商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)核算存在的問(wèn)題及建議

陳燕玲

摘 要：城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療保險(xiǎn)這一項(xiàng)目屬于基本醫(yī)療的保險(xiǎn)制度內(nèi)容的一種補(bǔ)充，它的主要用處是參保人員出現(xiàn)大病時(shí)，不至于因?yàn)榧膊《蝗蛔兊秘毟F，各方面條件都降低。大病保險(xiǎn)這一制度之所以選擇讓商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，是因?yàn)檫@樣能夠形成一種競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而提高各方面的質(zhì)量以及效率，同時(shí)，這也成為現(xiàn)如今新公共管理運(yùn)動(dòng)一項(xiàng)非?；镜囊?。事實(shí)上，因?yàn)楹芏嘣圏c(diǎn)的區(qū)域?qū)τ谏虡I(yè)保險(xiǎn)公司是存在很大疑心的，由于市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)不夠，而保險(xiǎn)公司也沒(méi)辦法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)的監(jiān)控，所以一直以來(lái)進(jìn)展不夠樂(lè)觀。由此，政策和相關(guān)法律一定要把商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)于大病保險(xiǎn)這一業(yè)務(wù)的經(jīng)辦給確定下來(lái)，使它有法律上的保證，除此之外，地方政府一定要配合商業(yè)保險(xiǎn)公司，其自身，也要提高服務(wù)的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)公司 大病保險(xiǎn) 財(cái)務(wù)核算

一、引言

大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，它的設(shè)計(jì)在最開(kāi)始就是希望能夠不給參保的人員帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān)，在城鎮(zhèn)居民或者是新農(nóng)合的醫(yī)療保險(xiǎn)基金里面拿出一部分錢從商業(yè)保險(xiǎn)公司中購(gòu)買大病保險(xiǎn)，由此保證參保的人員不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)樯《兊秘毟F這樣的情況。而在大病保險(xiǎn)中，財(cái)務(wù)核算是非常重要的一個(gè)部分，它的準(zhǔn)確與否關(guān)系著大病保險(xiǎn)是否能夠很好地落實(shí)下去，是否可以保障居民的利益，因此在財(cái)務(wù)核算方面一定要注意，但是現(xiàn)如今，財(cái)務(wù)核算里面總是會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，本文就經(jīng)辦現(xiàn)狀，存在的問(wèn)題以及相關(guān)方法策略等幾個(gè)方面進(jìn)行闡述。

二、大病保險(xiǎn)相關(guān)運(yùn)行的情況

1.多層次醫(yī)療保障體系已建立。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用的再次補(bǔ)償，解決了基本醫(yī)保報(bào)銷受最高限額控制的問(wèn)題，有效拓展和延伸了基本醫(yī)療保障的功能，更是探索建立健全“基本醫(yī)保+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三項(xiàng)制度協(xié)同配合的多層次醫(yī)療保障體系的創(chuàng)新性舉措。通過(guò)大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施，健全和完善了醫(yī)療保障體系，有效擴(kuò)展了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障大大增強(qiáng)。

2.城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)大大減輕。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，能集中有限資金，最大限度解決全省大額醫(yī)療費(fèi)用患者的特殊困難。有力緩解了城鄉(xiāng)群眾因病返貧、因病致貧問(wèn)題，切實(shí)減輕了老百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使這項(xiàng)惠民政策在老百姓中落地生根。

3.較低的行政成本提升了行政效率。大病保險(xiǎn)通常是以政府購(gòu)買服務(wù)方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，實(shí)現(xiàn)了管辦分開(kāi)。從全省工作情況看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒(méi)有專門增加內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員，除辦公場(chǎng)所外，人員、辦公設(shè)備、運(yùn)營(yíng)成本等都由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，省級(jí)財(cái)政基本醫(yī)?；鹬恢С隽丝煽氐姆?wù)費(fèi)用作為行政成本，卻換來(lái)了專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，大大節(jié)省了行政管理成本，真正發(fā)揮了第三方承辦優(yōu)勢(shì)。

4.信息化管理水平得到提高。通過(guò)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極與新農(nóng)合省級(jí)平臺(tái)和部分城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行系統(tǒng)對(duì)接，進(jìn)一步提升信息化管理水平。承辦保險(xiǎn)公司結(jié)合實(shí)際建立城鄉(xiāng)居民大病管理信息系統(tǒng)，提高了工作效率，形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、用藥規(guī)范等事項(xiàng)的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可依托其較完善的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和較強(qiáng)的研發(fā)能力，助力提升基本醫(yī)保信息化及管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的省內(nèi)外異地結(jié)報(bào)。

三、大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)核算里面存在的問(wèn)題

1.基層醫(yī)保差異較大，工作銜接存在困難。在實(shí)施過(guò)程中，由于基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，各市縣現(xiàn)行補(bǔ)償政策各不相同，在住院起付線、報(bào)銷比例、最高限額等方面存在差異。同時(shí)，基層部門對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的態(tài)度和認(rèn)識(shí)存在差異，使得政策落實(shí)過(guò)程中面臨一些問(wèn)題。如一些地方出現(xiàn)下調(diào)基本醫(yī)保責(zé)任限額，增加大病保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象，降低了參保參合群眾保障水平，也影響大病保險(xiǎn)機(jī)制持續(xù)安全運(yùn)行；人社、衛(wèi)生部門三個(gè)目錄不盡一致，造成同一患者同一疾病，在不同縣區(qū)基本醫(yī)保報(bào)銷政策和費(fèi)用完全不同，大病保險(xiǎn)進(jìn)行再次補(bǔ)償時(shí)，因存在報(bào)銷差異出現(xiàn)不公平現(xiàn)象。

