切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療老年髖臼骨折的中期療效觀察

李宇能 孫旭 朱仕文 吳新寶 王滿宜

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療老年髖臼骨折的中期療效觀察

李宇能 孫旭 朱仕文 吳新寶 王滿宜

目的探討切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療老年髖臼骨折的手術(shù)療效。方法 收集 2011 年 1 月至2012 年 12 月，于我院接受手術(shù)治療的 26 例老年髖臼骨折患者的臨床資料，男 15 例，女 11 例，平均年齡70.5 ( 60～78 ) 歲，骨折按 Letournel-Judet 分型進(jìn)行分類。16 例采用 Kocher-Langenbeck 入路，8 例采用髂腹股溝入路，2 例采用前后聯(lián)合入路。統(tǒng)計患者手術(shù)及住院相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后采用 Merled’Aubigne 評分和 Postel評分、髖部骨折功能恢復(fù)量表( functional recovery scale，F(xiàn)RS ) 以及歐洲五維健康量表( EQ-5D ) 評價手術(shù)療效。結(jié)果 住院期間所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間 165.5 ( 90～330 ) min，術(shù)中出血量 859 ( 550～2600 ) ml，平均住院日 13.2 ( 7～26 ) 天。所有患者術(shù)后隨訪時間均超過 2 年，平均 27.2 ( 24～37 ) 個月。末次隨訪時患者 FRS 評分由術(shù)前的 ( 92.6±6.1 ) 降至 ( 73.4±12.7 ) ( P＜0.05 )，EQ-5D 指數(shù)由術(shù)前的 ( 0.91±0.06 )降至 ( 0.73±0.12 ) ( P＜0.05 )，按 Merled’Aubigne 和 Postel 標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)優(yōu)良率為 76.2%。結(jié)論 切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療老年髖臼骨折能夠取得良好的臨床療效，手術(shù)有助于患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的早期恢復(fù)。

髖臼；骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；老年人；治療結(jié)果

髖臼骨折多由高能量損傷引起，常造成多系統(tǒng)創(chuàng)傷[1]。由于髖臼形狀不規(guī)則、骨折類型多樣且周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，髖臼骨折的治療一直是臨床研究的熱點[2-3]。近年來隨著老齡化進(jìn)程加速，老年髖臼骨折患者數(shù)量不斷增多[4-5]。過去多數(shù)老年患者以保守治療為主，但近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) ( open reduction and internal fixation，ORIF ) 逐漸成為老年髖臼骨折的首選治療方案。雖然 ORIF 的臨床應(yīng)用越來越廣泛，但在治療過程中也存在缺陷[6]。為提高手術(shù)療效、總結(jié)臨床經(jīng)驗，本研究對老年髖臼骨折手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2011 年 1 月至 2012 年 12 月期間于我院接受手術(shù)治療的老年髖臼骨折患者；( 2 )年齡 60～78 歲者；( 3 ) 主要診斷為髖臼骨折者；( 4 ) 受傷到入院治療時間＜48 h 者；( 5 ) 影像學(xué)證實骨折明顯移位者；( 6 ) 手術(shù)方式為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)者；( 7 ) 術(shù)前能夠獨立行走者；( 8 ) 無明顯神經(jīng)損傷癥狀者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往患有髖部疾病者；( 2 ) 既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)者；( 3 ) 認(rèn)知功能障礙者。

二、一般資料

本組 26 例，其中男 15 例，女 11 例；年齡60～78 歲，平均 70.5 歲。致傷原因：摔傷 8 例，墜落傷 4 例，交通傷 14 例。根據(jù) Letournel-Judet 分型對骨折進(jìn)行分類：后壁骨折 8 例，橫行伴后壁骨折7 例，雙柱骨折 7 例，橫形骨折 2 例，T 形骨折1 例，前方伴后半橫行骨折 1 例。16 例 ( 61.5% ) 合并不同部位損傷，其中同側(cè)下肢骨折 ( 包括股骨頭、股骨頸 ) 7 例，對側(cè)下肢骨折 2 例，上肢骨折 4 例，脊柱骨折 2 例，顱腦損傷 2 例，胸部損傷 2 例，內(nèi)臟損傷 2 例。2 例合并髖關(guān)節(jié)脫位，急診給予閉合復(fù)位。16 例采用 Kocher-Langenbeck ( K-L ) 入路，8 例采用髂腹股溝入路，2 例采用前后聯(lián)合入路。

