衛(wèi)生行政部門預(yù)算績效評估體系的建構(gòu)及其困難

一、政府部門預(yù)算績效評估

政府預(yù)算（Government Budget），是政府按照一定的公共政策的原則、程序編制，并經(jīng)立法機(jī)構(gòu)通過的年度公共資金收支計(jì)劃。政府預(yù)算，雖然形式上僅體現(xiàn)為具有法律效力的收支計(jì)劃文本，但在公共生活中卻擁有者更加深刻的內(nèi)涵，代表著區(qū)域內(nèi)不同主體對公共資源分配的協(xié)議。因此，政府及政府部門，在編制預(yù)算和執(zhí)行預(yù)算時(shí)不僅要“辦眾人之事”，還必須“合眾人之意”。政府績效評估與管理最早產(chǎn)生于第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，為確定各政府部門應(yīng)得的回報(bào)，要求政府建立一個(gè)科學(xué)的得到廣泛認(rèn)可的績效評估體系以確定各部門所作出貢獻(xiàn)的大小。政府績效評估研究的開端以美國學(xué)者克萊倫斯·雷德（Clarence Leder）和赫伯特·西蒙（Harbert Simen）《市政工作衡量：行政管理評價(jià)指標(biāo)的調(diào)查》的出版為標(biāo)志。20世紀(jì)70年代，公共部績效評估開始大規(guī)模進(jìn)行。財(cái)政支出績效評價(jià)（以下簡稱績效評價(jià)）是指財(cái)政部門和預(yù)算部門（單位）根據(jù)設(shè)定的績效目標(biāo)，運(yùn)用科學(xué)、合理的績效評價(jià)指標(biāo)、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)方法，對財(cái)政支出的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效益性進(jìn)行客觀、公正的評價(jià)。在我國，公共部門既包括政府及其各部門，也包括事業(yè)單位、國有企業(yè)、官方非政府組織等實(shí)行預(yù)算管理的單位，事業(yè)單位及其他單位的預(yù)算績效評價(jià)體系和辦法一般由其主管行政機(jī)關(guān)制定。

二、湖北省衛(wèi)計(jì)委預(yù)算績效評估體系的建構(gòu)現(xiàn)狀與設(shè)想

對政府衛(wèi)生支出的預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)構(gòu)建，有學(xué)者從經(jīng)濟(jì)性、效率性、有效性、公平性指標(biāo)四類指標(biāo)入手，其中二級指標(biāo)包含政府衛(wèi)生支出、衛(wèi)生服務(wù)可及性、衛(wèi)生資源利用率、疾病保障水平、衛(wèi)生服務(wù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、地區(qū)差異等。指標(biāo)設(shè)置較為全面，但是沒有區(qū)分基本支出績效評估和項(xiàng)目支出績效評估，存在一定缺陷。湖北省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會預(yù)算績效評估包含基本預(yù)算績效評估和項(xiàng)目預(yù)算績效評估兩部分，本文將分為兩部分進(jìn)行介紹。

1.基本支出預(yù)算績效評估指標(biāo)。為了全面反映部門績效，我認(rèn)為在部門預(yù)算績效評估中既要包含對結(jié)果進(jìn)行的評估也要包含對過程進(jìn)行的評估。過程方面，衛(wèi)生系統(tǒng)與其他部門的指標(biāo)差異不大，應(yīng)筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)為湖北省衛(wèi)計(jì)委為改進(jìn)績效所做的各種措施，包括發(fā)布的公文的數(shù)量、舉辦相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)班的次數(shù)、與改進(jìn)預(yù)算績效相關(guān)的創(chuàng)新性措施數(shù)量、工作流程改進(jìn)創(chuàng)新點(diǎn)的數(shù)量等。但為了防止湖北省衛(wèi)計(jì)委為了在此項(xiàng)目上獲得高分而開展多次無效的工作，增加會議次數(shù)等，應(yīng)當(dāng)在評估中注意限制該類指標(biāo)所占的權(quán)重。在行為結(jié)果方面，衛(wèi)生系統(tǒng)預(yù)算績效目標(biāo)的設(shè)置除共性指標(biāo)之外還應(yīng)當(dāng)包含更多的行業(yè)特色。衛(wèi)生行政部門作為衛(wèi)生系統(tǒng)中掌控全局的一方，其行為應(yīng)當(dāng)以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo)為導(dǎo)向，參考世界衛(wèi)生組織進(jìn)行衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價(jià)的維度，筆者認(rèn)為，考筆者認(rèn)為湖北省衛(wèi)計(jì)委基本支出預(yù)算績效評估指標(biāo)應(yīng)當(dāng)包含以下幾類：

