抗組胺耐藥慢性蕁麻疹與補(bǔ)體C5a、癥狀評分及風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性

梁碧華，李潤祥，林路洋，龔業(yè)青，熊斯穎，馬少吟，朱慧蘭

(廣州市皮膚病防治所皮膚科，廣州 510095)

慢性蕁麻疹(chronic urticaria，CU)的發(fā)病機(jī)制目前仍未完全闡明。CU的一線治療藥物為H1抗組胺藥物，臨床上45%～60%的患者對抗組胺藥物敏感，但仍有相當(dāng)一部分存在抗組胺藥物不敏感或耐藥的情況。近年來已有研究發(fā)現(xiàn)，CU患者存在凝血級聯(lián)反應(yīng)激活和凝血酶生成[1-3]，并已證實(shí)其存在著凝血、抗凝血及纖溶系統(tǒng)的激活[4]，且有報(bào)道抗凝藥物治療抗組胺耐藥的CU有效[5-8]。本研究分別檢測抗組胺敏感及耐藥CU患者血漿凝血因子[凝血酶原片段F1+2 (prothrombin fragment 1+2，F(xiàn)1+2)、組織因子(tissue factor，TF)]、抗凝因子[血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)]、纖溶標(biāo)志物[高分子量激肽原(high molecular weight kininogen，HMWK)、組織型纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen activator，t-PA)]、補(bǔ)體(C5a、C3、C4)、炎性標(biāo)志物[紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、抗溶血性鏈球菌O(anti-Streptolysin “O”，ASO)、C-反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)]水平，并分析上述指標(biāo)及CU病情與抗組胺藥物治療反應(yīng)的關(guān)系，旨在進(jìn)一步探討凝血因子、抗凝因子、纖溶標(biāo)志物、補(bǔ)體及炎性標(biāo)志物在抗組胺耐藥CU發(fā)病過程中的作用和相關(guān)性。

對象和方法

對象及分組

選擇2011年9月至12月廣州市皮膚病防治所皮膚科門診患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：存在典型蕁麻疹臨床特征，癥狀每天發(fā)作且發(fā)病時(shí)間超過6周[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：罹患心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、慢性感染、惡性腫瘤、精神病、高血壓病、糖尿病、物理性蕁麻疹者；吸毒、酗酒者；孕婦或哺乳期婦女；近期有手術(shù)史者；1個(gè)月內(nèi)使用免疫調(diào)節(jié)藥、止血或抗凝血藥者；2周內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素者；1周內(nèi)使用抗組胺藥者。

分組：病例入選后詳細(xì)記錄病情、病史。采集標(biāo)本后予以咪唑斯汀(10 mg，1次/d)或西替利嗪(10 mg，1次/d)治療4周，癥狀評分下降50%以上者劃入抗組胺藥敏感CU組；加大抗組胺用量(最大劑量為正常用量4倍)癥狀仍未控制者劃入抗組胺藥耐受CU組[9]。加大抗組胺用量前均告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并征得患者同意，且在密切檢測患者肝腎功能并確保其肝腎功能正常方實(shí)行。本研究得到藥事委員會批準(zhǔn)。

評分標(biāo)準(zhǔn)

按下述兩項(xiàng)進(jìn)行評價(jià)，評分相加即為總積分。(1)風(fēng)團(tuán)數(shù)目：0分為無風(fēng)團(tuán)；1分為風(fēng)團(tuán)數(shù)<20個(gè)/24 h；2分為風(fēng)團(tuán)數(shù)20～50個(gè)/24 h；3分為風(fēng)團(tuán)數(shù)>50個(gè)，或有大面積風(fēng)團(tuán)。(2)瘙癢程度：0分為無瘙癢；1分為輕度，表現(xiàn)有瘙癢但不明顯；2分為中度，表現(xiàn)為有明顯瘙癢，但不影響日常生活和睡眠；3分為重度，表現(xiàn)為重度瘙癢，不能忍受，嚴(yán)重困擾日常生活和睡眠[2]。

風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間：0分為無風(fēng)團(tuán)；1分為風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間≤4 h；2分為4 h<風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間≤12 h；3分為風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間>12 h。