三、手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：髖臼骨折常合并多系統(tǒng)損傷，患者入院后應(yīng)采取有效措施搶救生命，包括通暢氣道、保護(hù)頸椎；輸血補液維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；聯(lián)合相關(guān)科室治療重要臟器或血管的損傷；轉(zhuǎn)入 ICU維持生命；急診復(fù)位髖關(guān)節(jié)、患肢牽引制動等，待患者病情平穩(wěn)后擇期手術(shù)。

2. 手術(shù)方法：髖臼骨折沒有固定的手術(shù)入路，但多數(shù)患者可通過單一入路完成手術(shù)。根據(jù)骨折類型，本研究 16 例采用 K-L 入路，8 例采用髂腹股溝入路，2 例采用前后聯(lián)合入路。K-L 入路應(yīng)注意保護(hù)坐骨神經(jīng)和臀上動脈，髂腹股溝入路應(yīng)注意保護(hù)股神經(jīng)、血管束、精索以及子宮圓韌帶等。暴露骨折端后，盡量減少軟組織剝離，探查關(guān)節(jié)腔并清除游離小骨片，較大的骨塊應(yīng)予以保留。關(guān)節(jié)面被壓縮時，采用撬撥復(fù)位的方法恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度，必要時局部植骨 ( 如髂骨 ) 支撐并以螺釘固定。借助專用的復(fù)位器械如 Faraboeuf 鉗直視下復(fù)位骨折并以克氏針臨時固定，根據(jù)髖臼曲線和弧度選用適宜型號的重建鋼板 ( 多為 3.5 mm 系列 ) 進(jìn)行塑形，配合拉力螺釘固定骨折。內(nèi)固定物應(yīng)放置在骨質(zhì)最堅強的部位，避免固定在髖臼前后壁邊緣等薄弱區(qū)域。透視確認(rèn)骨折復(fù)位、內(nèi)固定物位置及頭臼關(guān)系滿意后，沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合，術(shù)畢。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和低分子肝素預(yù)防感染及血栓，手術(shù)后 2～3 天拔出引流管。K-L 入路患者發(fā)生異位骨化的風(fēng)險較高，可口服吲哚美辛進(jìn)行預(yù)防。鼓勵患者早期坐起、減少臥床并進(jìn)行肌肉等長收縮。術(shù)后門診定期復(fù)查，拍 X 線片 ( 圖1 )，術(shù)后8～12 周視骨折愈合情況由部分負(fù)重逐漸過渡至完全負(fù)重。

五、療效評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后根據(jù) X 線、CT 檢查采用 Matta 標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位情況：骨折移位 0～2 mm 為優(yōu)，移位 2～3 mm 為良，移位＞3 mm 為差。術(shù)后 6 個月、1 年、2 年分別采用 Merled’Aubigne 和 Postel 評分評價手術(shù)優(yōu)良率，采用髖部骨折功能恢復(fù)量表( functional recovery scale，F(xiàn)RS ) 和歐洲五維健康量表( Euroquality of 5 dimension，EQ-5D ) 評價患者髖部功能和生活質(zhì)量。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對各隨訪時間點評分結(jié)果采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析進(jìn)行檢驗；兩組定量資料符合正態(tài)分布且方差齊時采用 t 檢驗，不符合正態(tài)分布時采用秩和檢驗；多組數(shù)據(jù)比較采用 F 檢驗并對均數(shù)進(jìn)行兩兩比較；手術(shù)優(yōu)良率比較采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

