點點錢，患者想要過度消費，醫(yī)療機構出于自身的利益出發(fā)也不會造假，醫(yī)患關系對立，從而規(guī)避道德風險發(fā)生。

（三）切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營模式，引入競爭機制

傳統(tǒng)模式中存在弊端，“以藥養(yǎng)醫(yī)”使得醫(yī)生為更多利益而過度開藥，立法部門應該改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，建立醫(yī)生獎金制度，從治愈率、滿意率、平均一人醫(yī)藥費開支等多方進行考察并進行獎勵。另外，建立競爭機制，包括醫(yī)院競爭和醫(yī)生個人競爭，從服務等方面進行競爭，選擇競爭能力強的醫(yī)院才與其建立定點合作，醫(yī)生好的才能繼續(xù)為醫(yī)，出現(xiàn)違法犯紀情況的直接吊銷行醫(yī)資格證。

（四）加大對審計人員的醫(yī)藥專業(yè)知識的要求，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德

由于醫(yī)藥的鑒定需要很強的專業(yè)知識能力，如果沒有這種能力，醫(yī)院拿出一堆毫無聯(lián)系的發(fā)票，審計人員也將無法識別，只能任由騙保事件發(fā)生。因此監(jiān)管部門可以多聘用醫(yī)藥專業(yè)的工作人員，提高工作人員識別報銷發(fā)票真假的能力。另外提高醫(yī)務人員的職業(yè)道德，醫(yī)生應將患者的利益置于首位，保險機構可以向其傳輸正能量思想，讓他們明白醫(yī)生職業(yè)的高尚性。

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