武漢市370例變應(yīng)性接觸性皮炎患者斑貼結(jié)果

陳　浩，李文靜，黃　南，馮　偉，胡林濤，王曉龍，祝戎飛

(華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 附屬同濟(jì)醫(yī)院過(guò)敏反應(yīng)科，武漢 430030)

變應(yīng)性接觸性皮炎(allergic contact dermatitis，ACD)是接觸物半抗原誘發(fā)T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致皮膚炎性改變的一種皮膚疾患。由于引起ACD的變應(yīng)原種類(lèi)繁多且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，這類(lèi)疾病已成為威脅公共安全的重大問(wèn)題。歐洲多個(gè)國(guó)家已經(jīng)限制了引起ACD最常見(jiàn)的變應(yīng)原(如硫酸鎳等)在日常消費(fèi)品中的使用，并對(duì)職業(yè)環(huán)境等暴露危險(xiǎn)因子進(jìn)行了防護(hù)，已取得較好效果。但是，目前中國(guó)ACD的發(fā)病并未得到有效控制。找出變應(yīng)原、避免接觸是疾病不再?gòu)?fù)發(fā)的重要保障。斑貼試驗(yàn)作為一種有效的診斷方法，具有成本低、操作簡(jiǎn)單、安全性好、結(jié)果準(zhǔn)確可靠的優(yōu)勢(shì)，是診斷ACD的金標(biāo)準(zhǔn)。為了解武漢地區(qū)引起ACD的主要變應(yīng)原及其與性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病部位的關(guān)系，本研究對(duì)武漢地區(qū)ACD患者的斑貼結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以期更好地為臨床提供參考依據(jù)。

對(duì)象和方法

對(duì)象及分組

選擇2010年1月至2012年12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院過(guò)敏反應(yīng)科的ACD門(mén)診患者，診斷均符合其標(biāo)準(zhǔn)[1]，即有變應(yīng)原接觸史；出現(xiàn)邊界清楚的瘙癢性濕疹樣皮疹，呈急性(水皰及滲出)或慢性(苔蘚化和鱗屑性版塊)表現(xiàn)；局限于接觸部位的或散在的播散性皮損。所有患者全部進(jìn)行斑貼試驗(yàn)，分組遵循MOAHLFAP標(biāo)準(zhǔn)[2]。

入選標(biāo)準(zhǔn)

病例符合ACD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。起病前無(wú)特殊飲食史，懷疑為ACD但接觸性變應(yīng)原不明確。斑貼試驗(yàn)前2周未系統(tǒng)使用皮質(zhì)內(nèi)固醇激素，斑貼試驗(yàn)前7 d未用免疫抑制劑，試驗(yàn)前3 d未使用抗組胺藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)測(cè)試部位皮膚有痤瘡、毛囊炎、癤腫及潰瘍、糜爛等皮損；(2)ACD處于急性發(fā)作期；(3)妊娠及哺乳期婦女。

斑貼試驗(yàn)

試劑及方法：采用“瑞敏”斑貼試驗(yàn)變應(yīng)原，由北京元康醫(yī)學(xué)實(shí)用技術(shù)有限責(zé)任公司提供，批號(hào)為國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2005第1400334號(hào)。將已知添加賦形劑抗原置于由惰性聚乙烯塑料制成的斑貼小室中，固體試驗(yàn)物加入約0.02 g，液體試驗(yàn)物取0.02 ml浸濕濾紙后置于測(cè)試芯室，并做好標(biāo)記。將加有抗原的斑貼測(cè)試器貼附于脊柱兩側(cè)的正常皮膚，粘貼好后用手指輕壓每個(gè)小室使其中的抗原均勻地接觸皮膚。48 h后將斑試物除去，30 min后肉眼判讀結(jié)果，再過(guò)24 h后最終判讀結(jié)果。必要時(shí)可于1周內(nèi)繼續(xù)觀察，如有新發(fā)皮疹、瘙癢或原有皮疹紅斑進(jìn)行性加重，可考慮進(jìn)行再1次結(jié)果判讀，以便某些變應(yīng)原引發(fā)反應(yīng)的時(shí)間不夠，影響陽(yáng)性率[3]。不符合上述觀察要求及檢查中途斑試物脫落的病例予以剔除。

