重型肝炎患者人工肝血漿置換術(shù)治療的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的：對(duì)重型肝炎患者的人工肝治療與護(hù)理過(guò)程進(jìn)行探討，并總結(jié)護(hù)理體會(huì)。方法：根據(jù)患者重型肝炎臨床表現(xiàn)，為患者提供包括治療前、治療中和治療后各個(gè)環(huán)節(jié)的全程護(hù)理。結(jié)果：通過(guò)臨床護(hù)理，護(hù)理人員對(duì)重型肝炎患者人工肝治療與護(hù)理過(guò)程有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，在該類病人的護(hù)理體會(huì)方面更加深刻。結(jié)論：人工肝治療能夠有效改善患者肝臟功能，同時(shí)需要護(hù)理人員的密切配合，在治療中加強(qiáng)對(duì)患者的全方位護(hù)理，臨床護(hù)理過(guò)程不僅能夠促進(jìn)護(hù)理人員在專業(yè)護(hù)理技能方面的提高，而且有利于護(hù)患關(guān)系的改善。

關(guān)鍵詞：重型肝炎；人工肝治療；護(hù)理；體會(huì)

Abstract：objective：to explore the treatment and nursing process of hepatocellular therapy in patients with severe hepatitis and summarize the nursing experience. Methods：according to the clinical manifestation of patients with severe hepatitis，the patient was provided with the whole process of treatment，including treatment，treatment and treatment. Results：through clinical nursing，nursing staff have a better understanding of the artificial liver treatment and nursing process of patients with severe hepatitis，and the nursing experience is more profound. Conclusion：artificial liver treatment can effectively improve the liver function，patients need nursing personnel close cooperation at the same time，strengthen the comprehensive nursing of patients in the treatment of clinical nursing process not only can promote the improvement of nursing staff in a professional nursing skills，but also is helpful for the improvement of the relationship between nurses and patients.

Key words：severe hepatitis；Artificial liver treatment；Nursing；experience

重型肝炎是一種嚴(yán)重肝臟疾病，其主要病理特點(diǎn)為大量肝細(xì)胞壞死，不僅可引起肝衰竭，甚至?xí)o患者生命帶來(lái)威脅，是導(dǎo)致肝病患者死亡的主要原因之一。對(duì)于重型肝炎的治療，內(nèi)科綜合治療效果較差，病死率在70%以上[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人工肝置換術(shù)逐漸應(yīng)用于重型肝炎患者治療中，已經(jīng)成為其治療重要途徑。針對(duì)臨床重型肝炎患者，及時(shí)給予人工肝治療，同時(shí)配合正確的護(hù)理措施，能給肝細(xì)胞的再生創(chuàng)造環(huán)境及條件，幫助患者渡過(guò)危險(xiǎn)期[2]。我院傳染科2016年1月—2017年1月，一共有24例重型肝炎患者接受了血漿置換人工肝治療，血清總膽紅素均有不同程度的下降，臨床效果良好，現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程體會(huì)總結(jié)如下：

一、資料與方法

（一）一般資料 本組患者24例，男性患者16例，女性患者8例，年齡35-65歲，其中急性重癥肝炎4例，慢性重癥肝炎20例，本組診斷均與2000年全國(guó)肝炎會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。所有患者均已經(jīng)采取護(hù)肝、對(duì)癥、支持等治療后，效果不佳，癥狀呈現(xiàn)出進(jìn)行性加重，總膽紅素逐漸升高達(dá)340.4-544.1mmoL/L。為了使患者膽紅素盡快降低，避免患者發(fā)生肝性腦病及腎功能衰竭，出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，通過(guò)專家會(huì)診對(duì)24例患者實(shí)施人工肝治療。因重型肝炎病情較重，病人在心理方面具有很重負(fù)擔(dān)，對(duì)治療效果比較擔(dān)心，對(duì)治療過(guò)程存在嚴(yán)重焦慮和恐懼感。

（二）方法

1.術(shù)前護(hù)理

（1）病人準(zhǔn)備：治療前應(yīng)全面檢查患者的心、肝、腎和肺等重要器官的功能，作血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型和全套生化檢查，備好皮膚。由于人工肝治療時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)變化大，循環(huán)通路容易因體位變化而引起血流不暢或中斷，為減少不必要的活動(dòng)，治療前應(yīng)囑患者排空大小便，協(xié)助和指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行排便并養(yǎng)成習(xí)慣；有意識(shí)障礙者，應(yīng)留置尿管接引流袋。做好病人的心理護(hù)理，人工肝治療費(fèi)用昂貴，且家屬與患者對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，加之患者病情均為重型，病程長(zhǎng)，因此患者及其家屬對(duì)治療往往都具有很大心理壓力。需要護(hù)理人員針對(duì)具體情況，對(duì)人工肝治療的目的、方法及效果進(jìn)行系統(tǒng)地解釋，并將術(shù)中可能伴隨的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施告知患者，使患者對(duì)治療有充分了解。同時(shí)，可列舉治療成功患者事例，提升患者對(duì)治療的信心與安全感。