住院期間所有患者均順利完成手術(shù)，無患者發(fā)生死亡，平均手術(shù)時間 165.5 ( 90～330 ) min，術(shù)中出血量 859 ( 550～2600 ) ml，平均住院日 13.2 ( 7～26 ) 天。所有患者術(shù)后隨訪時間均超過 2 年，平均27.2 ( 24～37 ) 個月。

圖1 患者，男，69 歲，車禍致左側(cè)髖臼骨折，取髂腹股溝入路復(fù)位骨折并以鋼板螺釘固定 a～c：術(shù)前骨盆正位、閉孔斜位、髂骨斜位 X 線檢查；d～f：術(shù)后 X 線示內(nèi)固定物位置滿意、骨折愈合可Fig.1 Male, 69 years old, left acetabular fracture caused by accident and treated with open reduction and internal fi xation. Panels a - c: Preoperative pelvic, oblique ilium and obturator oblique X-ray film. Panels; d - f: Postoperative X-ray film showed the implant position and fracture union were satisfactory

本組并發(fā)癥發(fā)生率為 42.3% ( 11 / 26 )。圍手術(shù)期 1 例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木、肌力減弱，保守治療后恢復(fù)良好；1 例因急性腦梗塞轉(zhuǎn)入 ICU 治療；3 例發(fā)生下肢深靜脈血栓 ( DVT )，均給予對癥處理。隨訪期間 2 例發(fā)生異位骨化，未予特殊處理；2 例發(fā)生股骨頭壞死，2 例發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，最終 2 例接受關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后所有患者骨折均達(dá)到骨性愈合，未發(fā)生切口感染、骨折延遲愈合、不愈合或內(nèi)固定失效。

末次隨訪時患者 FRS 評分由術(shù)前 ( 92.6±6.1 )分降至 ( 73.4±12.7 ) 分 ( t＝6.332，P＜0.05 )，EQ-5D 指數(shù)由術(shù)前 0.91±0.06 降至 0.73±0.12 ( t＝4.284，P＜0.05 )，患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量較術(shù)前均明顯降低 ( 表1 )。按 Merled’Aubigne 和 Postel 標(biāo)準(zhǔn)本組患者手術(shù)療效：優(yōu) 9 例，良 13 例，可 3 例，差 1 例，手術(shù)優(yōu)良率為 84.6% ( 22 / 26 )，術(shù)后約61.5% ( 16 / 26 ) 的患者恢復(fù)獨立行走能力。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各隨訪時間點手術(shù)療效對比 (±s ) Tab.1 The clinical outcome at different follow-up point (±s )

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各隨訪時間點手術(shù)療效對比 (±s ) Tab.1 The clinical outcome at different follow-up point (±s )

注：a與術(shù)前相比 P＜0.05Notice:aCompared to preoperative data P ＜ 0.05

時間 FRS 評分 EQ-5D 指數(shù)術(shù)前 92.6± 6.1 0.91±0.08術(shù)后 6 個月 60.2± 9.3a 0.61±0.12a術(shù)后 1 年 74.9±13.0a 0.74±0.10a末次隨訪 73.4±12.7a 0.73±0.12a

表2 不同年齡段患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量對比 (±s )Tab.2 The joint function and quality of life for patients with different age (±s )

表2 不同年齡段患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量對比 (±s )Tab.2 The joint function and quality of life for patients with different age (±s )

注：a與＜70 歲患者相比 P＞0.05；b與傷前相比 P＜0.05Notice:aCompared to patients less than 70 years old P ＞ 0.05;bCompared to preoperative data P ＜ 0.05

年齡段 FRS 評分 ( 分 ) EQ-5D 指數(shù) 優(yōu)良率 ( % )傷前 傷后 傷前 傷后60～70 歲 ( n＝16 ) 93.6±6.4 74.3±12.4b 0.92±0.06 0.74±0.10b 81.3 ( 13 / 16 ) 70～78 歲 ( n＝10 ) 90.4±9.1a 71.4±13.1ab 0.89±0.11a 0.71±0.10ab 70.0 ( 7 / 10 )a

