合并結(jié)締組織病的冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)預(yù)后分析

周 力，陳 暉，李衛(wèi)萍，高紅麗，李東寶，趙慧強(qiáng)，姚道闊，李虹偉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心，北京100050)

結(jié)締組織病(connective tissue disease, CTD)作為一組自身免疫性疾病，可累及包括心臟在內(nèi)的全身多個(gè)系統(tǒng)；而冠心病(coronary artery disease, CAD)是CTD患者的重要死因；尤其見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)以及大動(dòng)脈炎的患者[1-3]。研究表明，CTD患者的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程明顯加快，其罹患心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群[4]。CTD患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)均有其自身特點(diǎn)[5]，此類患者的最佳血運(yùn)重建策略尚有待進(jìn)一步論證[6]。有研究對CTD患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)的預(yù)后進(jìn)行了報(bào)道，但結(jié)論卻不盡相同[7-8]。本研究以合并CTD的CAD患者為研究對象，分析其冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及接受PCI治療的長期預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 對象

以2009年1月至2012年12月在北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科住院且接受PCI治療的連續(xù)CTD患者為研究對象，共收集106例,包括RA 54例、SLE 11例、干燥綜合征(Sjogren’s syndrome, SS)38例，白塞病(Behcet’s disease, BD)3例；其中男性17例，女性89例，年齡(60.2±10.1)歲。所有患者均于入選前經(jīng)風(fēng)濕科專家已確診CTD并簽署知情同意書；其診斷分別符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)、1997年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2002年SS診斷標(biāo)準(zhǔn)以及國際白塞病研究組1989年BD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集 對所有研究對象進(jìn)行完整的病史采集及體格檢查，測量身高、體質(zhì)量和血壓，詢問吸煙、高血壓病、2型糖尿病、血脂代謝異常以及心血管疾病家族史。記錄患者CTD病程、激素用量及療程。入院后均通過彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測定左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)。入院次日清晨空腹8 h經(jīng)前臂靜脈采血，檢測血常規(guī)、生化等，以上指標(biāo)的測定在取血后當(dāng)日上午由我院檢驗(yàn)中心進(jìn)行操作。

1.2.2 PCI操作及抗血小板治療 由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者依據(jù)當(dāng)前的指南和共識(shí)對患者進(jìn)行PCI操作，首選經(jīng)橈動(dòng)脈入路。所有患者術(shù)前均予阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療, 術(shù)后至少12個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療，繼之長期服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg， 1次/d。

1.2.3 隨訪及終點(diǎn)事件判定 在住院期間及出院后追蹤隨訪其主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE),包括心源性死亡、心肌梗死(myocardial infarction,MI)、靶血管再次血運(yùn)重建(target vessel revascularization,TVR)、支架內(nèi)血栓形成(stent thrombosis, ST)及心力衰竭再住院。

對CTD患者采用門診或電話的方式進(jìn)行了長期隨訪，隨訪截止日期為2015年12月30日 (死亡病例以死亡時(shí)間為終止時(shí)間)，無1例失訪患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述采用頻數(shù)表示。累積事件率采用Kaplan-Meier 曲線進(jìn)行評估。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)均為雙側(cè)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者的基線特征

入選患者的基線特征見表1。共納入接受PCI治療的CTD患者106例，其中非ST段抬高型心肌梗死(non ST-elevation myocardial infarction,NSTEMI)18例，急性前壁MI 20例，急性下壁MI 13例，不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris, UAP)55例。院外平均隨訪時(shí)間為36個(gè)月(四分位間距 32～44個(gè)月)。

92例(86.8%)患者具有≥1個(gè)傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素。23例(21.7%)患者有≥1年的激素用藥史。45例(42.5%)患者入選時(shí)類風(fēng)濕因子或自身抗體檢測結(jié)果陽性。

表1 CTD患者的基線特征Table 1 Baseline characteristics of patients with CTD (n=106)

CTD: connective tissue disease; CAD: coronary artery disease; BMI: body mass index; MI: myocardial infarction; LVEF: left ventricular ejection fraction; NSTEMI: non ST-elevation myocardial infarction

表3 CTD患者院內(nèi)及短期和長期隨訪結(jié)果Table 3 Conditions of CTD patients during hospitalization, and short and long term (median 3 years) follow-up [n=106,n(%)]

CTD: connective tissue disease; MACE: major adverse cardiac events; MI: myocardial infarction; TVR: target vessel revascularization; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass grafting

2.2 冠狀動(dòng)脈造影及介入治療情況

冠脈造影及介入治療情況見表2。CTD患者中有73.6%患者冠狀動(dòng)脈表現(xiàn)為多支血管病變，且以前降支受累為主(65.1%)； SYNTAX 評分為(29.5±5.6)分， Gensini評分為(62.4±7.5)分。共植入207枚支架,其中金屬裸支架5枚，藥物涂層支架202枚。所有患者中只有32例(30.2%)進(jìn)行了完全血運(yùn)重建；有91例(85.8%)植入長支架(>20 mm)。

表2 CTD患者的冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療情況Table 2 Coronary angiographic characteristics and PCI indices of patients with CTD(n=106)

