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    清熱、溫陽、養(yǎng)陰為消渴病三大基本治法*

    2021-04-17 22:49:33屈杰溫娜楊景鋒李小會陳麗名
    中醫(yī)學報 2021年4期
    關(guān)鍵詞:養(yǎng)陰生天花粉溫陽

    屈杰,溫娜,楊景鋒,李小會,陳麗名

    1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽712046;2.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,陜西 咸陽712046

    消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦為主要表現(xiàn)的氣血津液病癥,相當于現(xiàn)代醫(yī)學的糖尿?。?]。現(xiàn)代醫(yī)學對本病的發(fā)病機制尚未完全闡明,目前治療該病主要以口服降糖藥物以及胰島素治療為主,短期降糖效果明顯,但對慢性并發(fā)癥效果較差。中醫(yī)認為,消渴病位主要涉及肺、胃、腎,其病機主要是陰津虧損、燥熱偏盛,治療以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為大法,兼顧三消病證。消渴病日久,陰損及陽,陰陽俱虛,加之消渴病日久常并發(fā)白內(nèi)障、雀目、耳聾、肺癆等病,治療比較復雜[2]。目前,臨床報道多局限于某一單純治法或者方藥,缺乏從宏觀的角度理解消渴病治法產(chǎn)生的淵源以及發(fā)展。厘清其治法脈絡,對于細化辨證論治,提高臨床療效很有指導價值[3]。消渴病治法的產(chǎn)生、發(fā)展、完善經(jīng)歷了漫長的學術(shù)爭鳴和臨床實踐,本文擬從以下幾個方面進行探討。

    1 清熱法

    消渴病的病因比較復雜,有飲食辛辣炙煿動火之物、有多服升陽金石之劑,致使內(nèi)熱偏盛,胃腸燥實,消耗津液,出現(xiàn)消谷善饑、大便堅、小便數(shù)。誠如《金匱要略》所言:“趺陽脈浮而數(shù),浮即為氣,數(shù)即為消谷而大堅。氣盛則溲數(shù),溲數(shù)即堅,堅數(shù)相搏,即為消渴。”熱邪日久,營衛(wèi)壅滯,發(fā)為瘡瘍,消渴病最易出現(xiàn)內(nèi)障、雀目、瘡瘍、淋濁等病。治療遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”為立法依據(jù),火熱偏盛者,苦寒折熱;熱壅毒盛者,清熱解毒。

    1.1 清熱瀉火生津法清熱瀉火生津治療消渴病,其源流最早可以追溯到秦漢時期?!秱摗分惺褂檬唷⒅?、天花粉等清熱瀉火、養(yǎng)陰生津,是目前已知最早的使用清熱瀉火法治療消渴的方法?!秱摗返?70條曰:“傷寒無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之?!币约捌渌麠l文如第168條、第169條多次描述了外感邪氣化熱入里,津氣兩傷之消渴癥的表現(xiàn)是“大渴”“口燥渴”“渴欲飲水”。白虎湯是清熱瀉火、益氣養(yǎng)陰復方。方中石膏辛甘大寒、知母苦寒質(zhì)潤,既能瀉火,又能養(yǎng)陰;甘草、粳米可以防止寒涼傷中。此外,《傷寒論》中的竹葉石膏湯也是清熱瀉火、養(yǎng)陰生津的代表方,也被后世廣泛應用于消渴病的治療中[4]?,F(xiàn)代藥理研究證實,白虎加人參湯具有解熱、抗炎、降血糖的作用[5]。金元時期醫(yī)家劉河間闡發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)》消渴病臟腑傳變之余緒,認為“燥熱偏盛,熱氣怫郁,玄腑閉塞,榮衛(wèi)清氣,不能升降”是消渴病病機關(guān)鍵,強調(diào)從“燥熱立論”,善用苦寒泄熱、宣通玄腑之藥,如《三消論》中所載三黃丸(大黃、黃連、黃芩)主治“男子、婦人五勞七傷,消渴”,是清熱瀉火法的代表[6]。劉河間還善用石膏、寒水石、滑石、大黃、連翹、梔子、瓜蔞根等清熱瀉火治療“煩熱煩渴”以及消渴并發(fā)之“目瘴、癰疽、瘡瘍”。后世醫(yī)家李東垣傳承了其清熱瀉火法治療消渴病的經(jīng)驗,提出了消渴病中消若見善食而瘦、自汗、大便硬、小便數(shù),選調(diào)胃承氣湯、三黃丸治療。李東垣認為,以寒治熱是消渴病熱證基本治法,但必須三因制宜,若苦寒過量,可以導致“上熱未除,中寒復生”弊端。所以李東垣使用清熱瀉火之黃連、黃柏時,劑量較小,且配以地黃、知母、石膏以甘寒養(yǎng)陰,同時佐以炙甘草、升麻黃、柴胡、荊芥、防風等辛溫升陽,鼓舞胃氣,防止寒涼傷中,這對規(guī)范臨床使用清熱瀉火法治療消渴確有指導價值[7]。