1.1健康平均水平指標(biāo)：世界衛(wèi)生組織在進(jìn)行績效評價(jià)時(shí)主要考慮的指標(biāo)包括以下幾類：第一類為營養(yǎng)狀況：兒童生長與發(fā)育、出生體重等。第二類為疾病狀況：嬰兒死亡率、平均期望壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、總死亡率等。第三類：傷殘狀況：疾病發(fā)病率、傷殘率、社會及精神幸福。這類指標(biāo)數(shù)據(jù)部分可以通過衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒查到，但大部分需要借助衛(wèi)生部每五年進(jìn)行的全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的家庭健康詢問調(diào)查才能獲知，因此，筆者認(rèn)為，可以在每年進(jìn)行與其他部門相同的共性指標(biāo)評價(jià)基礎(chǔ)上，每五年進(jìn)行一次個(gè)性指標(biāo)的評價(jià)，以反映五年間湖北省衛(wèi)計(jì)委預(yù)算對于改善湖北省人口健康狀況的效果。

1.2健康水平分布：該類指標(biāo)主要用來反映區(qū)域內(nèi)健康公平程度，通過健康水平指標(biāo)的的區(qū)域內(nèi)差異反映。

1.3反應(yīng)性的水平：反應(yīng)性是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對個(gè)體普遍合理的期望的認(rèn)知和失當(dāng)?shù)姆从常瑢€(gè)人的尊重和以病人為中心兩個(gè)方面：對個(gè)人的尊重：尊嚴(yán)、保密性、自主性。以患者為中心：關(guān)注、社會支持、基本設(shè)施、質(zhì)量、病人選擇性。該部分指標(biāo)大部分需要通過居民或患者滿意度調(diào)查及前后對比才能反映。

1.4反應(yīng)性的分布：該類指標(biāo)主要用來反映區(qū)域內(nèi)反應(yīng)性的公平程度，通過反應(yīng)性水平指標(biāo)的的區(qū)域內(nèi)差異反映。

1.5衛(wèi)生籌資公平性：政府財(cái)政補(bǔ)貼是如何分配和使用的：考察湖北省衛(wèi)計(jì)委及相關(guān)部門衛(wèi)生投入的最終流向和使用，是否符合公平性的要求。如初級衛(wèi)生保健項(xiàng)目獲得的政府補(bǔ)貼是否達(dá)到了可以保障目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的水平、政府補(bǔ)貼在醫(yī)療與預(yù)防、城市大醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的分配是否符合湖北省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和居民健康水平提高的需要。衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和保險(xiǎn)覆蓋了哪些人：考察湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目是否有擴(kuò)大、項(xiàng)目覆蓋范圍是否有利于湖北省主要衛(wèi)生問題的解決、覆蓋人群是否擴(kuò)大，覆蓋的人群在城市和農(nóng)村、老年人與青年人之間是否公平。疾病的風(fēng)險(xiǎn)是如何分擔(dān)的：湖北省在預(yù)算年度內(nèi)發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比重水平、衛(wèi)生費(fèi)用中個(gè)人、社會和政府各自負(fù)擔(dān)的比例如何等。除此之外，筆者認(rèn)為對湖北省衛(wèi)計(jì)委預(yù)算評估的指標(biāo)還應(yīng)當(dāng)包括預(yù)算年度內(nèi)湖北省主要衛(wèi)生問題的解決程度。例如糖尿病的發(fā)病率和患病率是否有所下降、不同地市、城鄉(xiāng)的發(fā)病率公平性是否提高。湖北省不同地市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布公平性是否得到了提高，筆者認(rèn)為反映公平性的指標(biāo)可以通過按經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平分組的相對集中指數(shù)（Relative Concentration Index，RCI）進(jìn)行反映。

RCI指數(shù)取值范圍為[-1，1]，絕對值越大表明越不公平，負(fù)值表示劣勢人口組集中趨勢，正值表示優(yōu)勢人口組集中趨勢。例如以各州市的GDP從低到高進(jìn)行排序，計(jì)算血吸蟲病發(fā)病率的相對集中指數(shù)，若集中指數(shù)是正數(shù)則說明經(jīng)濟(jì)落后州市的發(fā)病率高于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)州市，若這一指數(shù)與上年度相比縮小，則說明這一健康水平不公平狀況得到了改善。