CTD: connective tissue disease; PCI: percutaneous coronary intervention

2.3 隨訪及MACE情況

106例患者住院期間、短期(出院后30 d及院外1年)及長期(平均3年)隨訪結(jié)果見表3。CTD患者于住院期間發(fā)生各類MACE共5例(4.7%)，長期隨訪中發(fā)生MACE達(dá)24例(22.6%)。CTD患者共死亡16例，其中13例(12.3%)死于心源性因素，包括6例MI、4例心力衰竭和3例猝死；還有3例是死于感染或腎功能衰竭。有10例(9.4%)急性MI是由于ST所致，其中2例為亞急性、6例為晚期、2例為極晚期ST。在這10例發(fā)生ST的患者中，4例為SLE患者，3例為RA患者，2例為BD患者，1例為SS患者。有15例(14.2%)患者進(jìn)行了TVR治療，包括再行PCI 12例，CABG 3例，其中9例患者是在PCI術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行了TVR。

CTD患者隨訪3年無MACE生存率為77.5%，見Kaplan-Meier生存曲線(圖1)。

3 討 論

既往研究表明，CTD患者具有較高的MI發(fā)病率以及心血管疾病死亡率。目前，降低MI死亡率的最有效方法就是進(jìn)行PCI或CABG等血運(yùn)重建治療，而CTD患者接受PCI治療后是否確實(shí)改善了預(yù)后，現(xiàn)在并無確切結(jié)論。本研究經(jīng)過平均3年時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)，CTD患者接受PCI治療后其總體死亡率為15.1%，ST的發(fā)病率為9.4%，TVR率為14.2%。大型臨床研究COMPARE試驗(yàn)[9]對接受依維莫司洗脫支架(EES，雅培公司的XIENCE-V支架)和紫杉醇洗脫支架(PES，波士頓科學(xué)公司的TAXUS LIBERTE支架)的冠心病患者進(jìn)行了回顧性分析及長達(dá)2年的隨訪。我們將本研究的隨訪結(jié)果與COMPARE試驗(yàn)進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)CTD患者PCI術(shù)后2年的累積MACE發(fā)生率較COMPARE試驗(yàn)中的冠心病患者升高，其中尤以MI、ST和TVR的發(fā)生率顯著升高(表4)。

本研究表明，傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素中，CTD患者的高血壓及高脂血癥發(fā)病率較高，而吸煙及肥胖的比例卻不高。盡管目前普遍認(rèn)為傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在CTD患者并發(fā)CAD中仍占據(jù)主導(dǎo)地位，但炎癥反應(yīng)對CTD患者的不良預(yù)后同樣發(fā)揮作用[10]。本研究中CRP升高及類風(fēng)濕因子或自身抗體陽性者不在少數(shù)。此外，本研究中CTD患者的冠狀動(dòng)脈病變以多支血管病變?yōu)橹?。目前認(rèn)為[11]，CTD患者的冠狀動(dòng)脈病變的病理生理學(xué)機(jī)制包括動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、血栓形成、栓塞、痙攣以及血流動(dòng)力學(xué)改變等較多因素。除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致CAD外，CTD患者還常出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，尤其多見于SLE患者。

圖1 隨訪3年無MACE生存率Figure 1 The cumulative MACE-free survival curve of all patients during 3-year follow-up MACE: major adverse cardiac events

Item COMPAREtrialEESgroupPESgroupThisstudyCTDgroupAge(years)62．963．660．2±10．1Numberofpatients(n)897903106MACE(%)9．013．7 17．9Cardiacdeath(%)2．21．87．5MI(%)3．97．514．2TVR(%)3．07．69．4Stentthrombosis(%)0．93．97．6

EES: everolimus eluting stent; PES: paclitaxel eluting stent; CTD: connective tissue disease; MACE: major adverse cardiac events; MI: myocardial infarction; TVR: target vessel revascularization

本研究觀察到，CTD患者的MACE中ST發(fā)生率較高，其中超過50%的ST是發(fā)生于支架置入后的31 d～1年內(nèi)，也就是以晚期ST為主。一般來說，除去操作等技術(shù)因素，ST多見于復(fù)雜病變患者，如急性冠脈綜合征、小血管病變、分叉病變、慢性完全閉塞病變以及植入多個(gè)或長支架[12]。本研究中有高達(dá)85.8%的CTD患者植入長支架；與其他CTD患者相比，白塞病患者的ST發(fā)生率最高，達(dá)到66.7%；而上述患者均為急性ST段抬高型MI。此外，CTD患者普遍存在內(nèi)皮功能不全現(xiàn)象，而內(nèi)皮功能不全與ST的關(guān)系早已明確[13]。

本研究受樣本量不多的限制，未能就不同的CTD疾病以及CTD疾病活動(dòng)度對臨床預(yù)后的影響展開詳細(xì)描述。作為一個(gè)單中心回顧性研究，我們的結(jié)論還需大樣本、前瞻性的病例對照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，合并CTD的CAD患者冠狀動(dòng)脈以多支病變?yōu)橹鳎淮祟惢颊呓邮躊CI治療后，長期隨訪中MI、ST及TVR發(fā)生率較高。

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