結(jié)果判讀：根據(jù)國(guó)際接觸性皮炎研究組(International Contact Dermatitis Research Group，ICDRG)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)[4]判讀結(jié)果：陰性反應(yīng)(-)，即受試局部皮膚無(wú)任何改變；可疑反應(yīng)(±)，即受試皮膚僅有輕度紅斑；弱陽(yáng)反應(yīng)(+)，即出現(xiàn)紅斑、浸潤(rùn)、可有少量丘疹；強(qiáng)陽(yáng)反應(yīng)(++)，即出現(xiàn)紅斑、浸潤(rùn)、丘疹、水皰；極強(qiáng)反應(yīng)(+++)，即出現(xiàn)紅斑、浸潤(rùn)明顯、丘疹、水皰、大皰。由專(zhuān)業(yè)人員操作及判讀結(jié)果，(-)及(±)在72 h后加劇者記為陽(yáng)性反應(yīng)。在判讀結(jié)果時(shí)，注意變態(tài)反應(yīng)與刺激性反應(yīng)的鑒別，將刺激性反應(yīng)標(biāo)記為IR，在計(jì)算陽(yáng)性率時(shí)需排除IR、(-)及(±)的患者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件，統(tǒng)計(jì)方法為卡方檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。比較ACD患者斑貼結(jié)果中變應(yīng)原在不同年齡、性別、職業(yè)及發(fā)病部位中的差別，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一般情況

共納入患者370例，男96例，女274例。年齡為5～74歲，平均(33.71±13.77)歲；其中，年齡≤40歲者252例，>40歲者118例。辦公室工作人員67例，老師和學(xué)生91例，美容美發(fā)行業(yè)35例，醫(yī)務(wù)工作者32例，建筑工人18例，家庭主婦67例，無(wú)職業(yè)者60例。ACD發(fā)作部位在面部者113例，手部者83例，軀干和四肢(排除手部)者174例。

斑貼試驗(yàn)結(jié)果

所有370例ACD患者中，斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性者284例，總陽(yáng)性率為76.76%。其中，陽(yáng)性率居前5位的變應(yīng)原依次為硫酸鎳(34.32%)，芳香混合物(18.65%)，氯化鈷(18.38%)，重鉻酸鉀(17.30%)和甲醛(12.70%)。極強(qiáng)陽(yáng)性率居前4位的依次為硫酸鎳(12.70%)，芳香混合物(4.05%)，對(duì)苯二胺基質(zhì)(3.51%)和甲醛(1.08%)(表1)。陰性或可疑反應(yīng)86例，占總?cè)藬?shù)的23.24%。

1種變應(yīng)原致敏者131例，占35.41%；2種變應(yīng)原致敏者73例，占19.73%；3種變應(yīng)原致敏者42例，占11.35%；4種變應(yīng)原致敏者21例，占5.68%；5種及以上變應(yīng)原致敏者17例，占4.59%。金屬鹽類(lèi)變應(yīng)原如氯化鈷、重鉻酸鉀、硫酸鎳陽(yáng)性經(jīng)常同時(shí)存在于同一個(gè)體。金屬鹽變應(yīng)原致敏者160例，占總例數(shù)的43.24%。其中單一氯化鈷陽(yáng)性者17例，單一重鉻酸鉀陽(yáng)性者22例，單一硫酸鎳陽(yáng)性者85例，而這3種金屬鹽變應(yīng)原中的2種及全部陽(yáng)性者共36例，超過(guò)單一氯化鈷或重鉻酸鉀陽(yáng)性例數(shù)。其余86例為陰性及可疑陽(yáng)性者。

表1　370例變應(yīng)性接觸性皮炎患者斑貼試驗(yàn)結(jié)果Table 1　Patch test results in 370 patients with allergic contact dermatitis　[n(%)]