（2）用物準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備急救器械、藥品、配備好同型血漿3000ml；正確安裝連接置換管路和沖洗，沖洗管道時(shí)排空管內(nèi)氣體；治療前對(duì)血漿與儀器設(shè)備進(jìn)行檢查，使機(jī)器和管路均處于正常工作狀態(tài)。

（3）人工肝治療室準(zhǔn)備 用人機(jī)共存消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒1小時(shí)，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至26-28℃，濕度50%，做到室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔，協(xié)助患者取舒適體位。

2.術(shù)中護(hù)理

（1）嚴(yán)格消毒隔離，避免發(fā)生交叉感染情況 受病情影響，重型肝炎患者在免疫功能上比較低下，容易并發(fā)細(xì)菌感染，除了治療前要對(duì)治療室空氣、地面、物體等進(jìn)行消毒外，還應(yīng)避免不必要人員在治療室內(nèi)流動(dòng)。在操作過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。工作人員與醫(yī)護(hù)人員都必須穿戴好隔離衣及消毒手套。

（2）密切觀察病情變化，對(duì)各種并發(fā)癥及時(shí)處理 給予全程的心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中半小時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，生命體征平穩(wěn)后，改為1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次直到病人血漿置換結(jié)束；密切觀察患者神志、面色、肢端溫度，注意有無(wú)低血壓的發(fā)生；注意觀察患者有無(wú)皮疹、皮膚瘙癢和畏寒等血漿過(guò)敏反應(yīng)；有無(wú)肌肉震顫、手足抽搐等枸櫞酸中毒反應(yīng)的表現(xiàn)；注意穿刺部位有無(wú)出血等，如果出現(xiàn)上述并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

（3）治療中用藥護(hù)理 重型肝炎病人凝血機(jī)制差，應(yīng)根據(jù)病人體重、PT，準(zhǔn)確慎用肝素量；病人出現(xiàn)口周及四肢麻木、緊繃感等低血鈣表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)給予10%葡萄糖酸鈣，推注速度應(yīng)緩慢；治療結(jié)束前緩慢推注等量魚精蛋白中和肝素鈉，術(shù)后4小時(shí)再推一次魚精蛋白，注意觀察魚精蛋白的不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。

3.術(shù)后護(hù)理

（1）對(duì)置管部位進(jìn)行護(hù)理 指導(dǎo)患者臥床休息，盡量減少下床活動(dòng)，保留置管時(shí)應(yīng)用肝素液封管，加蓋肝素帽，并妥善固定，每天更換敷料一次，保持置管部位的清潔、干燥，做好交班工作。如置管部位發(fā)生感染時(shí)，用碘伏對(duì)患者置管部位每日進(jìn)行消毒，用無(wú)菌紗布覆蓋，若出現(xiàn)滲血、滲液及時(shí)更換透明敷貼，便于觀察。輸液采血應(yīng)嚴(yán)禁在此處進(jìn)行，避免感染，將留置管拔除后，穿刺點(diǎn)需專人加壓包扎20-30分鐘后，并囑患者5小時(shí)內(nèi)穿刺側(cè)肢體不應(yīng)屈曲用力。

（2）密切觀察病情變化 病人血漿置換術(shù)后繼續(xù)用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察尿量情況及腹脹、乏力、納差等癥狀有無(wú)改善；觀察神志、精神狀態(tài)，有無(wú)嗜睡、意識(shí)模糊、撲翼樣震顫等肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生；及時(shí)抽血檢查生化指標(biāo)，了解術(shù)后肝功恢復(fù)情況。

（3）正確飲食指導(dǎo) 術(shù)后病人膽紅素、內(nèi)毒素等毒性物質(zhì)暫時(shí)下降，中毒癥狀減輕，食欲明顯增加，但病人實(shí)際肝功能及胃腸道水腫尚未完全恢復(fù)，過(guò)多進(jìn)食動(dòng)物性蛋白質(zhì)，可引起腹脹、腹瀉等不適反應(yīng)，甚至可能誘發(fā)肝昏迷、上消化道出血，故應(yīng)告知病人應(yīng)術(shù)后24小時(shí)-72小時(shí)應(yīng)少食多餐，堅(jiān)持清淡流質(zhì)飲食。

二、結(jié)果

24例患者經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備，狀況良好達(dá)到人工肝治療要求，術(shù)中順利，術(shù)后所有患者恢復(fù)良好。術(shù)后24例患者總膽紅素下降、凝血酶原時(shí)間基本正常，術(shù)中無(wú)低血壓、出血等并發(fā)癥發(fā)生，10例出現(xiàn)輕微的皮膚過(guò)敏反應(yīng)，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后皮膚過(guò)敏癥狀消退；8例病人出現(xiàn)穿刺部位引流不暢，變換患者體位、調(diào)整穿刺導(dǎo)管位置后好轉(zhuǎn)；5例病人因年齡大、體質(zhì)差，置管部位出現(xiàn)輕度感染，每天給予局部消毒換敷貼護(hù)理后感染控制；1例病人1個(gè)月后病情再次加重，治療無(wú)效后死亡，23例病人經(jīng)過(guò)精心護(hù)理順利出院。

