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    臨床靜脈治療感染的預(yù)防與護(hù)理

    2017-04-29 00:00:00焦維
    健康前沿 2017年12期

    摘要:靜脈治療是一種重要的臨床治療手段,但它所造成的醫(yī)源性感染卻是—個(gè)不容忽視的問題,靜脈感染是一重要的醫(yī)源性感染途徑,若處理不當(dāng)是病原菌入侵機(jī)體的重要途徑之一。靜脈內(nèi)置管不僅引起靜脈炎、化膿性血栓性靜脈炎,而且是菌血癥乃至膿毒血癥的根源。為預(yù)防靜脈輸液治療中靜脈感染的發(fā)生,制定了一系列的防范措施,包括嚴(yán)格消毒、無菌操作、穿刺技術(shù)及血管保養(yǎng)等方法。

    關(guān)鍵字:靜脈治療;感染;控制;預(yù)防

    靜脈輸液治療不僅是一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作,它已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理中治療和支持的重要手段,而且已逐步發(fā)展成為一門專業(yè)的科學(xué)。護(hù)理專業(yè)化標(biāo)志著護(hù)理工作的進(jìn)步,它意味著護(hù)理工作已從全面接觸轉(zhuǎn)向了注重需要專業(yè)知識(shí)和技能特定操作范圍的模式,所以護(hù)理專業(yè)化是護(hù)理發(fā)展的一個(gè)方向。

    隨著靜脈輸液器械的改進(jìn),靜脈置管在臨床治療中的地位越來越重要。然而,靜脈導(dǎo)管的改進(jìn)和使用的普及,隨之而來的感染問題也越來越明顯和受到重視。,由于靜脈導(dǎo)管屬于有創(chuàng)性,且深靜脈置管時(shí)間較長,極易發(fā)生感染[1]。

    輸液治療是一項(xiàng)侵入性操作,會(huì)破壞人體的防御屏障,使患者置于發(fā)生局部或系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)當(dāng)中,包括局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)、靜脈炎以及其他一些遷徒性感染灶(如肺膿腫、腦膿腫、骨髓炎等)。靜脈輸液治療感染是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長。輸液治療的感染控制是指對(duì)靜脈治療時(shí)可能引起的感染所采取的有效預(yù)防措施。

    1.靜脈穿刺的分類

    1.1密閉式輸液法

    密閉式輸液法利用原裝密閉瓶插管輸液的方法,其操作簡便,污染機(jī)會(huì)少,廣泛用于臨床。

    1.2開放輸液法

    開放輸液法此法能靈活變換輸液種類及數(shù)量,隨時(shí)按需要加入各種藥物,危重?fù)尵?、手術(shù)病人及病兒常采用此法,但易污染,故應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作要求。

    1.3靜脈留置針頭

    靜脈留置針頭適用于長期靜脈輸液,年老、衰竭、血管穿刺困難者。由針頭部與肝素帽兩部分組成針頭部:為軟硅膠導(dǎo)管后接硬塑回血室部,內(nèi)有不銹鋼絲導(dǎo)針,導(dǎo)針尖部突出軟硅膠導(dǎo)管針頭部肝素部:前端有硬塑活塞,后端橡膠帽封閉。肝素帽內(nèi)腔有一中空管道,可容肝素。

    1.4鎖骨刺插管法

    鎖骨下靜脈穿刺插管法鎖骨下靜脈位于鎖骨后下方,此靜脈較淺表、粗大、成人粗如拇指,血流快,經(jīng)常處于充盈狀態(tài),故易于穿刺。穿刺部位:胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角的平分線上距頂點(diǎn)0.5-1cm處。

    1.5頸外穿刺插管

    頸外靜脈穿刺插管輸液法頸外靜脈屬于頸部最大的淺靜脈,位于頸外側(cè)皮下,位置較固定,可以輸液。但不宜多次穿刺。因此選用醫(yī)用人體硅膠管插入靜脈內(nèi)??杀A糨^長時(shí)間,以保證治療。穿刺部位:在近鎖骨中點(diǎn)上緣與下頜角聯(lián)線的上1/3處,頸外靜脈外側(cè)緣。