    1.2 清熱解毒法清熱解毒法作為治法體系出現(xiàn)于秦漢時期,代表方藥是葛根芩連湯、白頭翁湯、黃芩湯等,當時主要用于濕熱下利或熱毒下利,仲景尚未將清熱解毒法用于消渴病治療中。劉河間提出了消渴病的并發(fā)癥為:“周身熱燥郁,故變?yōu)槿改?、?nèi)障、癰疽、瘡瘍。”在甘寒養(yǎng)陰、生津潤燥的治療基礎上,常加入黃連、大黃、梔子、薄荷、連翹、天花粉等清熱解毒之品。劉河間特別擅長使用天花粉?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂:“天花粉,味苦寒無毒,治消渴、身熱?!焙笫酪灿锰旎ǚ劢舛九拍?,所以天花粉一藥兩用。此外,清熱解毒之良藥黃連,也有治療消渴的作用。如《神農(nóng)本草經(jīng)》中載其“止消渴、大驚……治口瘡”。后世醫(yī)家張子和在《世傳神效諸方》中載“治消渴黃連二兩,水煎頓服,立止”,為后世從清熱瀉火解毒治療消渴病奠定了基礎。朱丹溪常在甘寒養(yǎng)陰基礎上加用黃連、天花粉以瀉火止渴[8]。仝小林教授擅長大劑量使用清熱解毒之黃連及其復方如葛根芩連湯、黃連解毒湯、半夏瀉心湯等治療糖尿病[9]。李東垣在《脾胃論》中詳細記載了“三黃丸”適應證,其中包含了消渴病火毒熾盛導致的口瘡、癰癤瘡痍,為后世應用清熱解毒法以及三黃丸治療消渴并發(fā)癥指明了方向[10]。研究表明,葛根、黃連、天花粉等藥具有較好的降血糖作用,其機制與改善胰島素抵抗、增強胰腺分泌功能、調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境有關(guān),此外,上述藥物還有抗感染、抗細菌毒素等廣泛藥理作用,對于糖尿病及其并發(fā)癥如感染(肺部、膀胱)也有較好的治療作用[11-13]。

    2 溫陽法

    消渴病的病機主要是陰津虧損、燥熱偏盛,治療以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為大法,兼顧三消病癥,所以溫陽法并不是消渴病治療大法。但是,消渴病病程較長,患者體質(zhì)不一,再加上治療不當?shù)?,仍有陽虛的情況[14]。溫陽法在消渴病中主要有溫補脾陽法、溫補腎陽法。

    2.1 溫補脾陽法脾是后天之本,主運化,為胃行津液。若脾陽不足,不能消磨水谷,津液無從化生,亦能發(fā)為消渴病。此時若單純潤燥生津,不僅不能解渴,反而加重脾虛。從文獻來看,溫補脾陽法治療消渴出現(xiàn)較晚,是由清朝陳修園提出。陳修園認為:“人體津液不能自化,一由脾氣運化,一由腎陽火化,若見渴止渴,徒選養(yǎng)陰生津之藥,最為誤事,若能使用七味白術(shù)散、理中丸等健脾氣,溫脾陽,則津液自生[15]?!鼻宕t(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中認為,對于中焦虛寒而見小便頻數(shù)者,可以使用理中丸加益智仁健脾溫中,收澀縮尿治療。后世醫(yī)家單純使用溫補脾陽治療消渴的較少,多溫清并用。如現(xiàn)代中醫(yī)學家朱進忠對上燥下寒、濕郁不化之消渴善用經(jīng)方柴胡桂枝干姜湯以潤燥溫脾治療;對于中焦虛寒之消渴癥見胃脘痞滿、脈浮緊、舌苔薄,服用清熱養(yǎng)陰藥無效者,選用附子理中湯合五苓散溫運脾陽獲效[16]。筆者在臨床上對脾陽虛之痰飲病患者(癥見口渴、喜熱飲、苔白滑、脈沉細)多使用苓桂術(shù)甘湯加天花粉健脾益氣,生津潤燥獲效。