2信息化基礎(chǔ)建設(shè)滯后，專業(yè)優(yōu)勢(shì)發(fā)揮不充分。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保為市級(jí)統(tǒng)籌，尚未建立全省統(tǒng)一的信息化管理系統(tǒng)，個(gè)別偏遠(yuǎn)地區(qū)甚至無(wú)醫(yī)保信息系統(tǒng)；新農(nóng)合為縣級(jí)統(tǒng)籌，雖有省級(jí)信息平臺(tái)，但數(shù)據(jù)錄入在縣級(jí)合管辦，系統(tǒng)數(shù)據(jù)差異性較大，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量不高。由于基本醫(yī)保信息化水平不夠高，基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)還不能有效銜接，導(dǎo)致患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和出院即時(shí)結(jié)算困難，特別是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的合理性、合規(guī)性進(jìn)行事后分析，加之缺乏政府衛(wèi)生主管部門有力支持，國(guó)家對(duì)承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)大病保險(xiǎn)發(fā)揮醫(yī)療監(jiān)督職能的定位在實(shí)現(xiàn)過(guò)程中面臨諸多現(xiàn)實(shí)困難。

四、相關(guān)解決措施

1.財(cái)務(wù)核算。保險(xiǎn)公司應(yīng)遵循“權(quán)責(zé)發(fā)生制”原則，按企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則進(jìn)行核算，完整、真實(shí)、準(zhǔn)確地記錄、報(bào)告大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行單獨(dú)核算，單獨(dú)識(shí)別和匯總相關(guān)的保費(fèi)收入、賠付支出、費(fèi)用支出等損益項(xiàng)目，反映每個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的經(jīng)營(yíng)結(jié)果。保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循“收支兩條線”的原則，設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶，嚴(yán)格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金。大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)賬戶不得用于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之外的其它用途。保險(xiǎn)公司開(kāi)設(shè)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)賬戶應(yīng)由總公司審批。保險(xiǎn)公司原則上應(yīng)在省級(jí)或地市級(jí)公司開(kāi)設(shè)獨(dú)立的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶，當(dāng)?shù)卣碛幸蟮某狻１ｋU(xiǎn)公司應(yīng)按照收付費(fèi)管理相關(guān)要求，實(shí)行大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付，確保大病保險(xiǎn)資金安全。保險(xiǎn)公司應(yīng)建立大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入上劃和賠款支出下?lián)軝C(jī)制，確保大病保險(xiǎn)資金的安全，提高大病保險(xiǎn)資金運(yùn)用效率。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目可按實(shí)際現(xiàn)金流量結(jié)余為基礎(chǔ)分?jǐn)偼顿Y收益，但應(yīng)留足備付金確保及時(shí)進(jìn)行理賠服務(wù)

2.完善法規(guī)體系。建議保監(jiān)會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)宏觀指導(dǎo)，完善大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全流程監(jiān)管法規(guī)體系建設(shè)。重點(diǎn)對(duì)大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理方面給予明確規(guī)范；會(huì)同有關(guān)部門對(duì)大病保險(xiǎn)的資金管理進(jìn)行規(guī)范，夯實(shí)監(jiān)管法制基礎(chǔ)。

3.加強(qiáng)交流培訓(xùn)。建議加強(qiáng)監(jiān)管交流，促進(jìn)監(jiān)管系統(tǒng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息交流，細(xì)化監(jiān)管措施，豐富監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，提升監(jiān)管水平。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進(jìn)基層監(jiān)管干部專項(xiàng)知識(shí)體系更新完善。

4.加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃和政策設(shè)計(jì)。建議保監(jiān)會(huì)協(xié)調(diào)有關(guān)部門統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、社會(huì)救助等制度銜接，發(fā)揮醫(yī)療保障體系整體作用。協(xié)調(diào)穩(wěn)定基本醫(yī)保政策，科學(xué)設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)保障政策，建立醫(yī)保體系聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確保大病保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展。

5.健全醫(yī)療行為管控合作機(jī)制。建議保監(jiān)會(huì)協(xié)調(diào)有關(guān)部門出臺(tái)文件推動(dòng)保險(xiǎn)公司的信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享，互聯(lián)互通；授權(quán)保險(xiǎn)公司可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)控、檢查，進(jìn)一步明確監(jiān)督處罰機(jī)制。

五、結(jié)語(yǔ)

大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，它的設(shè)計(jì)在最開(kāi)始就是希望能夠不給參保的人員帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān)，在城鎮(zhèn)居民或者是新農(nóng)合的醫(yī)療保險(xiǎn)基金里面拿出一部分去在商業(yè)保險(xiǎn)公司中購(gòu)買一些大病保險(xiǎn)，由此保證參保的人員不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)樯《兊秘毟F這樣的情況，在這個(gè)過(guò)程里面，財(cái)務(wù)核算是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，所以一定要在這方面多加注意，努力做好，才可以使得其他的方面得到保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳維民，楊秀玲，蔣帥，范麗，韋波. 利用基本醫(yī)保結(jié)余建立大病保險(xiǎn)基金的研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究. 2013（08）.

[2]周競(jìng)，管士云，羅玉霞. 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)與國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究[J].知識(shí)經(jīng)濟(jì). 2013（13）.

[3]鄭秉文，張興文. 一個(gè)具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險(xiǎn)“太倉(cāng)模式”分析[J]. 行政管理改革. 2013（06）.