表3 手術(shù)時機對患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響 (±s )Tab.3 The effect of operation time for joint function and quality of life (±s )

表3 手術(shù)時機對患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響 (±s )Tab.3 The effect of operation time for joint function and quality of life (±s )

注：a與＜1 周手術(shù)的患者相比 P＞0.05；b與＜1 周手術(shù)的患者相比 P＜0.05；c與傷前相比 P＜0.05Notice:aCompared to patients received operation in 1 week P ＞ 0.05;bCompared to patients received operation in 1 week P ＜ 0.05;cCompared to preoperative data P ＜ 0.05

手術(shù)時間 FRS 評分 ( 分 ) EQ-5D 指數(shù) 優(yōu)良率 ( % )傷前 傷后 傷前 傷后＜1 周 ( n＝11 ) 93.5±6.4 77.9±12.4c 0.91±0.09 0.78±0.16c 90.1 ( 10 / 11 )＞1 周 ( n＝15 ) 92.0±8.0a 70.1±10.6bc 0.90±0.10a 0.69±0.21bc 66.7 ( 10 / 15 )a

不同年齡段患者關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量及手術(shù)優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )，即手術(shù)療效不受患者年齡的影響 ( 表2 )。早期手術(shù)、單一骨折患者的手術(shù)療效優(yōu)于延遲手術(shù)、復(fù)合骨折患者( 表3、4 )。合并多處損傷的患者關(guān)節(jié)功能與無合并傷的患者相比恢復(fù)差 ( F＝9.12，P＜0.05 )，但兩組患者生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( F＝0.872，P＞0.05 ) ( 表5 )。說明合并傷對患者的關(guān)節(jié)功能影響更大，其中合并下肢骨折的患者手術(shù)優(yōu)良率最低。此外，骨折復(fù)位程度與療效成正相關(guān)，復(fù)位滿意 ( 優(yōu)和良 ) 的患者關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量及手術(shù)優(yōu)良率均優(yōu)于復(fù)位較差的患者。雖然復(fù)位優(yōu) ( 移位 0～2 mm )的患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)于復(fù)位良 ( 2～3 mm ) 的患者，但兩組患者生活質(zhì)量及手術(shù)優(yōu)良率相似。

表4 骨折類型對患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響 (±s )Tab.4 The effect of fracture type for joint function and quality of life (±s )

表4 骨折類型對患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響 (±s )Tab.4 The effect of fracture type for joint function and quality of life (±s )

注：a與單一骨折患者相比 P＞0.05；b與單一骨折患者相比 P＜0.05；c與傷前相比 P＜0.05Notice:aCompared to patients with single fracture P ＞ 0.05;bCompared to patients with single fracture P ＜ 0.05;cCompared to preoperative data P ＜ 0.05

骨折類型 FRS 評分 ( 分 ) EQ-5D 指數(shù) 優(yōu)良率 ( % )傷前 傷后 傷前 傷后單一骨折 ( n＝10 ) 92.9±7.1 78.4±12.4c 0.91±0.06 0.77±0.12c 80.0 ( 8 / 10 )復(fù)合骨折 ( n＝16 ) 92.4±7.6a 70.1±14.2bc 0.91±0.09a 0.71±0.18bc 75.0 ( 12 / 16 )a

表5 合并傷和骨折復(fù)位對手術(shù)療效的影響 (±s )Tab.5 The effect of complicated injury and reduction for clinical outcome (±s )

表5 合并傷和骨折復(fù)位對手術(shù)療效的影響 (±s )Tab.5 The effect of complicated injury and reduction for clinical outcome (±s )