    2.2 溫腎助陽法溫腎助陽法始于張仲景之腎氣丸。《金匱要略》云:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之?!痹摲ㄩ_創(chuàng)了從溫補腎氣治療消渴病之先河,但是金元時期,以燥熱立論盛行,不少醫(yī)家反對使用溫陽法治療消渴病。如劉河間在《三消論》中言:“凡見消渴,便用熱藥,誤人多矣。”直到明清時期,隨著溫補學派興起,腎氣丸為代表的溫腎法重新受到了重視。張景岳在《景岳全書》中言:“夫命門為水火之宅,凡水虧證固能為消為渴,而火虧證亦能為消渴?!边M一步解釋道:“水火失調(diào),水不濟火,火游于上可以發(fā)為消渴或陽不化氣,水精不布,有降無升,直入下降,小便頻數(shù)?!币部梢詫е孪?,闡明了腎陽不足致渴的原理。張景岳主張使用八味地黃丸、右歸丸等溫補腎氣,陰中求陽治療。之后的醫(yī)家趙養(yǎng)葵等進一步闡發(fā)了腎氣丸治療消渴病的機理,認為“桂枝、附子辛熱壯少陰之火,灶底加薪,枯籠蒸溽,槁木得雨,生意維新”,即腎氣丸不是單純的溫陽藥,而重在滋腎以化氣,以滋化源[17]。使用腎氣丸溫腎化氣,蒸津上潤治療消渴病自此受到了許多醫(yī)家的高度重視,體現(xiàn)了消渴病治法向經(jīng)典的回歸。此后如俞昌、尤在涇、沈金鰲等積極倡導此說?,F(xiàn)代醫(yī)家桑景武在溫陽法的影響下,對于久用養(yǎng)陰清熱治療消渴無效而見舌淡齒痕、苔滑白、脈沉細之陽虛消渴者,善于使用真武湯、四逆湯等溫里藥治療,認為此法有“不生津而津自回,不滋陰而陰自充”之妙[18]。

    3 養(yǎng)陰法

    養(yǎng)陰法,又稱為滋陰法,主要是針對陰津不足,燥熱內(nèi)生,虛火不降而設。消渴病多見口渴干燥,渴喜冷飲,舌紅少津等陰虛燥熱之象,所以根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“熱則寒之”“燥則濡之”以及“壯水之主,以制陽光”治法,常選甘寒養(yǎng)陰生津之麥冬、天冬、生地黃、百合或佐以天花粉、葛根、黃連等養(yǎng)陰降火止渴。而消渴有三消之分,上消在肺,中消在胃,下消在腎,所以治療有所偏重,分述如下。

    3.1 養(yǎng)肺陰肺主一身之氣,為水之上源,燥熱灼肺,肺熱為急,則見口渴多飲,氣短乏力,小便頻數(shù),治療以養(yǎng)陰潤肺,兼以清熱生津為主。張仲景之白虎加人參湯、竹葉石膏湯開創(chuàng)了養(yǎng)陰生津治法的源流。元代朱丹溪麥門冬飲子(麥冬、天花粉、知母、甘草、五味子、生地黃、葛根、人參)是滋補肺陰代表方藥。此外,朱丹溪之地黃飲子(甘草、人參、生地黃、熟地黃、黃芪、麥冬、天冬、澤瀉、石斛、枇杷葉)、玉泉丸(麥冬、人參、茯苓、黃芪、烏梅、甘草、栝樓根、葛根)也是養(yǎng)肺陰代表方藥,而且還能補肺氣、滋腎陰,為后世從“金水相生”治療本病提供了思路。程鐘齡所創(chuàng)之二冬湯是補肺養(yǎng)陰之良方。后世單純使用本法較少,多與清熱瀉火、滋補腎陰、益氣健脾結(jié)合起來使用。

