社會辦醫(yī)的“名”與“利”

曹健

引導社會資本通過舉辦社會企業(yè)性醫(yī)院，以最大化服務社會為宗旨，同時獲取合理的資本回報，實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的平衡。

由于政府對醫(yī)療投入不足，加上居民健康需求的不斷增長，當前醫(yī)療市場供需矛盾突出，政府不斷引導社會力量進入醫(yī)療行業(yè)，并鼓勵優(yōu)先舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。由于資本逐利的天性，導致社會辦醫(yī)始終扭曲在逐利和公益性之間，社會資本在舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)的同時，如何獲取合理回報已經(jīng)成為一大難題。

民營醫(yī)療機構(gòu)快速增長

受政策推動，社會資本進入民營醫(yī)院的熱情日益高漲，民營醫(yī)院的數(shù)量和總診療人次數(shù)都得到了快速發(fā)展，增速大幅超越公立醫(yī)院。2006-2015年，我國的民營醫(yī)院數(shù)量從4150家增加到14518家，10年間數(shù)量增長了10368家，年均復合增長率13.3%，民營醫(yī)院總數(shù)已超過公立醫(yī)院，占到全國醫(yī)院總數(shù)的52.7%。

民營醫(yī)院近年來快速發(fā)展，對于增加醫(yī)療資源供給、提高就醫(yī)便利性、解決就醫(yī)難的問題，起到了一定的積極作用。但是，在民營醫(yī)療行業(yè)迎來爆發(fā)式增長的同時，很多民營醫(yī)院的盈利模式卻非常值得警惕，靠層層設圈套，一環(huán)環(huán)欺詐消費者，把醫(yī)院變成印鈔機。如2016年發(fā)生的“魏則西事件”便是民營醫(yī)療機構(gòu)和民營化的公立醫(yī)院部分科室無序逐利釀成的惡果。

世界上多數(shù)私立醫(yī)院發(fā)達的國家都以發(fā)展非營利性醫(yī)院為主。如美國2004年私立醫(yī)院數(shù)量占全國醫(yī)院的76.1%，但其中營利性私立醫(yī)院數(shù)量僅占14.5%，床位僅占11.2%。可見，即使在自由市場經(jīng)濟成熟發(fā)育的美國，非營利性醫(yī)院也是醫(yī)療服務體系的主體。德國私立醫(yī)院床位數(shù)量占全國總數(shù)量的45.7%，但其中營利性醫(yī)院床位僅占7.1%；從德國的經(jīng)驗來看，通過醫(yī)療法人制度，明確醫(yī)療法人的權(quán)利、義務和運行規(guī)則，創(chuàng)造良好的社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境，能有力地促進社會辦醫(yī)事業(yè)的發(fā)展。

反觀國內(nèi)，眾多社會資本所舉辦的醫(yī)療機構(gòu)注冊為非營利性醫(yī)院，目的并不完全是為了更好地回饋社會，而是意在“合法”地規(guī)避各項稅費及實現(xiàn)利潤轉(zhuǎn)移。如內(nèi)地某家在香港上市的民營醫(yī)療集團，通過托管模式將所管理的公立非營利性醫(yī)院的利潤盡入囊中，該公司2013至2015年的供應鏈采購收入分別為4.8億元、7.72億元、9.25億元，其利潤率分別為20.9% 、21.2% 和19.9%（供應鏈業(yè)務主要為集團成員醫(yī)院提供藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等產(chǎn)品的集中采購）。由此可見，民營醫(yī)療企業(yè)通過利潤轉(zhuǎn)移的方式獲取了非營利性醫(yī)院絕大部分收益。

分類監(jiān)管與有效扶持

我國自2000年以來，對醫(yī)療機構(gòu)按非營利性和營利性實施分類管理，二者執(zhí)行不同的稅收政策和財會制度，非營利性醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行政府指導價格；營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格放開，照章納稅。