項目 FRS 評分 ( 分 ) EQ-5D 指數(shù) 優(yōu)良率 ( % )合并傷下肢骨折 ( n＝10 ) 68.0±19.9 0.67±0.14 70.0 ( 7 / 10 )其它損傷 ( n＝5 ) 74.1±13.4 0.73±0.09 80.0 ( 4 / 5 )無合并傷 ( n＝11 ) 78.4±12.5 0.79±0.12 81.9 ( 9 / 11 )復(fù)位質(zhì)量復(fù)位優(yōu) ( n＝9 ) 77.3±16.1 0.75±0.19 88.9 ( 8 / 9 )復(fù)位良 ( n＝12 ) 71.3±14.9 0.72±0.21 84.6 ( 11 / 13 )復(fù)位差 ( n＝5 ) 64.1±11.2 0.66±0.16 25.0 ( 1 / 4 )

討 論

近年來隨著社會老齡化，老年髖臼骨折越來越多見，文獻(xiàn)報道近 20 年髖臼骨折發(fā)病率增加約 2 倍，是老年患者數(shù)量增長最為迅速的骨折之一[7-8]。與青壯年不同，老年髖臼骨折有以下特點：( 1 ) 身體虛弱多伴有內(nèi)科疾病；( 2 ) 低能量損傷即可造成骨折；( 3 ) 容易造成關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷；( 4 ) 骨骼質(zhì)量差，內(nèi)固定把持力低，術(shù)中操作可能導(dǎo)致醫(yī)源性骨折[2,7,9]。由于老年患者身體虛弱、骨折類型復(fù)雜，因此，醫(yī)生需根據(jù)患者具體狀況制訂個體化的治療方案。

手術(shù)時機的選擇對髖臼骨折的治療十分重要。由于髖臼周圍組織豐富，傷后早期即可形成骨痂和肉芽組織，術(shù)前等待時間越長，則手術(shù)難度越大[1]。目前多數(shù)研究認(rèn)為手術(shù)時機是影響療效的獨立因素，術(shù)前等待時間超過 11 天，骨折復(fù)位率會明顯下降，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者應(yīng)在傷后 2 周內(nèi)接受手術(shù)，最佳時間為 1 周左右[1,7,10-11]。但老年患者常合并多發(fā)傷，早期手術(shù)存在困難，因此患者入院后應(yīng)積極進(jìn)行綜合治療，爭取早日完成手術(shù)。

近年來，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療老年髖臼骨折的療效得到了大多數(shù)醫(yī)生的認(rèn)可，其臨床應(yīng)用也越來越廣泛。Haidukewych 等[12]采用 ORIF 治療18 例老年髖臼骨折，隨訪 2 年發(fā)現(xiàn)患者髖關(guān)節(jié)Harris 評分為 90 分，手術(shù)優(yōu)良率為 88%。Briffa等[13]對 116 例進(jìn)行了為期 10 年的隨訪，結(jié)果顯示ORIF 能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量，手術(shù)總體優(yōu)良率約為 81%。雖然本研究表明 ORIF 的臨床療效滿意，與以往文獻(xiàn)報道一致，但患者的手術(shù)優(yōu)良率較以往研究略低，主要與本組患者年齡偏大、骨折類型復(fù)雜、合并傷較多有關(guān)。手術(shù)入路的選擇對手術(shù)實施至關(guān)重要。目前常用的入路包括 K-L 入路、髂腹股溝入路和改良 Stoppa 入路。由于髖臼骨折類型復(fù)雜，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型、身體狀況、復(fù)位固定的需要以及個人手術(shù)經(jīng)驗選擇適宜的手術(shù)入路。復(fù)位技術(shù)對手術(shù)的順利完成也十分重要，髖臼骨折沒有固定的復(fù)位方法，但本研究認(rèn)為復(fù)位過程中應(yīng)注意以下幾點：仔細(xì)清理肉芽組織，明確各骨折塊的關(guān)系后再進(jìn)行復(fù)位；盡量簡化復(fù)位過程，優(yōu)先對容易復(fù)位且不會干擾其它骨塊復(fù)位的骨折進(jìn)行固定；復(fù)雜骨折的復(fù)位應(yīng)依次進(jìn)行，每塊骨折都應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，否則會影響下一骨折的復(fù)位；部分骨折的復(fù)位可按一定順序進(jìn)行，如雙柱骨折先復(fù)位前柱再復(fù)位后柱，同時涉及“柱”和“壁”的骨折時，一般先復(fù)位柱后復(fù)位壁；重視重建鋼板的塑形，預(yù)彎良好的鋼板有助于骨折復(fù)位，反之，可能使已復(fù)位的骨折再次移位[2,14-15]。