    3.2 養(yǎng)脾陰脾胃同居中焦,升降相應,燥潤相濟,消渴病中焦實火責之于胃,虛火責之于脾,脾能胃行津液,養(yǎng)脾陰也是治療消渴病的重要方法。其淵源應是仲景創(chuàng)立的竹葉石膏湯、白虎湯治療傷寒熱病所致肺胃津氣兩傷。劉河間創(chuàng)立的人參散(石膏、寒水石、滑石、甘草、人參)以及錢仲陽之七味白術(shù)散以及后世張錫純之玉液湯皆能體現(xiàn)出健脾養(yǎng)陰,潤燥止渴的治法?,F(xiàn)代著名中醫(yī)學家施今墨治療消渴病,以健脾益氣,養(yǎng)陰生津為主,善用生脈飲、增液湯、黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參等,醫(yī)林所稱道,其中蒼術(shù)善于燥濕健脾,玄參善于養(yǎng)陰生津,堪稱經(jīng)典配對[19]。

    3.3 滋腎陰腎主水,藏真陰真陽,久病及腎,出現(xiàn)小便渾濁如膏,伴腰酸乏力,頭暈耳鳴、脈細數(shù),古人將此類消渴病又稱為“腎消”。所以滋補腎陰也是消渴病特別是下消常見的治法。滋腎法治療消渴病的代表方是六味地黃湯,最早由金元醫(yī)家李東垣提出,其言:“下消者,燥煩引飲,耳輪焦干,小便如膏,以六味地黃丸治之[20]?!敝斓は埦霸?、趙養(yǎng)葵均積極倡導。趙養(yǎng)葵認為,水火失調(diào)、氣血失養(yǎng)發(fā)為消渴,治療不應局限于三消之說,以治腎為急,當選六味地黃湯滋水降火,突出了從滋補腎陰治療消渴病的思路。清代著名醫(yī)學家程鐘齡善用地黃湯生脈散合用治療下消病,滋腎潤燥,補肺益氣,金水相生,使腎水得養(yǎng),肺氣充沛,津氣化源不絕,發(fā)展了滋腎潤燥法,為后世從“滋化源”治療本病奠定了基礎[21]。

    4 總結(jié)

    消渴病的治法除了以上清熱、溫陽、養(yǎng)陰以外,還有行氣、收斂、活血、祛風等法[22-23],但是以上3種治法是治療消渴病的基本大法。誠如李東垣所言:“雖方士不能廢其繩墨而更其道也?!币卜从沉酥嗅t(yī)對消渴病病機與治法的主流觀點。熟悉消渴三大治法產(chǎn)生的時代背景、源流、發(fā)展歷程、代表方藥對我們?nèi)胬^承古代中醫(yī)學治療消渴病的精華,指導臨床辨證施治,新藥研發(fā),防病治病以及理論創(chuàng)新等都具有重要的意義。但是通過文獻學習,應該注意到,消渴病有本病、有并發(fā)癥,患者病機多虛實夾雜,臟腑相連,若徒受一病一法,一病一方,則執(zhí)一不通,病不能除[24]。在古代社會,醫(yī)療條件、技術(shù)相對落后,消渴病呈現(xiàn)自然病程變化,“三多一少”癥狀十分突出,所以古代以“三消”立論,治療重在瀉火養(yǎng)陰為主[25]。隨著科技發(fā)展,醫(yī)療條件改善,得益于早期發(fā)現(xiàn)和早期治療,目前我國消渴病大部分“三多一少”典型癥狀不多。近年來,消渴病患者并發(fā)癥日益增多,其病機往往虛實夾雜,病理因素常有陰虛、氣虛、濕熱、絡瘀等,需要謹守病機,知常達變,靈活施治。在消渴病的治療中,單純的治法較少,而以益氣養(yǎng)陰、滋陰清熱除濕、滋陰溫陽、益氣活血等復法較為常見。

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