斑貼試驗(yàn)與性別的相關(guān)性

所有370例ACD患者中，女性硫酸鎳及甲醛的陽(yáng)性率(40.51%、15.69%)顯著高于男性(16.67%、4.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。男性卡巴混合物的陽(yáng)性率顯著高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.58%vs. 6.20%，P<0.05)。

斑貼試驗(yàn)與年齡的相關(guān)性

≤40歲及>40歲者例數(shù)比例為2.14∶1?！?0歲者硫酸鎳的陽(yáng)性率明顯高于>40歲者(38.1%vs. 26.27%，P<0.05)。>40歲者N-環(huán)已基硫酞內(nèi)酯、甲醛、芳香混合物與卡巴混合物的陽(yáng)性率明顯高于≤40歲者(5.08%vs. 0.79%，18.64%vs. 9.92%，25.42%vs. 15.48%，7.63%vs. 1.98%，均P<0.05)。

斑貼試驗(yàn)與職業(yè)的相關(guān)性

辦公室工作人員的氯化鈷陽(yáng)性率明顯高于其他職業(yè)者，美發(fā)師的對(duì)苯二胺基質(zhì)陽(yáng)性率明顯高于其他職業(yè)者，建筑工人的重鉻酸鉀和環(huán)氧樹(shù)脂的陽(yáng)性率明顯高于其他職業(yè)者，醫(yī)務(wù)人員的秋蘭姆混合物和對(duì)苯類(lèi)混合物的陽(yáng)性率明顯高于其他職業(yè)者，家庭主婦的硫酸鎳陽(yáng)性率明顯高于其他職業(yè)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

斑貼試驗(yàn)與發(fā)病部位的相關(guān)性

秋蘭姆混合物的手部陽(yáng)性率高于面部與軀干四肢，芳香混合物的面部陽(yáng)性率高于手部和軀干四肢，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

討　　論

本研究的370例ACD患者斑貼試驗(yàn)總陽(yáng)性率為76.76%，結(jié)果略高于歐洲研究所報(bào)道的陽(yáng)性率[5-6]。這可能與接觸性變應(yīng)原在不同國(guó)家和地區(qū)種類(lèi)不同或者不同個(gè)體對(duì)變應(yīng)原的敏感性差異有關(guān)。另外，歐盟1994年頒布法令限制極高陽(yáng)性率的變應(yīng)原(如硫酸鎳及對(duì)苯二胺基質(zhì)等)在日常消費(fèi)品中使用，這也是歐洲ACD陽(yáng)性率較低的原因。此外，本研究觀察到氯化鈷、重鉻酸鉀、硫酸鎳陽(yáng)性經(jīng)常同時(shí)存在于同一個(gè)體，說(shuō)明交叉致敏和多重致敏是影響斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性的重要因素[7]。

硫酸鎳的總陽(yáng)性率最高，這與付蘭芹等[8]報(bào)道的結(jié)果一致，高于歐洲類(lèi)似研究[9-10]，這可能因?yàn)橹饕儜?yīng)原存在國(guó)家、地區(qū)及種族差異，以及歐盟的“限鎳令”降低了硫酸鎳致敏的ACD發(fā)病率。硫酸鎳、芳香混合物、氯化鈷、重鉻酸鉀和甲醛是本研究中陽(yáng)性率居前5位的變應(yīng)原，這可能與這些成分廣泛存在于合金、防腐劑、殺菌劑、衣物染料、水泥、香料、牙膏、香皂、化妝品及建筑材料中有關(guān)，且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們生活方式改變，對(duì)這些物質(zhì)的需求將會(huì)越來(lái)越多。如何識(shí)別種類(lèi)繁多的日用品中是否含有變應(yīng)原原及是否存在多重、交叉致敏，已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的共同難題。

本研究中，陽(yáng)性率低的變應(yīng)原分別為巰基混合物、咪唑烷基脲、環(huán)氧樹(shù)脂、溴硝丙醇以及倍半萜稀內(nèi)酯混合物，其陽(yáng)性率均為1%左右，這可能與它們?cè)谌粘Ｉ钣闷分泻枯^低有關(guān)。國(guó)外每年都會(huì)對(duì)每種變應(yīng)原的陽(yáng)性率進(jìn)行總結(jié)，并將陽(yáng)性率低于1%的變應(yīng)原從標(biāo)準(zhǔn)斑貼系列中取消[11]。因而有必要對(duì)國(guó)內(nèi)各地區(qū)斑貼試驗(yàn)的陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)陽(yáng)性率極低的變應(yīng)原進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