老年髖臼骨折的治療目標(biāo)是修復(fù)臼頂，恢復(fù)頭臼匹配關(guān)系，牢固固定，重建穩(wěn)定、無痛的髖關(guān)節(jié)[7,14]。許多學(xué)者認(rèn)為復(fù)位質(zhì)量與手術(shù)療效密切相關(guān)，解剖復(fù)位患者的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于非解剖復(fù)位患者[1,7,9,11]。Matta[16]對 63 例髖臼骨折患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，復(fù)位后移位＜3 mm 的患者手術(shù)優(yōu)良率約為91%，明顯高于移位＞3 mm 的患者。吳新寶等[1]對112 例的隨訪結(jié)果顯示，復(fù)位優(yōu)和良的患者手術(shù)優(yōu)良率分別為 93% 和 63%，復(fù)位不佳的患者優(yōu)良率僅為 11%。這與本研究結(jié)果類似，本研究表明復(fù)位滿意 ( 優(yōu)和良 ) 的患者手術(shù)優(yōu)良率明顯高于復(fù)位較差的患者 ( 88.9% vs. 25% )。雖然近年來老年髖臼骨折的復(fù)位水平有了很大提高，但多數(shù)文獻(xiàn)報道骨折復(fù)位率仍然維持在 35.6%～58.0%，明顯低于其它關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2,9,11,17-18]。部分學(xué)者認(rèn)為老年患者術(shù)中盲目追求解剖復(fù)位，可能會造成不必要的創(chuàng)傷，醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先考慮減少手術(shù)損傷，保證患者生命安全；即便手術(shù)無法使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，患者的關(guān)節(jié)功能仍然可以滿足日常生活的需要[19]。研究認(rèn)為相比于年輕患者，老年患者適當(dāng)放寬復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)并不一定明顯降低手術(shù)療效。本研究結(jié)果顯示雖然復(fù)位滿意 ( ＜1 mm )的患者術(shù)后 FRS 評分明顯高于復(fù)位良好 ( 1～3 mm )的患者，但兩組患者的生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能與老年人活動少，關(guān)節(jié)功能要求低有關(guān)，即患者日常生活并不需要長期使用髖關(guān)節(jié)的最大活動范圍，即使關(guān)節(jié)活動輕度受限，患者的生活質(zhì)量也不會明顯降低。

與以往研究類似，本研究發(fā)現(xiàn)老年髖臼骨折的手術(shù)療效與手術(shù)時機、骨折類型、合并傷等因素密切相關(guān)，手術(shù)時間早、單一骨折、無合并傷的患者臨床療效明顯優(yōu)于其他患者[1,5,9,15]。雖然多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 ORIF 治療老年髖臼骨折的療效較年輕患者差，但老年患者的手術(shù)療效似乎并不受到年齡的影響。Letournel 等[20]報道 ORIF 術(shù)后 60～69 歲患者的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為 58%，70～79 歲患者優(yōu)良率為 78%，年齡與預(yù)后并沒有明顯關(guān)系。本研究同樣發(fā)現(xiàn)高齡并不是影響療效的主要因素，不同年齡段的患者手術(shù)療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此身體狀況好、活動量大的老年患者仍應(yīng)首選手術(shù)治療。