試驗(yàn)材料與方法

材料：意大利SEAC公司生產(chǎn)的ALISEI QUALITY SYSTEM全自動酶免儀。F1+2購自西門子公司，批號為440626；TF購自美國ASSAYPRO公司，批號為1263928R；TM購自美國ADI公司，批號為101902；HMWK購自美國ASSAYPRO公司，批號為09116928R1；t-PA購自美國ASSAYPRO公司，批號為12701008；C5a購自BD公司，批號為84043。

方法：清晨空腹采集靜脈血1.8 ml，置入含0.2 ml枸櫞酸鈉(0.129 mmol/L)的藍(lán)蓋標(biāo)準(zhǔn)抗凝塑料管內(nèi)，立即輕輕混勻5次，靜置后3000 r/min，離心10 min，吸出血漿置-80℃保存待測F1+2、TF、TM、HMWK、t-PA、C5a。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測，具體操作嚴(yán)格按照試劑說明書執(zhí)行。C3、C4、ASO、RF、CRP及ESR作為臨床常規(guī)檢測在血清標(biāo)本收集后立即檢測。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　　果

基本情況

納入研究CU患者共40例，抗組胺藥敏感CU組23例，其中男8例，女15例，年齡18～58歲，平均(39.23±10.20)歲；抗組胺藥耐受CU組17例，其中男7例、女10例，年齡16～55歲平均(38.72±10.45)歲。各組性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

血漿F1+2、TF、TM、HMWK、t-PA水平變化

抗組胺藥耐受CU組F1+2、TF、TM、HMWK、t-PA水平與抗組胺藥敏感CU組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

血漿C5a及血清補(bǔ)體C3、C4水平變化

抗組胺藥耐受CU組血漿C5a水平較抗組胺藥敏感CU組高(P<0.05)，但血清C3、C4水平與抗組胺藥敏感CU組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

血清ESR、ASO、RF、CRP水平變化

抗組胺藥耐受CU組ESR、ASO、RF、CRP水平與抗組胺藥敏感CU組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。

CU患者抗組胺敏感與病情的相關(guān)性

CU患者抗組胺敏感與否與病程無關(guān)(r=0.11，P=0.52)，與癥狀評分及風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間相關(guān)(r=0.42，P<0.01；r=0.57，P<0.01)。

表1慢性蕁麻疹患者抗組胺藥耐受組與敏感組間血漿凝血酶原片段F1+2、組織因子、血栓調(diào)節(jié)蛋白、高分子量激肽原、組織型纖溶酶原激活劑水平變化

分　組血漿凝血酶原片段F1+2(pmol/L)組織因子(pg/ml)血栓調(diào)節(jié)蛋白(ng/ml)高分子量激肽原(pmol/L)組織型纖溶酶原激活劑(pmol/L)抗組胺藥敏感組700 96±341 00186 60±24 371 99±0 22198 17±85 221 68±0 48抗組胺藥耐受組844 82±344 29186 25±30 202 20±0 33175 32±67 751 93±0 60t-1 310 04-1 45-0 94-1 45

表2慢性蕁麻疹患者抗組胺藥耐受組與敏感組間血漿C5a及血清C3、C4水平變化

分　組C5a(ng/ml)C3(g/L)C4(g/L) 抗組胺藥敏感組40 43±10 891 05±0 270 36±0 11 抗組胺藥耐受組50 67±16 83?1 18±0 270 40±0 15 t-2 33-1 60-1 11

與抗組胺藥敏感組比較，*P<0.05

表3慢性蕁麻疹患者抗組胺藥耐受組與敏感組間紅細(xì)胞沉降率、抗溶血性鏈球菌O、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白水平變化

分　組ESR(mm/1h)ASO(U/ml)RF(U/ml)CRP(g/L)抗組胺藥敏感組15 39±10 3574 83±64 005 92±2 440 42±0 72抗組胺藥耐受組17 06±11 8088 60±91 006 42±1 750 65±0 93t-0 47-0 56-0 73-0 92