重鉻酸鉀和氯化鈷的總陽(yáng)性率分別為17.30%與18.38%，略高于土耳其對(duì)542例可疑ACD患者行回顧性分析后的斑貼結(jié)果(重鉻酸鉀陽(yáng)性率11.8%，氯化鈷陽(yáng)性率7.1%)[10]；本結(jié)果也高于國(guó)內(nèi)劉永平[12]對(duì)287例ACD患者斑貼試驗(yàn)的分析結(jié)果(重鉻酸鉀陽(yáng)性率為9.1%，氯化鈷為14.7%)。這可能與不同國(guó)家和地區(qū)變應(yīng)原種類(lèi)不同或納入排除標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。重鉻酸鉀和氯化鈷的弱陽(yáng)性率分別為16.49%與15.14%，但強(qiáng)陽(yáng)性率與極強(qiáng)陽(yáng)性率重鉻酸鉀分別為0.54%與0.27%，氯化鈷分別為2.43%與0.81%。說(shuō)明重鉻酸鉀與氯化鈷是一種普遍存在但致敏強(qiáng)度較弱的變應(yīng)原，也有可能是由于二者作為金屬鹽固有的刺激性[13]，將部分刺激反應(yīng)判斷為弱陽(yáng)性反應(yīng)，從而出現(xiàn)弱陽(yáng)性率高但強(qiáng)陽(yáng)性率與極強(qiáng)陽(yáng)性率低的結(jié)果。與重鉻酸鉀和氯化鈷不同，硫酸鎳的弱陽(yáng)性率、強(qiáng)陽(yáng)性率及極強(qiáng)陽(yáng)性率均較高，這與國(guó)外大多數(shù)關(guān)于硫酸鎳陽(yáng)性率的報(bào)道基本一致[14-15]。硫酸鎳是電鍍工業(yè)、制鎳鎘電池、有機(jī)合成和生產(chǎn)硬化油的原料或催化劑，被廣泛應(yīng)用于如耳環(huán)、手表、眼鏡框、硬幣等日常生活品中，避免較困難。近幾年，鎳元素在手機(jī)中的應(yīng)用逐漸廣泛，在一定程度上增加了鎳所致ACD的病例數(shù)[16]。而且，大多數(shù)食物中均含有鎳元素，食入含鎳飲食能夠?qū)е禄蚣又仄ぱ装Y狀[17]。多種原因使ACD患者硫酸鎳陽(yáng)性率居高不下。

從接受斑貼試驗(yàn)的ACD患者性別分布來(lái)看，女性明顯多于男性，男女比例為1∶2.85，男女比例的差別一方面是由于女性佩戴首飾、接觸化妝品、染發(fā)及使用香水和消毒劑等物品較男性多，使得其患ACD的風(fēng)險(xiǎn)較男性高；另一方面，女性往往比男性更注重自身形象，ACD作為一種皮膚疾患，不僅影響了生活質(zhì)量，而且也影響了美觀。兩方面原因共同導(dǎo)致女性就診人數(shù)多于男性。本研究顯示，男性的卡巴混合物陽(yáng)性率較女性顯著性增高。由于卡巴混合物主要存在于天然橡膠制品中，造成這種差別可能是由于男性在職業(yè)和生活中較女性更易接觸到橡膠制品。本研究還顯示，女性的硫酸鎳陽(yáng)性率顯著高于男性，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相似[10， 18]。這是由于女性在日常生活中更易接觸到耳環(huán)、項(xiàng)鏈等金屬飾品有關(guān)[10]。此外，宮內(nèi)節(jié)育器(含金屬)在育齡婦女中廣泛使用也成為女性硫酸鎳陽(yáng)性率高于男性的又一因素[19]。另外，女性的甲醛陽(yáng)性率明顯高于男性，這是由于甲醛多存在與化妝品、消毒劑及防腐劑中，在生活中女性對(duì)這類(lèi)物質(zhì)的接觸較男性多。