2.項(xiàng)目預(yù)算績效評估指標(biāo)。項(xiàng)目預(yù)算績效評估是部門預(yù)算績效評估的重點(diǎn)內(nèi)容。我認(rèn)為該類預(yù)算績效評估應(yīng)當(dāng)主要圍繞該項(xiàng)目目標(biāo)設(shè)置。參考中央各部委制定的本行業(yè)項(xiàng)目預(yù)算績效考評指標(biāo)，我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)指標(biāo)框架應(yīng)當(dāng)設(shè)置如下：

2.1業(yè)務(wù)考評指標(biāo)。立項(xiàng)目標(biāo)完成程度：主要考評項(xiàng)目階段目標(biāo)或總體目標(biāo)的完成情況，主要是在預(yù)算年度內(nèi)目標(biāo)的完成程度。目標(biāo)完成的可能性，根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際進(jìn)展情況預(yù)測項(xiàng)目目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的可能性。立項(xiàng)目標(biāo)的合理性，主要考評立項(xiàng)目標(biāo)設(shè)置是否客觀、科學(xué)。項(xiàng)目驗(yàn)收的有效性，主要考評項(xiàng)目驗(yàn)收方式的合理性、驗(yàn)收機(jī)構(gòu)的權(quán)威性和驗(yàn)收結(jié)果的公正性等。項(xiàng)目組織管理水平，主要考評項(xiàng)目單位在實(shí)施項(xiàng)目過程中的組織、協(xié)調(diào)、管理能力和條件保障狀況等。項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益。該指標(biāo)在湖北省衛(wèi)計(jì)委的部分項(xiàng)目中可以考慮，比如某個(gè)項(xiàng)目的實(shí)施對于區(qū)域內(nèi)某疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕效果與程度。但考慮到衛(wèi)生事業(yè)的公益性，為避免衛(wèi)生部門為增加該項(xiàng)指標(biāo)分?jǐn)?shù)而多開展創(chuàng)收性項(xiàng)目，對主管機(jī)構(gòu)增加創(chuàng)收性指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)盡量降低該項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重。項(xiàng)目的社會效益。在湖北省衛(wèi)計(jì)委的項(xiàng)目預(yù)算績效評估中，應(yīng)當(dāng)主要考慮某項(xiàng)目的開展對當(dāng)?shù)嘏c健康相關(guān)的風(fēng)俗習(xí)慣、思想觀念的改善和影響程度。比如某個(gè)健康教育與促進(jìn)項(xiàng)目的開展是否對當(dāng)?shù)厝说慕】涤^念產(chǎn)生影響、是否增強(qiáng)了當(dāng)?shù)鼐用竦姆啦∫庾R等。項(xiàng)目可持續(xù)性影響，主要考評項(xiàng)目的結(jié)果對項(xiàng)目單位以及社會經(jīng)濟(jì)和資源環(huán)境的持續(xù)影響力等。

2.2財(cái)務(wù)考評指標(biāo)：資金落實(shí)情況，主要考評預(yù)算執(zhí)行情況、資金到位率和資金到位及時(shí)性。實(shí)際支出情況，主要考評項(xiàng)目實(shí)際支出構(gòu)成的合理性、超支或結(jié)余情況。財(cái)務(wù)信息質(zhì)量，主要考評與項(xiàng)目相關(guān)的財(cái)務(wù)會計(jì)信息資料的真實(shí)性、全面性等。財(cái)務(wù)管理狀況，主要考評項(xiàng)目單位財(cái)務(wù)制度健全性、財(cái)務(wù)管理有效性、財(cái)務(wù)制度執(zhí)行狀況、財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)素養(yǎng)等。以上指標(biāo)主要針對部門預(yù)算支出設(shè)置，為了保證預(yù)算績效評價(jià)的完整性，筆者認(rèn)為評價(jià)還需要包含預(yù)算收入的績效評價(jià)。