三、分析討論

（一）充分的術(shù)前準(zhǔn)備是順利完成人工肝治療的重要前提

由于重型肝炎病人病情重，預(yù)后較差，病人及家屬思想壓力大，加上對(duì)人工肝治療認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為“人工肝”是要“開膛破肚”換一個(gè)人造的肝臟，往往難以接受。護(hù)理人員應(yīng)重視患者的心理護(hù)理，把人工肝治療的原理、必要性、治療過(guò)程、注意事項(xiàng)詳細(xì)講解給病人及家屬，取得他們的配合；術(shù)前全面的檢查，有助于了解病人的病情，做到對(duì)病人治療時(shí)心中有數(shù)；另外，同型血漿、搶救器械和藥物的充分準(zhǔn)備，病室的消毒及適宜的溫濕度，加上對(duì)患者體位的指導(dǎo)、床上排便的訓(xùn)練等健康指導(dǎo)，都是順利完成人工肝血漿治療的重要前提。

（二）深度的醫(yī)護(hù)配合是提高人工肝治療效果的重要保障

護(hù)理人員在全面掌握重癥肝炎病人疾病及人工肝治療相關(guān)知識(shí)上，術(shù)前對(duì)患者針對(duì)性的心理護(hù)理；術(shù)中密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，確保各項(xiàng)操作及處理準(zhǔn)確無(wú)誤；術(shù)后對(duì)留置導(dǎo)管的精心護(hù)理，術(shù)后病情觀察及各項(xiàng)指標(biāo)的全面監(jiān)測(cè)，以及及時(shí)準(zhǔn)確的飲食指導(dǎo)等，都是保證重型肝炎患者實(shí)施人工肝治療順利及安全的關(guān)鍵[3]。護(hù)士是完成人工肝治療的主要操作者，操作技術(shù)質(zhì)量的高低直接影響人工肝治療的成敗與效果，對(duì)于進(jìn)行人工肝治療操作的護(hù)士需進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，要求護(hù)士掌握人工肝治療操作技術(shù)和危重?fù)尵燃夹g(shù)，了解相關(guān)設(shè)備的管理使用。所以，在實(shí)際工作中深度的醫(yī)護(hù)配合是提高人工肝治療效果的重要保障。

（三）防止并發(fā)癥的發(fā)生是治療中護(hù)理的核心 人工肝是借助體外機(jī)械或生物性裝置，在患者處于肝功能不全或肝衰竭情況下時(shí)，通過(guò)各種血液凈化技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)肝臟部分功能的替代，促使機(jī)體體內(nèi)各種代謝毒素得以清除的一種治療方法[4]。重型肝炎患者往往臨床癥狀嚴(yán)重，如不及時(shí)治療將會(huì)給患者生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅。選用人工肝治療，能夠有效阻斷惡性循環(huán)，使患者肝臟得到自我修復(fù)，促進(jìn)患者肝功能的改善，進(jìn)而促進(jìn)患者臨床癥狀的改善[5]。本組24例慢性重型肝炎病人治療結(jié)果表明，治療前后TBIL、PT比較，治療后均有明顯降低，病人存活率達(dá)91.6%。18例病人臨床癥狀明顯減輕，食欲、乏力、腹脹均好轉(zhuǎn)，其中6例Ⅰ-Ⅱ級(jí)肝性腦病病人神志轉(zhuǎn)為清楚，尤其對(duì)黃疸消退效果顯著，顯示人工肝血漿置換對(duì)重型肝炎病人有較強(qiáng)的支持作用。血漿置換治療常見(jiàn)的并發(fā)癥有過(guò)敏反應(yīng)，血壓下降，穿刺部位引流不暢、感染，分離器或灌注器凝固、堵塞等。本組24例次血漿置換治療中，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)10例達(dá)41.7%，為最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，但大多癥狀輕微，多為皮膚瘙癢、斑丘疹等，經(jīng)常規(guī)處理后均緩解，無(wú)一例因此中斷治療；8例病人出現(xiàn)穿刺部位引流不暢，及時(shí)變換患者體位、調(diào)整穿刺導(dǎo)管位置，治療得以繼續(xù)進(jìn)行，5例出現(xiàn)穿刺部位輕度感染，經(jīng)積極換藥處理后痊愈；所有病例無(wú)發(fā)生分離器、灌注器凝固、堵塞現(xiàn)象?？梢?jiàn)人工肝血漿置換治療是一種安全的治療手段，而防止并發(fā)癥的發(fā)生是治療中護(hù)理的核心。

重癥肝炎預(yù)后差，死亡率高，而人工肝血漿置換術(shù)是目前較為成熟的肝臟替代療法，能有效清除患者體內(nèi)的膽紅素、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)，能在較短的時(shí)間內(nèi)減輕病人的痛苦。充分做好血漿置換術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中深度的醫(yī)護(hù)配合和術(shù)后精心的護(hù)理是治療成功的重要保障。

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