    2.靜脈穿刺感染的表現(xiàn)

    2.1局部感染

    2.1.1穿刺部位感染 穿刺點(diǎn)2cm范圍內(nèi)出現(xiàn)紅腫、觸痛、硬結(jié)、皮膚溫度升高及局部膿性分泌物。

    2.1.2隧道感染 覆蓋隧道式靜脈穿刺器械皮下部分組織出現(xiàn)紅腫、觸痛、皮膚溫度升高,范圍超出皮膚穿刺點(diǎn)2cm以上。

    2.2全身感染

    2.2.1敗血性血栓靜脈炎 靜脈腔內(nèi)膿性分泌物

    2.2.2導(dǎo)管導(dǎo)致的血液感染 導(dǎo)管與患者血液中找到相同致病菌

    2.2.3輸液導(dǎo)致的血液感染 輸入液體與經(jīng)皮膚穿刺取得的血液培養(yǎng)中找到相同致病菌。

    3.感染的原因及機(jī)理

    3.1 內(nèi)源性因素

    人體的免疫系統(tǒng)分為非特異性免疫和特異性免疫非特異性免疫指非專門針對(duì)某一 種病原微生物的免疫。它包括皮膚粘膜的結(jié)構(gòu)屏障及吞噬細(xì)胞的吞噬作用。吞噬細(xì)胞分為 中f性粒細(xì)胞 和單核 吞噬細(xì)胞 兩大類。當(dāng)中 性 粒 細(xì) 胞 數(shù) 目少 于 1000/mm3時(shí),就 對(duì) 感 染 有 易 感 性。如果少于 500/ mm 3,就易發(fā)生致命的感染。淋巴細(xì)胞是構(gòu)成特異性免疫系統(tǒng)的基礎(chǔ)。當(dāng)靜脈治療時(shí),皮膚粘膜的屏障 結(jié)構(gòu)被破壞,為微生物(如真菌、細(xì)菌、病 毒)的 入侵提供了一條通道。當(dāng)人體出現(xiàn)免疫系統(tǒng)障礙時(shí),就可能導(dǎo)致靜脈治療感染的易 感性

    3.2 外源性因素\u20283.2.1 與輸液系統(tǒng)有關(guān)的感染\u20283.2.1.1 內(nèi)在因素 輸液設(shè)備及液體在被購入醫(yī)院前的污染是感染的 內(nèi)在因素。輸液設(shè)備主要包括輸液容器、輸液管道及加藥設(shè)備(針頭、注射器等),液體包括輸液溶液、血 液、血制品等。它們?cè)谏a(chǎn)、加工、貯存的任何階段受到污染都為細(xì)菌的滋生提供了 條件.從而導(dǎo)致感染的發(fā)生。例如:輸液溶液在消毒生產(chǎn)過程中的污染,消毒好的溶液的密閉性能差導(dǎo)致的污染。血液、血制品在采集與分離的各環(huán)節(jié)也可能受污染。內(nèi)在性感染發(fā)生率雖低,但如果發(fā)生了就會(huì)引起嚴(yán)重后果。

    3.2.1.2 外在因素 在臨床治療中受到的污染是感染的外在因素。它包括藥物混合過程中輸液前或輸液中不正確的技術(shù)操作方法、消毒方法,配置藥物的溶液放置的時(shí)間、環(huán)境溫度因素,增加輔助設(shè)備,如:過濾器、延長管等,溶液的pH值偏高或偏低。因此,配置藥物的溶液在常溫時(shí)必須在 6h 內(nèi)輸完或低溫保存,才可控制細(xì)菌的繁殖而降低感染率。血液、血制品貯存的時(shí)間和溫度也與感染呈正相關(guān)。從冰箱取出的血制品應(yīng) 在4h內(nèi)輸完。中性溶液對(duì)血管內(nèi)皮的損傷最小,引起感染 的機(jī)率也小。