三、衛(wèi)生行政部門預(yù)算績效評估體系建構(gòu)的困難與原因

1.衛(wèi)生部門預(yù)算支出效果難以衡量。預(yù)算績效評估的難題并非衛(wèi)生行政部門獨(dú)有，公共部門普遍面臨著預(yù)算績效評估指標(biāo)設(shè)置的困難。對預(yù)算支出的效果進(jìn)行評價(jià)是進(jìn)行績效評價(jià)的前提，對各項(xiàng)活動的成本核算也是進(jìn)行活動效率的前提。對營利性私人部門而言，其各項(xiàng)活動的最終目標(biāo)均為實(shí)現(xiàn)市場占有率的擴(kuò)大和利潤的提高，因此其預(yù)算支出績效評估指標(biāo)較為明確簡單，可以通過利潤數(shù)據(jù)明確直觀的反映出各項(xiàng)支出的績效。而對公共部門而言，基本支出的效果難以量化評價(jià)，其辦公活動的成本也難以核算，效果難以衡量；公共部門的各個(gè)項(xiàng)目則更加偏向于實(shí)現(xiàn)社會效益而非利潤，而社會效益則難以衡量。以衛(wèi)生行政部門而言，其項(xiàng)目支出多是為了實(shí)現(xiàn)本區(qū)域居民健康狀況的改善、居民健康觀念的增強(qiáng)，雖然世界上已經(jīng)形成了一系列評價(jià)健康水平的指標(biāo)，但是，各個(gè)指標(biāo)的效度如何，如何在一次項(xiàng)目評價(jià)中設(shè)置不同指標(biāo)所占的權(quán)重，如何設(shè)置出一個(gè)較為科學(xué)、信度效度高的評價(jià)指標(biāo)模型仍然是一個(gè)難題。

2.難以確保績效評價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性。確保績效評價(jià)指標(biāo)與項(xiàng)目績效的相關(guān)性是保證評價(jià)有效合理的前提，但是，對于公共部門的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而言，其影響因素多種多樣。例如計(jì)劃生育政策實(shí)施幾十年來，我國政府部門為了控制生育率、改善居民生育觀念投入了大量的財(cái)政資金，雖然今天我國居民的生育觀念以及發(fā)生了很大變化，尤其在城市地區(qū)，少生優(yōu)生的觀念深入人心。然而，生育觀念的改變影響因素多種多樣，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生育成本的迅速增長、城市化的迅速推進(jìn)都可能帶來生育觀念的改變，并非僅由計(jì)劃生育政策和項(xiàng)目的開展帶來。因此，在預(yù)算績效評價(jià)中何種指標(biāo)是與目標(biāo)和相關(guān)性更大，應(yīng)該將哪些指標(biāo)納入評價(jià)指標(biāo)都難以確定。

3.資料獲取經(jīng)濟(jì)成本高。正如上文所述，對衛(wèi)生部門而言，如果要將健康水平改善程度、健康觀念提高程度、衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性提高程度等內(nèi)容納入衛(wèi)生行政部門項(xiàng)目預(yù)算績效評價(jià)范圍，其大部分指標(biāo)就需要通過家庭健康詢問調(diào)查和患者滿意度調(diào)查才能獲得。為保證真實(shí)性、代表性這些調(diào)查需要經(jīng)過嚴(yán)格的抽樣和大規(guī)模的全國性調(diào)查才能獲取。遵循預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)選擇的經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)，只有在這些資料的獲取成本小于實(shí)施績效評價(jià)的經(jīng)濟(jì)收益時(shí)才能將其列入指標(biāo)范圍。如何平衡資料獲取的成本與績效評價(jià)的經(jīng)濟(jì)收益，如何對資料獲取的成本進(jìn)行衡量都是一個(gè)難題。

4.預(yù)算收入的績效評價(jià)指標(biāo)設(shè)置困難。為了保證預(yù)算績效評價(jià)的完整性，其指標(biāo)設(shè)置應(yīng)當(dāng)同時(shí)包含預(yù)算收入和預(yù)算支出，但從我國目前的改革進(jìn)程與相關(guān)文件上看，基本上都僅規(guī)定了預(yù)算支出的績效評價(jià)指標(biāo)，通過文獻(xiàn)研究可以發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)者也僅對預(yù)算支出績效進(jìn)行了研究，雖有學(xué)者提出了預(yù)算收入的績效評價(jià)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)納入評價(jià)范圍，卻未能提出具體的指標(biāo)或框架。在推進(jìn)預(yù)算績效管理的過程中應(yīng)當(dāng)重視預(yù)算收入績效評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建，促進(jìn)預(yù)算績效評價(jià)更加完整科學(xué)。

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作者簡介：郭冰清（1998.01—）女。民族：漢，河南安陽人，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院2014級本科生，公共事業(yè)管理專業(yè)。研究方向：社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。