討　　論

研討CU一線藥物H1抗組胺藥的耐藥原因，有助于抗組胺耐藥CU患者治療方案的制定，也有助于CU發(fā)病機(jī)制的深入研究。一般認(rèn)為，CU的炎性介質(zhì)除組胺外，還有嗜酸粒細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞介素-3、腫瘤壞死因子、白三烯及黏附分子等。抗組胺敏感認(rèn)為可能與變態(tài)反應(yīng)早發(fā)相反應(yīng)有關(guān)，而抗組胺耐藥則可能與變態(tài)反應(yīng)遲發(fā)相反應(yīng)有關(guān)。然而，具有雙相作用的抗組胺藥咪唑斯汀在臨床上也存在治療無效的情況。因此，對抗組胺耐藥CU患者進(jìn)行病情或相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的研究有著重要意義。Magen等[9]曾對抗組胺耐藥CU患者進(jìn)行臨床和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)其更易伴有血管性水腫及物理性蕁麻疹，自體血清皮膚試驗(yàn)陽性率及癥狀評分也更高。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，抗組胺耐藥CU患者嗜堿粒細(xì)胞減少，血小板平均容積增高，CRP及補(bǔ)體C3水平升高。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，抗組胺耐藥CU患者癥狀評分較高且風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間較長。此外，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示，抗組胺耐藥CU患者血漿C5a水平明顯高于抗組胺敏感CU患者。有研究證明，缺乏補(bǔ)體C3時(shí)，凝血酶可以取代依賴C3的C5轉(zhuǎn)化酶產(chǎn)生C5a，從而激活補(bǔ)體[10]。而C5a可促進(jìn)CU患者嗜堿粒細(xì)胞IgG依賴性組胺釋放，CU患者的病理性IgG抗體可與IgE受體發(fā)生交聯(lián)而誘發(fā)組胺釋放，C5a在該過程起促進(jìn)作用，增強(qiáng)組胺釋放[11]。Asero等[12]提出CU是一種凝血系統(tǒng)與自身免疫相互作用的疾病。筆者考慮可能是自身免疫、凝血系統(tǒng)及補(bǔ)體共同參與了CU的發(fā)病?？菇M胺耐藥CU參與的介質(zhì)可能更復(fù)雜，因此組胺耐藥CU患者癥狀評分較高且風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間較長。

本研究顯示，抗組胺耐藥CU患者和抗組胺敏感CU患者凝血、抗凝因子及纖溶標(biāo)志物并無明顯差異，抗組胺藥物敏感與否可能與凝血、纖溶及炎性反應(yīng)狀態(tài)無關(guān)。然而，最近的一項(xiàng)報(bào)道顯示，肝素和氨甲環(huán)酸在抗組胺治療抵抗的CU中可能有效；該項(xiàng)研究對西替利嗪無效且糖皮質(zhì)激素控制不佳的8例CU患者給予低分子量肝素和氨甲環(huán)酸2周，其中5例明顯緩解[5]。Chua和Gibbs[6]早期就曾報(bào)道1例CU患者使用肝素鈉5000 U，2次/d皮下注射有效。Parslew等[7]給予8例抗組胺藥物治療無效的慢性特發(fā)性蕁麻疹患者進(jìn)行華法令治療，發(fā)現(xiàn)6例有效，進(jìn)而對其中3例有明顯效果的患者進(jìn)行了首次雙盲、安慰劑對照的交叉試驗(yàn)，證實(shí)華法令能明顯改善癥狀。劉小明等[8]對地氯雷他定聯(lián)用雙嘧達(dá)莫治療CU進(jìn)行療效觀察并與單用地氯雷他定組比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥與單用地氯雷他定患者F1+2水平均較治療前明顯降低，且聯(lián)合用藥者較單用地氯雷他定者下降明顯。所以，盡管抗組胺藥物敏感與否可能與凝血及纖溶狀態(tài)無關(guān)，但實(shí)施抗凝治療對抗組胺無效CU患者可能有效，抗凝治療是否可抑制CU患者的免疫反應(yīng)待進(jìn)一步研究。此外，抗組胺耐藥和抗組胺敏感CU患者炎性標(biāo)志物也未發(fā)現(xiàn)明顯差異，而Magen等[9]的研究卻顯示了抗組胺耐藥CU患者CRP水平升高，可能與本研究的樣本量較少有關(guān)。

綜上，抗組胺耐藥CU患者血漿C5a水平升高、癥狀評分較高且風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間較長，提示其病情更嚴(yán)重并存在更復(fù)雜的自身免疫因素。本研究尚存在不足之處?？菇M胺耐藥及抗組胺敏感CU目前尚無明確定義，使得實(shí)驗(yàn)分組標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，有必要加深對抗組胺耐藥CU的認(rèn)識。此外，研究還需擴(kuò)大樣本量并進(jìn)一步探討抗組胺耐藥CU的相關(guān)影響因素。

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