    3.2.2穿刺部位的感染\u20283.2.2.1 穿刺部位的菌群 當(dāng)靜脈穿刺進(jìn)入了穿刺部位的皮膚,寄生在皮膚上的菌群就可導(dǎo)致感染。皮膚上的菌群分為永久的和暫時(shí)的菌群。永久的菌群指那些寄生菌群 .這些菌群是長久存在皮膚上并不能被洗手等機(jī)械摩擦去掉的。例如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、棒狀桿菌 等。暫時(shí)的菌群指污染的非寄生菌群。在大多數(shù)人身上不經(jīng)常存在,而是由于日常生 活接觸在皮膚上,可以通過洗手等機(jī)械摩擦清潔掉的菌群。例如埃希氏大腸桿菌。

    3.2.2.2 皮膚的溫度和濕度 影響穿刺部位皮膚感染的另一個(gè)重要條件是它的溫度和濕度。它們的高低與感染呈正相關(guān),上肢與下肢的皮膚溫度比軀干和頸部的皮膚溫度低,因此感染的 機(jī)率也相對(duì)較低。皮膚的濕度也是控制感染的另一個(gè)因索。因此,使用能使?jié)駳鈧鞑サ姆罅峡山档痛┐滩课坏母腥韭剩驗(yàn)槠つw溫度越高、濕度越大,細(xì)菌的繁殖力就越強(qiáng)。

    3.2.3 與導(dǎo)管相關(guān)的感染\u2028靜脈導(dǎo)管的穿刺部 位,導(dǎo)管的長度、型號(hào)及材料都與感染有關(guān)。使用小的導(dǎo)管作外周靜脈置管感染率低,而中心靜脈置管(CVC)的感染率高。導(dǎo)管的型號(hào)越大、長度越長,感染的機(jī)率就越高。因 為它對(duì)組織造成了更大的損傷,它的消毒與護(hù)理的質(zhì)量更難控制。

    4.靜脈穿刺感染的預(yù)防措施

    4.1合理選擇穿刺血管 應(yīng)選擇相對(duì)粗直,有彈性,血流豐富,無靜脈瓣,避開關(guān)節(jié),易于固定的血管。一般選擇前臂掌側(cè)靜脈,盡量不選下肢靜脈,因下肢靜脈瓣多,血流緩慢,易發(fā)生靜脈炎。長期輸液患者有計(jì)劃的保護(hù)和合理使用靜脈,遵循從遠(yuǎn)端到近端的原則,避開瘢痕、受傷、感染的靜脈。

    4.2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 首先操作者操作前認(rèn)真洗凈雙手,檢查靜脈留置針及透明敷料貼,消毒液是否在有效期內(nèi),穿刺時(shí)消毒范圍在8cm以上,提高一次穿刺成功率,減少對(duì)血管的機(jī)械刺激和損害。穿刺成功后用無菌敷料貼固定,每72小時(shí)更換1次,紗布輔料48小時(shí)更換1次,如遇敷貼不粘或被污染應(yīng)及時(shí)更換,防止感染的發(fā)生。

    4.3合理輸入液體和藥物 根據(jù)所用溶液或藥物的類型、pH值、滲透壓、濃度、劑量、給藥速度,選擇適當(dāng)?shù)妮斪⑼緩?。首先?yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)和液體量調(diào)節(jié)輸液速度。當(dāng)輸入刺激性強(qiáng)的藥物或大量補(bǔ)液時(shí)應(yīng)選擇粗大靜脈,速度不宜太快,如輸入脂肪乳、甘露醇時(shí)可在穿刺時(shí)先將輸液器與氯化鈉溶液相連,待穿刺成功后再接高濃度或刺激性較強(qiáng)的藥物,這樣可以防止液體外漏對(duì)血管壁造成傷害從而有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。在輸液順序上應(yīng)先輸高滲液體或刺激性較強(qiáng)的液體后,再輸?shù)葷B液或刺激性較小的液體,輸入血制品前后應(yīng)用氯化鈉溶液沖管,以減少有效成分得附著,避免損害性藥物殘留血管內(nèi)造成損害。