截止到2014年末，中國營利性醫(yī)院共有8155家，占全部醫(yī)院總數(shù)的31.5%，這一比例顯著高于醫(yī)療市場化程度較高的美國。另外，一些國家和地區(qū)，如日本和加拿大則禁止舉辦營利性醫(yī)院。但是，到目前為止我國對于營利性醫(yī)療機構(gòu)的管理，依然缺乏專門的管理辦法，與非營利性醫(yī)療機構(gòu)共用相同的法律法規(guī)監(jiān)管體系，完全沒有考慮營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院在經(jīng)營管理和舉辦目的等方面的差異性，也沒有考慮營利性醫(yī)院給社會帶來道德、法律、經(jīng)濟和政治方面的諸多問題。

在當下，社會資本以及相當部分的政府部門及學者普遍認為非營利性醫(yī)療機構(gòu)與營利性醫(yī)療機構(gòu)的差別主要在于是否可以分紅以及是否需要納稅。這其實只是表象差別，應從更深層次的角度去分析和鑒別，以此做到分類監(jiān)管與有效扶持。

非營利組織的概念最初主要是指美國社會中那些根據(jù)聯(lián)邦稅法獲得減免稅待遇的組織，20世紀80年代以后開始盛行，逐漸成為學術(shù)界較為通行的一個一般性概念。美國學者沃夫（Wolf）認為，非營利組織應該滿足以下五個方面的特征：以服務大眾為宗旨；不以營利為目的的組織結(jié)構(gòu)；沒有讓任何人利己營私的管理制度；具有合法免稅地位；具有可提供捐贈人減免稅的合法地位。通過對非營利組織概念的回顧，我們可以發(fā)現(xiàn)非營利性與營利性的核心區(qū)別在于是否以服務大眾為宗旨，其組織結(jié)構(gòu)和管理制度的設計也都是為了服務大眾這一宗旨。

彼得·德魯克在《非營利組織管理》一書中指出非營利組織存在的最重要意義在于使命。美國著名的非營利組織研究專家詹姆斯·蓋拉特，也同樣將使命放在非營利組織的最重要位置。由此可見，服務大眾的宗旨和使命，才是非營利與營利性組織的重要區(qū)別，而非經(jīng)營方式、財產(chǎn)處置方式及稅收政策等。此外，對于營利性與非營利性的區(qū)分，還應當嚴格通過審計來審核非營利性機構(gòu)的利潤轉(zhuǎn)移，避免以非營利之名行營利之舉。

在大力鼓勵社會辦醫(yī)的同時，難免泥沙俱下，如何正確區(qū)分“真非營利性”與“偽非營利性”醫(yī)療機構(gòu)，對于政府進行合理監(jiān)管和引導社會資本辦醫(yī)具有著重要意義。

實施社會企業(yè)性醫(yī)院

按照國務院《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》要求，到2020年我國每千人口床位數(shù)達到6張，即醫(yī)療機構(gòu)總床位數(shù)要達到852萬張，與2014年相比增加床位19.2萬張。由此測算，屆時醫(yī)療機構(gòu)總資產(chǎn)將達到57836.3萬億元，相比2014年增加28782萬億元，也將意味著到2020年全社會對于醫(yī)療機構(gòu)的新增投資為2.9萬億元，無論是對政府還是社會資本來說，都無疑是一筆巨大的開支。

假如能夠通過對醫(yī)療機構(gòu)舉辦性質(zhì)進行創(chuàng)新性的制度改革，這對于促進社會力量辦醫(yī)和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為來說，無疑是迫切需要的。不妨借鑒“社會企業(yè)”的發(fā)展路徑，改革現(xiàn)有營利性醫(yī)療機構(gòu)追逐利益最大化的行為，利用法律和制度引導社會資本通過舉辦社會企業(yè)性醫(yī)院（即準營利性），以最大化服務社會為宗旨，并同時獲取合理的資本回報，實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的平衡。社會企業(yè)性醫(yī)院，應當是具有一定的社會目標，醫(yī)院的盈利主要用來按照醫(yī)院的社會目標再投資于醫(yī)院發(fā)展或所在社區(qū)，而非為醫(yī)院舉辦人（或股東）賺取最大利潤。