從ACD患者的年齡分布來(lái)看，≤40歲的患者其硫酸鎳陽(yáng)性率明顯高于>40歲的患者，這與國(guó)外報(bào)道相符[20]。究其原因，可能與年輕人接觸更多的染發(fā)、紋身、打耳洞及穿戴金銀首飾有關(guān)[10]。而對(duì)于變應(yīng)原N-環(huán)已基硫酞內(nèi)酯、甲醛、芳香混合物與卡巴混合物，>40歲者則有著更高的陽(yáng)性率，這可能是因?yàn)橹欣夏耆巳焊妆┞对谂c這些變應(yīng)原相關(guān)的職業(yè)環(huán)境中。

從ACD患者的職業(yè)分布來(lái)看，氯化鈷更易致敏辦公室工作人員，可能與氯化鈷存在于部分合金類(lèi)物品中有關(guān)；對(duì)苯二胺基質(zhì)更易致敏美發(fā)師可能與其經(jīng)常接觸染發(fā)劑有關(guān)[21]；重鉻酸鉀和環(huán)氧樹(shù)脂更易致敏建筑工人，可能與重鉻酸鉀多存在于水泥、油漆等建筑材料[22]及環(huán)氧樹(shù)脂多存在于地板材料、硬化劑及活性稀釋劑的接觸有關(guān)[23]；硫酸鎳更易致敏家庭主婦，這可能與家庭主婦常接觸含硫酸鎳的家用物品(如不銹鋼的物品以及含鎳的食物等)有關(guān)；秋蘭姆混合物和對(duì)苯類(lèi)混合物更易致敏醫(yī)務(wù)人員，可能與秋蘭姆混合物多存在于橡膠手套中有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，每天戴橡膠手套超過(guò)5 min者比少于1 min者更易患手部接觸性皮炎[24]。醫(yī)務(wù)人員作為一種需要長(zhǎng)期使用橡膠手套的特殊群體，接觸秋蘭姆混合物則更易出現(xiàn)ACD反應(yīng)。對(duì)苯類(lèi)混合物多存在于藥品的防腐劑中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)這類(lèi)物質(zhì)的接觸機(jī)會(huì)亦較其他人多。

從ACD患者的病變部位分布來(lái)看，秋蘭姆混合物易發(fā)生在手部，芳香混合物易發(fā)生在面部，這可能與橡膠手套及化妝品的廣泛使用有關(guān)。

硫酸鎳、芳香混合物、氯化鈷、重鉻酸鉀以及甲醛是武漢地區(qū)ACD的主要變應(yīng)原。仍有23.24%的患者斑貼試驗(yàn)為陰性或可疑陽(yáng)性，說(shuō)明現(xiàn)有的斑貼變應(yīng)原系列不能涵蓋所有導(dǎo)致ACD的變應(yīng)原，因此有必要對(duì)斑貼變應(yīng)原系列進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如增加變應(yīng)原系列并對(duì)現(xiàn)有陽(yáng)性率低于1%的變應(yīng)原予以剔除。ACD的病因復(fù)雜，久治不愈，且愈后易復(fù)發(fā)，查清變應(yīng)原是ACD治療的關(guān)鍵因素。斑貼試驗(yàn)早期檢測(cè)能夠及早確診ACD、提升患者的生活質(zhì)量、減低治療成本、有效防止皮炎向慢性期發(fā)展[25]。對(duì)于檢出陽(yáng)性率的變應(yīng)原，找出其在生活中的對(duì)應(yīng)物質(zhì)，然后進(jìn)行避免，可以防止復(fù)發(fā)，甚至達(dá)到根治的目的。本研究同時(shí)分析了常見(jiàn)接觸性變應(yīng)原和性別，年齡，職業(yè)及發(fā)病部位的關(guān)系，可以為武漢地區(qū)ACD防治和斑貼試驗(yàn)的選擇提供依據(jù)。

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