    4.4掌握正確的封管技術(shù) 合理使用封管液,抽吸至少10ml的肝素鹽水或生理鹽水采取邊退針邊推注的正壓封管方法。

    4.5 做好健康宣教 在穿刺前一定要與患者溝通,將注意事項(xiàng)告知患者,取得患者配合。在輸液過程中護(hù)士要及時(shí)巡視病房,指導(dǎo)患者保持局部清潔干燥,不輸液時(shí)盡量避免肢體下垂,以避免由于重力作用造成回血阻塞導(dǎo)管,睡眠時(shí)不要壓迫穿刺血管,如有滲漏立即拔管,更換穿刺部位。對(duì)于使用可能造成靜脈炎的藥物應(yīng)對(duì)患者采取預(yù)見性護(hù)理,及早進(jìn)行心理干預(yù)

    5.靜脈穿刺感染的護(hù)理措施

    5.1早發(fā)現(xiàn) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有強(qiáng)烈的工作責(zé)任心,堅(jiān)持“以患者為中心,以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨,端正服務(wù)態(tài)度;以溫和的語言、文雅的舉止、恰當(dāng)?shù)姆绞秸J(rèn)真向患者宣教并耐心傾聽患者感受;熟悉靜穿刺感染的臨床表現(xiàn);在使用藥物前認(rèn)真閱讀書說明書,隨時(shí)巡視患者并早發(fā)現(xiàn)異常。應(yīng)積極和患者近距離溝通,告之其用藥之后可能會(huì)出現(xiàn)一些不適感覺,使患者充分體會(huì)到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷。

    5.2早護(hù)理 若發(fā)生靜脈穿刺后感染,根據(jù)患者感染表現(xiàn)選擇不同的護(hù)理措施。

    5.2.1冷敷法 冷敷可使血管收縮,減少藥物吸收,可促進(jìn)某些藥物局部的滅活作用。該法常用于20%甘露醇等靜脈滴注滲漏的早期。

    5.2.2硫酸鎂濕敷 硫酸鎂能降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性,使血管收縮,促進(jìn)炎癥吸收。用50%的硫酸鎂溶液均勻的灑在無菌紗布上敷于患處。

    5.2.3抗感染治療 出現(xiàn)感染的患者,遵醫(yī)囑給予抗生素。

    5.3超短波理療 在局部服藥的同時(shí)可配合紅外線照射方法,每日2次,每次20-30min[2]。紅外線的熱作用能降低神經(jīng)末梢的興奮性而止痛,有助于血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)。

    5.4喜遼妥軟膏涂抹 喜遼妥軟膏活性成分是多磺酸基粘多糖,抑制組織中的蛋白質(zhì)分解及透明質(zhì)酸酶的活性,有抗炎、抗?jié)B出、促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生的功能,可迅速緩解疼痛和壓迫感,減輕水腫和血腫能促進(jìn)滲出液的吸收,阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫的吸收,對(duì)靜脈炎有較好的治療效果[3]。

    總結(jié)

    靜脈穿刺的干擾主要以預(yù)防為主,我們臨床護(hù)理工作中應(yīng)采取切實(shí)可行的預(yù)防措施,以人為本,以護(hù)理對(duì)象為中心,嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作,延長血管使用壽命。護(hù)理質(zhì)量是最重要的因素,護(hù)士在靜脈治療時(shí)保持無菌技術(shù)操作必然會(huì)降低相關(guān)的感染。早期的觀察和護(hù)理干預(yù)可使感染減少到最小范圍。經(jīng)常變換外周穿刺部可減少感染的發(fā)生。反復(fù)穿刺會(huì)增加患者感染的機(jī)會(huì),甚至造成嚴(yán)重后果[4]。對(duì)于穿刺過程不順利或多次穿刺患者,術(shù)后行胸部 x線照片確定導(dǎo)管位置,3次不成功者終止操作[5]。保持輸液系統(tǒng)的密閉性也可減步感染的發(fā)生。大量的輸液管連接處都存在潛在感染的危險(xiǎn)。因此,應(yīng)盡可能減少輸液系統(tǒng)的連接以減少感染的發(fā)生在治療開始前必須檢查輸液裝置的完整性,輸液 瓶有無裂痕,輸液袋有無破損或小孔,溶液有無沉淀物,有無渾濁 在輸注前必須核實(shí)有效日期,這種檢查可防止溶液受污染、輸液設(shè)備 受損害,預(yù)防感染。

    參考文獻(xiàn):

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