影響手術(shù)療效的另一重要因素是康復(fù)訓(xùn)練。一般認(rèn)為手術(shù)患者術(shù)后次日即可開始功能鍛煉，但即便如此部分患者的功能恢復(fù)仍不滿意，這主要與患者康復(fù)鍛煉的依從性較差有關(guān)。許多患者甚至術(shù)后2 個月才開始適應(yīng)性鍛煉，這在多發(fā)創(chuàng)傷患者尤為突出。因此，近年來有學(xué)者認(rèn)為為方便患者術(shù)后早期鍛煉，合并同側(cè)下肢骨折 ( 如股骨干、脛腓骨、踝關(guān)節(jié)骨折 ) 的患者可先于急診行下肢骨折固定術(shù)，術(shù)后 4～7 天再行髖臼手術(shù)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 年內(nèi)患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量均可逐漸提高，尤以術(shù)后 6 個月內(nèi)恢復(fù)最為明顯，術(shù)后 1 年則無明顯變化。這說明早期康復(fù)鍛煉對患者的功能恢復(fù)具有十分重要的意義，醫(yī)生應(yīng)督促患者術(shù)后盡早開始恢復(fù)訓(xùn)練，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。此外，術(shù)后 2 年患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量有所降低，可能與患者自身衰老，身體機能下降有關(guān)。

本研究也存在一定的局限性：( 1 ) 納入研究的患者較少，大樣本研究結(jié)果可能更為準(zhǔn)確；( 2 ) 手術(shù)并非由同一術(shù)者完成，個人技術(shù)和操作經(jīng)驗可能存在差異；( 3 ) 非多中心研究，數(shù)據(jù)來源較為單一。這些問題還有待于日后進(jìn)一步完善解決。

切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年髖臼骨折能夠取得良好的治療效果，手術(shù)有助于患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的早期恢復(fù)。老年髖臼骨折患者病情復(fù)雜，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制訂個體化治療方案，在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時，盡可能恢復(fù)髖臼的解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)療效。

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( 本文編輯：李慧文 )

Clinical outcome of open reduction and internal fixation for acetabular fracture in the elderly

LI Yu-neng, SUN Xu, ZHU Shi-wen, WU Xin-bao, WANG Man-yi. Department of Orthopedics & Traumatology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

WU Xin-bao, Email: wuxinbao_jst@126.com

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of open reduction and internal fi xation for acetabular fracture in the elderly. Methods From January 2011 to December 2012 a total of 26 elderly patients with mean age of 70.5 years ( range: 60 - 78 years ) who suffered acetabular fracture were included in this study. There were 15 male cases and 11 female cases. The fracture types were grouped according to Letournel-Judet classif i cation, and all the patients were treated with open reduction and internal fi xation in our hospital. Kocher-Langenbeck approach was employed for 16 cases, iliac inguinal approach for 8 cases and anterior- posterior approach for 2 cases respectively. The Merled’Aubigne & Postel scores, functional recovery scale ( FRS ) and Euro-Quality of 5 Dimension ( EQ-5D ) were applied to measure the clinical effect. Results All the surgeries were completed successfully and no patients died during hospitalization. The mean operation time was 165.5 min ( range: 90 - 330 min ), the mean intraoperative blood loss was 859 ml ( range: 550 - 2600 ml ) and the average hospital stay was 13.2 days ( range: 7 - 26 days ). All the patients were followed up for at least 2 years and the mean follow-up period was 27.2 months ( range: 24 - 37 months ). According to Merled’Aubigne & Postel scores the excellent and good rate was 76.2%. The FRS score was decreased from preoperative ( 92.6 ± 6.1 ) to postoperative ( 73.4 ± 12.7 ) ( P ＜ 0. 05 ), and the EQ-5D index was decreased from ( 0.91 ± 0.06 ) to ( 0.73 ± 0.12 ) ( P ＜ 0.05 ). At the last follow-up 61.5% of patients ( 16 / 26 ) could walk independently. Conclusions Open reduction and internal fi xation can provide reliable clinical outcome for the elderly patient with acetabular fracture which contributes to early recovery of mobilization and life quality.

Acetabulum; Bone fractures; Fracture fi xation, internal; Aged; Treatment outcome

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.004

R683.3, R687.3

北京市醫(yī)院管理局重點醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展計劃 ( ZYLX201506 )

100035 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

吳新寶，Email: wuxinbao_jst@126.com

2016-11-11 )